井曉蓮 楊彩鳳 黃 博 楊慧

（寧夏醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,寧夏 銀川 750000）

1 女性盆底功能障礙性疾病的概論及常用診斷方法

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是婦產(chǎn)科較為常見(jiàn)的盆地?fù)p傷和缺陷性綜合征，主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及產(chǎn)后性功能障礙等[1]。有關(guān)報(bào)告顯示，F(xiàn)PFD成為嚴(yán)重影響婦女健康和生活質(zhì)量的突出問(wèn)題[2]。盆底超聲檢查技術(shù)是輔助臨床診療FPFD的常規(guī)檢查方法之一，包括經(jīng)會(huì)陰、陰道及直腸二維超聲和三維、四維超聲斷層成像技術(shù)等。盆底超聲檢查具有價(jià)格低廉、可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)ε璧着K器結(jié)構(gòu)進(jìn)行完整系統(tǒng)的觀察，逐漸成為FPFD的重要臨床診斷方法。盆底超聲檢查可以為FPFD病人進(jìn)行早期檢查、早期診斷和早期康復(fù)[3]，可以輔助沒(méi)有癥狀而盆底超聲聲像圖有異常表現(xiàn)者及時(shí)得到治療，對(duì)早期有臨床癥狀者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)康復(fù)，對(duì)有嚴(yán)重臨床癥狀者進(jìn)行手術(shù)治療。目前，F(xiàn)PFD研究在我國(guó)是熱門(mén)研究領(lǐng)域。

1.1 女性盆底及盆底功能障礙性疾病的概論

女性盆底結(jié)構(gòu)主要由淺層、中層及深層三層肌肉和結(jié)締組織組成，封閉著骨盆，支撐和保護(hù)盆腔內(nèi)臟器膀胱、子宮及直腸等。盆腔內(nèi)肌肉和結(jié)締組織功能良好，各器官均保持在肛提肌板肌之上，則各器官的功能均正常。若肌肉弛豫或損傷撕裂等均會(huì)導(dǎo)致女性盆底功能障礙性病癥，如盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、產(chǎn)后性功能障礙等。

FPFD 是由于女性妊娠、分娩和婦女老齡化等導(dǎo)致盆底肌肉及結(jié)締組織異常而引起的一系列癥狀的疾病，多發(fā)于產(chǎn)后女性和中老年女性。近年來(lái)大量研究表明受孕和生育與婦女產(chǎn)后盆底功能有密切關(guān)系。有文獻(xiàn)調(diào)查，在孕期中大約有23%～67%的女性出現(xiàn)漏尿癥狀，生育后則會(huì)下降至6%～29%，而Rortveit等人進(jìn)行尿失禁的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，未生育組的漏尿癥狀明顯少于已生育組的，而妊娠和分娩是目前研究中認(rèn)為造成盆底損害的最主要原因。Mant 等科學(xué)研究表明，在受孕和分娩后發(fā)生產(chǎn)后盆底功能障礙性病變的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)約為10.8。過(guò)去，人們對(duì)女性盆底疾病的理解和認(rèn)知不完善，醫(yī)務(wù)體系沒(méi)有系統(tǒng)診療的意識(shí)，許多女性曾經(jīng)飽嘗盆底疾病帶來(lái)的痛苦。近年來(lái)，隨著盆底超聲檢查技術(shù)的快速發(fā)展，不僅許多三甲醫(yī)院開(kāi)展盆底超聲檢查，許多基層醫(yī)院也逐漸引入該技術(shù)。

1.2 診斷方法分類

FPFD多學(xué)科、多方式的檢查可準(zhǔn)確有效地診斷疾病以及制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，也可判斷FPFD診療后的預(yù)后效果。臨床上常用的檢查方法有：尿流動(dòng)力學(xué)檢查(urodynamics study，UDS)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、排糞造影檢查以及盆底超聲檢查。

