慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)功能評(píng)估的研究進(jìn)展

舒婷 周琴 趙凱麗 付莎 黃汝維 宋其榮 湯穎

全球慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患病率約為14.3%［1］，中國(guó)CKD 患病率約為10.8%［2］，成為危害全球人類(lèi)健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著腎功能的下降，CKD 患者會(huì)逐漸進(jìn)展至終末期腎?。╡ndstage kidney disease，ESKD），最終需要透析治療或腎臟移植，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以延緩CKD 進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量。但是對(duì)于CKD 患者來(lái)說(shuō)，尤其是重度腎功能受損患者并發(fā)癥多，如冠心病、心力衰竭、腎性骨病、貧血、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥等，在缺乏正確評(píng)估的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)會(huì)存在潛在安全問(wèn)題，這也是阻礙運(yùn)動(dòng)康復(fù)廣泛推行的重要原因。因此，在CKD 患者開(kāi)展安全有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)前，需對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)性、規(guī)范化康復(fù)評(píng)估，本文針對(duì)CKD 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，分別從心肺功能、肌肉功能、骨骼功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)四個(gè)方面進(jìn)行研究探討，為CKD 患者安全的開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供參考和依據(jù)。

1 心肺功能評(píng)估

1.1 評(píng)估的意義心血管疾病不僅僅是CKD 患者的常見(jiàn)合并癥，也是CKD 患者死亡的重要原因。調(diào)查顯示，大約有68%的CKD 患者死于心血管疾病，很多CKD 患者未進(jìn)展至終末期就死于心血管系統(tǒng)疾?。?］。我們研究團(tuán)隊(duì)前期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中46.0%腹透患者死亡是由于心血管疾病［4］。因此，在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心肺功能的評(píng)估來(lái)減輕這種風(fēng)險(xiǎn)很重要，同時(shí)可為之后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提供依據(jù)。

1.2 評(píng)估內(nèi)容（1）動(dòng)態(tài)心電圖（Dynamic Electrocardiogram，DCG） 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖是一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化狀況，可不斷記錄患者24 小時(shí)心電圖變化，可以發(fā)現(xiàn)偶然的、不易被察覺(jué)的異常病變情況，對(duì)心臟病的診斷提供精確可靠的依據(jù)，在臨床應(yīng)用中，尤其對(duì)早期冠心病有較高的檢出率。（2）心肺功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）心肺功能評(píng)估試驗(yàn)是目前評(píng)估心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”及量化評(píng)估心肺功能的最佳手段，可精確地量化受試者通氣功能、氣體代謝及運(yùn)動(dòng)功能并反映心肺整體功能，可用于評(píng)估慢性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后、鑒別呼吸受限原因、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制定等。（3）6 分鐘步行測(cè)試（6-minute Walk Test，6MWT）6 分鐘步行測(cè)試適用于中重度心肺疾患的醫(yī)療干預(yù)療效的評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后和患者的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，其絕對(duì)禁忌證是不穩(wěn)定性心絞痛和最近有心肌梗死史。該方法操作方便，對(duì)場(chǎng)地要求低，但是沒(méi)有CPET 精準(zhǔn)，6MWT 不能探及CPET 所測(cè)定的最大攝氧量，不能診斷引起呼吸困難的原因，不能判斷引起運(yùn)動(dòng)受限的機(jī)制。

2 肌肉的評(píng)估

2.1 評(píng)估的意義有研究顯示［5］，CKD 早期患者中肌少癥患病率約5%-9%，CKD 3b-5 期患病率約為65%，并且隨著CKD 嚴(yán)重程度的增加，發(fā)病率也隨之增加。肌少癥與CKD 的患病率和死亡率相關(guān)，可導(dǎo)致CKD 患者VO2peak 的下降，活動(dòng)能力下降，運(yùn)動(dòng)和平衡能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，依賴(lài)醫(yī)療服務(wù)及殘疾等，最終導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，肌少癥成為了CKD 患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的一大障礙。

2.2 評(píng)估內(