1.2.1 尿流動(dòng)力學(xué)檢查

通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)[4]檢測(cè)病人的盆底肌肉功能障礙情況，檢查時(shí)使用尿流動(dòng)力學(xué)儀，在檢測(cè)前將病人的子宮脫垂組織進(jìn)行手法復(fù)位，過(guò)程中應(yīng)注意壓力流率圖進(jìn)行同步檢查。尿流動(dòng)力學(xué)主要從患者最大尿道壓力、最大尿道關(guān)閉壓力和功能性尿道短縮三方面來(lái)診療壓力性尿失禁。病人在大笑、咳嗽時(shí)會(huì)引起腹內(nèi)壓力的驟然增高，產(chǎn)生漏尿癥狀，若每周該癥狀有兩次及以上，則壓力測(cè)試試驗(yàn)呈陽(yáng)性；1小時(shí)尿墊試檢查患者漏尿量在0 mL 以上，并且該過(guò)程中病人無(wú)尿道梗阻和逼尿肌不穩(wěn)定的狀況，就可以診斷該病人盆底結(jié)構(gòu)功能障礙。在臨床試驗(yàn)中部分患者的排尿情況不顯示有尿失禁，但是經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查后患者存在尿失禁癥狀。尿流動(dòng)力學(xué)檢查方式受到多種原因的影響，如病人自身因素、環(huán)境因素以及儀器準(zhǔn)確度等客觀因素等，過(guò)程復(fù)雜、操作精細(xì)、耗時(shí)耗材，故尿流動(dòng)力學(xué)檢查方法其特異度和敏感度均較低。臨床上隨著患者盆底結(jié)構(gòu)功能障礙程度增加，尿失禁癥狀極易被其他癥狀覆蓋而不被發(fā)現(xiàn)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查方法可幫助臨床優(yōu)化治療方案，但過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，所以臨床上廣泛使用率欠佳。

1.2.2 磁共振成像

磁共振成像[5]檢查女性的盆底功能障礙性疾病時(shí)，分別采集盆底矢狀面、冠狀面及軸平面三個(gè)斷面在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的影像。在不同狀態(tài)及不同斷面檢測(cè)相應(yīng)的主要參數(shù)值：肛提肌角應(yīng)在冠狀面檢測(cè)；肛提肌裂孔的徑線以及髂尾肌、恥尾肌、恥直肌的面積均應(yīng)在橫斷面測(cè)量；而在矢狀面上，則應(yīng)該先做恥骨聯(lián)合后下緣到尾骨的水平連線即PCL線，再測(cè)量恥骨聯(lián)合下緣到與直腸肛管連接的直腸后壁的垂直距離即H線，正常值應(yīng)小于5 cm，再測(cè)量PCL線到H線的垂直距離即M線，正常值應(yīng)小于2 cm，還需測(cè)量膀胱后角。盆底功能障礙時(shí)MRI矢狀位圖像上顯示肛提肌弧度減輕或消失；恥骨直腸肌呈現(xiàn)不均勻信號(hào)，部分呈異常高信號(hào)，也可表現(xiàn)為雙側(cè)不對(duì)稱性，附著部位出現(xiàn)分離、變細(xì)或中斷；恥骨尾骨肌也可表現(xiàn)為雙側(cè)不對(duì)稱現(xiàn)象，陰道向著健側(cè)傾斜。雖然MRI對(duì)肌腱及結(jié)締組織有清晰的識(shí)別能力，還可以多層面成像，可以幫助臨床給盆底功能障礙性疾病的病人提出正確合理的治療依據(jù)、制定合理有效的治療方法，但是其檢查費(fèi)用高昂，檢查時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)在檢查過(guò)程中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，并且禁用于幽閉癥患者及身體里埋有金屬異物的患者，在一定程度上限制了MRI檢查盆底功能在臨床上的應(yīng)用。

1.2.3 排糞造影檢查

排糞造影[6]檢查后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病，是指在患者模擬“排糞”動(dòng)作時(shí)觀察肛管直腸部動(dòng)態(tài)及靜態(tài)的變化，以此評(píng)估病情。檢查前患者無(wú)須準(zhǔn)備，檢查時(shí)用注射器向患者直腸推入造影劑——仿制“糞便”(量約300 mL)，直至有明顯排便感，然后患者取側(cè)座位，蹲坐在可透X線便桶?；颊叻謩e行靜坐、提肛、強(qiáng)忍和力排四個(gè)動(dòng)作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肛管直腸肛管部的造影表現(xiàn)，并點(diǎn)片記錄，分別測(cè)量恥骨直腸肌壓跡長(zhǎng)度、深度以及肛直角并記錄。臨床中單純直腸前突者，肛直角經(jīng)常變小，若患者合并直腸內(nèi)套疊或者直腸前壁黏膜脫垂時(shí)，肛直角則會(huì)增大，故肛直角增大或者變小均能阻礙排便。因此，排糞造影檢查能夠清晰顯示肛管直腸部的功能性異常。該檢查方法的可靠性及敏感性，優(yōu)于傳統(tǒng)的鋇劑灌腸、臨床指檢及內(nèi)窺鏡檢查。然而，其對(duì)患者有限制性，患者不能在造影前1周內(nèi)服用含鐵、碘、鈉等藥物，檢查過(guò)程中仿制“糞便”的選擇對(duì)結(jié)果影響甚大，X線攝取過(guò)程中X線的曝光程度對(duì)顯像結(jié)果有極大影響，故其臨床使用率逐漸降低。

1.2.4 盆底超聲檢查技術(shù)

盆底超聲檢查技術(shù)已經(jīng)被多個(gè)國(guó)家著名學(xué)會(huì)推崇為FPFD檢查的優(yōu)選技術(shù)之一，可以進(jìn)行對(duì)FPFD的診斷與治療后的評(píng)價(jià)。盆底超聲檢查包括盆底二維超聲檢查(two-dimensional ultrasonography，2DUS)，盆底三維超聲檢查(three-dimension ultrasonography，3DUS)，盆底四維超聲檢查(four-dimensional ultrasound，4DUS)。經(jīng)會(huì)陰超聲(transperineal ultrasound，TPUS)是盆底2DUS中最常規(guī)的檢查方式，它能夠清晰表現(xiàn)盆底解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、無(wú)創(chuàng)性實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，還可以很好地評(píng)估骨盆底軸中線的結(jié)構(gòu)。四維超聲檢查技術(shù)是目前盆底超聲斷層成像最常用檢查方法之一，可在斷層上動(dòng)態(tài)觀察及評(píng)估盆底肛提肌、肛門(mén)內(nèi)外括約肌形態(tài)和肛提肌裂孔等在靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的變化并記錄各項(xiàng)參數(shù)變化，離線分析軟件通過(guò)容積再現(xiàn)和三維重建可獲得矢狀面、冠狀面以及軸平面所需的各項(xiàng)數(shù)值，包括但不局限于長(zhǎng)度、面積、體積、角度等，讓盆底解剖結(jié)構(gòu)得以清晰顯示。4DUS可在預(yù)選定區(qū)域形成局部三維成像，相當(dāng)于計(jì)算機(jī)體層成像技術(shù)，也被稱為斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)。盆底超聲檢查相比于其他輔助檢查，以其價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)電離輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)及檢查方便等諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床診療及評(píng)估FPFD疾病的常規(guī)檢查方法。

2 盆底超聲檢查技術(shù)在PFPD中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外盆底超聲檢查技術(shù)研究先驅(qū)者 Hans Peter Dietz博士（澳大利亞悉尼大學(xué)）于20世紀(jì)80年代應(yīng)用了經(jīng)會(huì)陰超聲技術(shù)檢測(cè)產(chǎn)后婦女及中老年婦女的盆腔臟器和壓力性尿失禁的情況，在臨床上獲得了優(yōu)異的成績(jī)。由于盆底超聲檢查技術(shù)的不斷研發(fā)和運(yùn)用。目前，盆底超聲檢查技術(shù)已越來(lái)越完善，在治療反復(fù)尿路感染、壓迫性尿失禁、排尿排便障礙、盆腔器官脫垂、盆底術(shù)后并發(fā)癥等女性盆底功能障礙性疾病方面，它發(fā)揮著重要作用。隨著盆底3DUS、4DUS技術(shù)的推出及不斷迭代，使得盆底超聲檢查技術(shù)錦上添花。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

2010年前后，北京、上海、廣東等地的幾家醫(yī)院先后派醫(yī)務(wù)工作者出國(guó)進(jìn)修，師從悉尼大學(xué)世界著名婦科泌尿科專家盆底超聲創(chuàng)始人 Hans Peter Dietz 教授，學(xué)習(xí)盆底超聲檢查技術(shù)，回國(guó)積極開(kāi)展盆底超聲研究。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院張新玲主任醫(yī)師，長(zhǎng)期潛心學(xué)習(xí)，學(xué)成后歸國(guó)積極開(kāi)展研究與引進(jìn)盆底超聲最新技術(shù)，在總結(jié)國(guó)外成果的同時(shí)，搭建國(guó)內(nèi)盆底多中心科研平臺(tái)，積極推動(dòng)國(guó)內(nèi)外超人學(xué)術(shù)交流、促進(jìn)盆底超聲檢查技術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展，使得盆底超聲檢查技術(shù)起點(diǎn)高、發(fā)展迅速，提高了社會(huì)對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的認(rèn)識(shí)水平。國(guó)內(nèi)多家綜合醫(yī)院分別對(duì)盆底不同結(jié)構(gòu)展開(kāi)研究：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院把盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)觀察作為研究焦點(diǎn)；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院則將孕婦分娩對(duì)盆膈裂孔的影響作為研究對(duì)象；深圳市第二人民醫(yī)院把壓力性尿失禁的診斷作為研究目標(biāo)；北京大學(xué)人民醫(yī)院把盆腔臟器脫垂與超聲的相關(guān)性作為研究主體；同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院把盆底治療的療效評(píng)估作為研究焦點(diǎn)。

2.3 寧夏回族自治區(qū)研究現(xiàn)狀

寧夏回族自治區(qū)在開(kāi)展盆底超聲技術(shù)研究方面起步較晚，在盆底超聲先驅(qū)及國(guó)內(nèi)盆底超聲大咖的引領(lǐng)下，寧夏回族自治區(qū)盆底超聲檢查逐漸步入正軌，從剛開(kāi)始的盆底二維超聲技術(shù)到現(xiàn)在盆底三維、四維超聲空間立體成像技術(shù)，從剛開(kāi)始自治區(qū)及銀川市幾家領(lǐng)頭三甲醫(yī)院開(kāi)展至整個(gè)自治區(qū)所有三甲醫(yī)院及大多數(shù)縣級(jí)二甲醫(yī)院開(kāi)展盆底超聲檢查技術(shù)。由于盆底超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，給自治區(qū)盆底功能障礙性疾病的女性患者提供了可靠的診斷依據(jù)及良好的療效評(píng)估，使得區(qū)內(nèi)廣大婦女同胞及臨床醫(yī)師對(duì)盆底超聲檢查技術(shù)更加信賴。盆底超聲檢查技術(shù)在自治區(qū)全面推廣，規(guī)范化培訓(xùn)并大規(guī)模應(yīng)用，促進(jìn)了寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

3 盆底超聲檢查技術(shù)在FPFD中的應(yīng)用

應(yīng)用盆底超聲檢查技術(shù)檢查盆底功能障礙性疾病患者時(shí)，患者檢查前必須排空大、小便（小便排空后10～15 min最佳），以減少檢查影響因素，體位為膀胱截石位，仰臥于檢查床上。探頭外涂無(wú)污染耦合劑并套一次性安全隔離套，套外面再涂上適量耦合劑。將探頭放在會(huì)陰正中處，使探頭四周與大陰唇和小陰唇緊緊貼合，探頭指示點(diǎn)朝向患者腹側(cè)，同時(shí)給予探頭適宜壓強(qiáng)至盆底解剖結(jié)構(gòu)圖像清晰顯示為宜。盆底超聲參考平面：一般選取恥骨聯(lián)合后下緣為標(biāo)準(zhǔn)參考平面，確保恥骨聯(lián)合中軸線與水平面所形成的夾角約45°。盆底超聲檢查三種情況：靜息狀態(tài)、收縮狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)。盆底超聲的主要測(cè)定各項(xiàng)參數(shù)：（1）膀胱殘余尿量：測(cè)量膀胱的最大徑線(a)和與其垂直的徑線(b)，單位為cm，兩徑線值相乘，再乘以系數(shù)5.6，所得出數(shù)值即為膀胱殘余尿量，即膀胱殘余尿量=a×b×5.6，單位為mL，正常情況下應(yīng)小于或等于50 mL。（2）膀胱逼尿肌厚度：當(dāng)膀胱排空后，將超聲波聲束垂直于膀胱黏膜，在膀胱頂中間部位，然后再?gòu)陌螂妆诘酿つっ嬷翝{膜面間的低回聲進(jìn)行測(cè)定，測(cè)量三次取其平均值，正常值小于5 mm。（3）尿道傾斜角：指尿道近端中心軸線與身體縱軸間的夾角，正常值小于45°。（4）膀胱后角：指尿道近端中心軸線和膀胱后壁間的夾角，靜息狀態(tài)下正常值小于110°，Valsalva狀態(tài)下正常值小于140°。（5）膀胱、子宮及直腸位置：在靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下三者正常位置均應(yīng)位于標(biāo)準(zhǔn)參考線之上。但子宮頸高度正常位置在正常參考線之上的15 mm以上，如果子宮頸到參考線的高度小于15 mm時(shí)，可診斷為子宮輕度脫垂；一旦子宮頸達(dá)到參考線或低于參考線以下，就應(yīng)診斷為子宮明顯脫垂。（6）膀胱頸移動(dòng)度：靜息狀態(tài)下和最大 Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)距標(biāo)準(zhǔn)參考線的距離測(cè)值的差值，正常情況下移動(dòng)度應(yīng)小于25 mm，若大于或等于25 mm時(shí)則可診斷為膀胱頸移動(dòng)度增大。（7）尿道旋轉(zhuǎn)角：指靜息狀態(tài)下和最大 Valsalva動(dòng)作后患者尿道傾斜角的差值，正常值應(yīng)小于45°，尿道傾斜角在人體縱軸的同側(cè)時(shí)兩參數(shù)相減，反之則相加。（8）肛提肌裂孔面積：?jiǎn)⒂萌S/四維斷層成像TUI模式，一般測(cè)最大Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的裂孔面積大小參考值小于25 cm2為正常，因種族差異，目前國(guó)內(nèi)研究中心結(jié)果顯示，肛提肌裂孔面積一般小于20 cm2。

3.1 盆底超聲在壓力性尿失禁(SUI)診斷中的應(yīng)用

SUI是指病人在大笑、咳嗽或跳繩等身體動(dòng)作時(shí)腹內(nèi)壓突然增加，出現(xiàn)不自覺(jué)漏尿的表現(xiàn)。SUI是FPFD最常見(jiàn)的疾病，全世界大約有23%～45%的女性存在程度不一的SUI，其中約7%的女性有明顯的臨床癥狀[7]。目前，SUI發(fā)病原因尚不明確，可能與尿道內(nèi)括約肌、盆底肌及結(jié)締組織等功能減退等原因有關(guān)。也有研究者指出在妊娠過(guò)程中，子宮體積不斷增大及胎兒體重不斷增加導(dǎo)致盆底肌肉及筋膜組織逐漸牽拉損傷，孕婦重心前移，承托支持盆底臟器力量削減，繼而發(fā)生尿失禁。依據(jù)SUI發(fā)生的病理生理特征可分為解剖類型SUI與功能類型SUI，前者在臨床上較為普遍，大約占?jí)毫π阅蚴Ы倲?shù)的90%，由于此類病人恥骨尿道韌帶松弛，造成腹壓傳導(dǎo)率不恒定，進(jìn)而引起尿道下移、中段尿道自動(dòng)開(kāi)口；后者在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，尿道括約肌功能減退是其主要發(fā)病機(jī)理。

盆底超聲檢查技術(shù)檢查可有助于評(píng)估病人SUI的疾病程度，檢查病人膀胱中是否有殘余尿量、逼尿肌厚薄、膀胱后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、尿道內(nèi)口形態(tài)及膀胱頸移動(dòng)度等參數(shù)值變化為診斷SUI提供可靠的臨床依據(jù)。SUI患者盆底超聲表現(xiàn)：Valsalva動(dòng)作后可觀察膀胱頸位于參考線以下，膀胱頸移動(dòng)度增大，膀胱尿道后角增大甚至呈開(kāi)放狀態(tài)，尿道旋轉(zhuǎn)角增大，尿道內(nèi)口開(kāi)放甚至呈漏斗狀，嚴(yán)重者靜息狀態(tài)時(shí)膀胱頸低達(dá)參考線或位于參考線以下，CDFI：尿道內(nèi)口可見(jiàn)彩色血流信號(hào)。肖玲佳等[8]進(jìn)行盆底超聲檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢查研究表明，進(jìn)行盆底超聲檢查不但可以測(cè)量出膀胱頸移動(dòng)度，還可以測(cè)量在靜息狀態(tài)下和Valsalva動(dòng)作后膀胱后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、尿道長(zhǎng)度、評(píng)估漏尿點(diǎn)壓、最大尿道閉合壓的變化值；孫惠等[9]使用盆底超聲研究早期壓力性尿失禁時(shí)，認(rèn)為在生育過(guò)程中造成盆底肌肉及結(jié)締組織的損傷與壓力性尿失禁有很大的關(guān)系。因此，盆底超聲檢查技術(shù)為臨床診斷SUI并評(píng)估SUI的嚴(yán)重程度提供了重要幫助，對(duì)患者臨床診治具有非常重要的意義。

3.2 盆底超聲檢查技術(shù)在盆腔臟器脫垂(POP)中的應(yīng)用

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是指由于妊娠、手術(shù)及衰老等因素導(dǎo)致承托和支持盆底的肌肉及筋膜變薄，造成盆腔的支撐力量減弱，導(dǎo)致盆腔臟器位置下移、功能異常及有不同的臨床癥狀。臨床上常見(jiàn)癥狀有盆腔內(nèi)容物自陰道口不同程度脫出，臨床上一般常并發(fā)排尿排便困難、泌尿道感染及可有性功能障礙。依據(jù)人體解剖學(xué)特征，POP可分為前盆腔臟器脫垂，即膀胱、近端尿道以及陰道前壁不同程度地下移乃至脫出陰道口；中盆腔臟器脫垂則是指子宮以及陰道穹隆不同程度地下移乃至脫出陰道口；后盆腔臟器脫垂常指因直腸膨出、腸疝以及會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)而引起的組織缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致盆腔臟器穿過(guò)直腸陰道隔而脫出陰道口。在我國(guó)，盆腔器官脫垂并有臨床癥狀者約占成年女性的9.6%[10]，其中中老年婦女發(fā)病率高達(dá)50%[11]。目前，POP的發(fā)病原因相當(dāng)復(fù)雜，但有研究指出盆腔器官脫垂的發(fā)生與先天性原因如發(fā)育、遺傳因素等相關(guān)，與圍絕經(jīng)期的激素異常分泌、機(jī)體衰老等后天因素亦呈正相關(guān)[12]。個(gè)別研究表明[13]，適齡期女性在娩出胎兒過(guò)程中，容易造成恥骨直腸肌近附著點(diǎn)部位的肌腱撕脫、斷裂，導(dǎo)致盆底各肌群支撐作用減弱或喪失，從而導(dǎo)致盆腔臟器位置下移至脫垂。盆底二維多普勒超聲檢測(cè)要點(diǎn)是病人在靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)分別觀察膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)、子宮頸及肛管直腸壺腹部相對(duì)于參考線的位置，來(lái)判斷患者是否存在POP疾病，還可以協(xié)助臨床清楚辨識(shí)脫出的臟器。盆底3DUS、4DUS技術(shù)在此基礎(chǔ)上還可以從矢狀面、冠狀面及軸平面圖像觀察盆底組織結(jié)構(gòu)，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察肛提肌裂孔面積的大小變化來(lái)評(píng)估POP的嚴(yán)重程度。

前盆腔臟器脫垂即膀胱膨出，盆底超聲觀察患者Valsalva動(dòng)作后測(cè)量膀胱頸或膀胱后壁最下緣與參考線的位置及距離來(lái)評(píng)估是否有膀胱膨出。Varisara Chantarasorn等[14]指出膀胱膨出可分為三型：膀胱膨出I型是指膀胱后角大于140°，尿道旋轉(zhuǎn)角小于45°；膀胱膨出Ⅱ型即膀胱后角大于140°，尿道旋轉(zhuǎn)角大于45°；而膀胱膨出Ⅲ型則是膀胱后角小于140°，尿道旋轉(zhuǎn)角大于45°。膀胱膨出的分型并不能評(píng)估患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度。臨床上膀胱膨出一般可分為前膀胱膨出和后膀胱膨出，但臨床實(shí)踐中提示前膀胱膨出通常會(huì)產(chǎn)生SUI，后膀胱膨出通常無(wú)壓力性尿失禁癥狀。而重度膀胱膨出時(shí)，則可出現(xiàn)排尿困難。

中盆腔臟器脫垂是指子宮或陰道穹隆沿陰道方向向下移動(dòng)，位于參考線上15 mm以下，嚴(yán)重者脫出陰道口外，二者也可并發(fā)。盆底二維超聲檢查時(shí)，在靜息狀態(tài)或Valsalva動(dòng)作后實(shí)時(shí)測(cè)量宮頸口至參考線恥骨聯(lián)合下緣的距離，距參考線上15 mm及以下即可診斷子宮脫垂。盆底超聲三維、四維斷層成像技術(shù)TUI模式可清晰全面顯示盆割裂孔內(nèi)部組織及評(píng)估其大小。姬紅麗等[15]研究結(jié)果表明：大多數(shù)盆腔臟器脫垂病人在超聲斷層成像技術(shù)檢查中，均有盆膈裂孔顯著增大征象，同時(shí)在恥骨兩側(cè)及內(nèi)側(cè)肌之間的連接被動(dòng)性中斷不連續(xù)；毛永江等[16]研究認(rèn)為，POP疾病的發(fā)生與臨床癥狀明顯程度因年齡差異而有很大不同，年齡大于60歲女性發(fā)病率明顯高于30～40歲的女性；也有學(xué)者認(rèn)為子宮脫垂患者潛在壓力性尿失禁概率有50%，可見(jiàn)中盆腔臟器脫垂伴有一定程度的前盆腔臟器功能障礙。

后盆腔臟器脫垂包括直腸膨出、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)及盆腔術(shù)后引起的腸疝。直腸膨出是指直腸壺腹部穿過(guò)直腸陰道隔，直腸壺腹部位于參考線恥骨聯(lián)合下緣15 mm以下，并向前突出，直腸膨出最高點(diǎn)與肛管長(zhǎng)軸垂直，似“高跟鞋跟”征。會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)是指POP病人最大Valsalva狀態(tài)時(shí)，直腸壺腹部位于參考線下大約15 mm，但此時(shí)RVS完整。直腸膨出常與梗阻性便秘有很大關(guān)系，臨床上以往常用排糞造影檢查方法來(lái)診斷。也有文獻(xiàn)指出盆底四維超聲成像技術(shù)是一種識(shí)別、診斷后盆腔功能障礙性疾病的重要輔助檢查方法之一，可以直觀有效地為臨床提供準(zhǔn)確診斷信息。故盆底超聲能早期有效地為臨床明確診斷POP疾病提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，可以全面清晰地觀察盆底結(jié)構(gòu)及內(nèi)部組織。

3.3 盆底超聲檢查技術(shù)在女性盆底功能障礙疾病(FPFD)治療中的應(yīng)用

當(dāng)前階段，F(xiàn)PFD主要診治方法有康復(fù)鍛煉及手術(shù)治療，對(duì)臨床癥狀輕者如輕型壓力性尿失禁、膀胱膨出I型及子宮輕度脫垂者可采用康復(fù)治療訓(xùn)練；對(duì)中、重度臨床癥狀者如膀胱膨出Ⅱ、Ⅲ型及子宮明顯脫垂者可采用網(wǎng)片修復(fù)及吊帶懸吊術(shù)。盆底超聲檢查可以觀察評(píng)估POP患者康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)治療后盆腔臟器療效及植入的網(wǎng)片和吊帶位置及形態(tài)等。Varisara Chantarasorn等[17]的研究指出，盆底超聲四維成像技術(shù)檢查能夠一目了然地顯示陰道前壁的植入物；王玥等[18]應(yīng)用盆底超聲四維成像技術(shù)對(duì)前盆腔形網(wǎng)片植入術(shù)后患者做定期隨訪，指出四維斷層成像技術(shù)TUI模式與三維重建技術(shù)可在多切面清晰全面觀察植入物與盆底結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置；黃蓉等[19]在盆底四維多普勒超聲測(cè)量老年性POP患者宮腔鏡下附件切除以及相關(guān)韌帶修復(fù)重建術(shù)前術(shù)后的盆腔器官與恥骨聯(lián)合后下緣的距離和肛提肌裂孔面積的研究中，得出盆底超聲四維成像技術(shù)能夠更好地評(píng)估盆底手術(shù)預(yù)后，為手術(shù)提供客觀指導(dǎo)。可見(jiàn)盆底超聲在評(píng)估FPFD患者手術(shù)治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以評(píng)估POP患者盆底植入物網(wǎng)片及吊帶的位置及功能，為臨床醫(yī)師提供有效療效信息并輔助制定后續(xù)治療方案。

4 討論

尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以用來(lái)檢查盆底肌功能障礙情況而診斷尿失禁，但其操作復(fù)雜，制約條件較多，受客觀因素影響大，包括患者自身因素、環(huán)境因素、器材因素等，在實(shí)際檢查過(guò)程中要求操作者手法精細(xì)，結(jié)果容易受到患者呼吸、咳嗽等影響，整體耗時(shí)耗材，其檢查結(jié)果敏感性和特異性不足，具有不可抗力的誤差存在。磁共振成像(MRI)檢查顯示盆底肌肉更加客觀，對(duì)盆腔各個(gè)器官及其韌帶等組織分辨率高，具有多平面顯示、非侵入性以及無(wú)電離輻射等特點(diǎn)。給予臨床診斷FPFD提供較可靠的診斷依據(jù)，但該檢查收費(fèi)昂貴、時(shí)間長(zhǎng)、重復(fù)性較差，不能在檢查過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察，檢查過(guò)程中患者還受到埋在身體里金屬異物的限制，因此，MRI檢查診治FPFD及評(píng)估治療療效在臨床上不能廣泛開(kāi)展。排糞造影檢查是一種比較傳統(tǒng)的經(jīng)過(guò)灌腸對(duì)直腸前突檢查的方法。排糞造影檢查對(duì)患者有限制性，患者不能在造影前1周內(nèi)服用含鐵、碘、鈉等藥物；X線攝取過(guò)程中X線的曝光程度對(duì)顯像結(jié)果有極大影響；檢查過(guò)程中造影劑的選擇性對(duì)排糞造影結(jié)果影響甚大，如選擇鋇劑懸濁液，導(dǎo)致患者便意敏感性降低，進(jìn)而影響檢查結(jié)果[20]。而盆底超聲檢測(cè)操作簡(jiǎn)單安全、重復(fù)性較好、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)電離輻射、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉而且可即時(shí)觀察，并且容易開(kāi)展，普及性較好，因此可應(yīng)用于FPFD的篩查、診治及療效評(píng)估中。盆底超聲檢查還能夠幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練，以監(jiān)測(cè)康復(fù)效果，并及時(shí)地對(duì)產(chǎn)后女性的盆底肌功能康復(fù)狀況進(jìn)行追蹤隨訪。盆底超聲三維/四維成像技術(shù)具有立體、同步、完整展現(xiàn)盆底臟器空間結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，其斷層成像功能與磁共振成像不相上下，故可用于盆底功能障礙性疾病術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)和術(shù)后檢查所植入材料的類型、形態(tài)及部位以及對(duì)遠(yuǎn)期治療效果評(píng)測(cè)。盆底超聲檢查技術(shù)能夠?yàn)榛颊咛峁┰缭\斷、早治療、早康復(fù)的服務(wù)，在篩查時(shí)，可以讓有聲像圖表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀患者進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)臨床輕癥狀者盡早進(jìn)行干預(yù)治療，有嚴(yán)重臨床癥狀者盡早進(jìn)行手術(shù)治療。盆底超聲檢查技術(shù)一定程度上能幫助廣大婦女提高生活質(zhì)量。相信在不久的將來(lái)，盆底超聲檢查技術(shù)會(huì)日趨成熟，以其精細(xì)的解剖學(xué)分析和聲像圖表現(xiàn)，在臨床醫(yī)師診療過(guò)程中，提供客觀有效的輔助指導(dǎo)，為廣大婦女的盆底健康保駕護(hù)航。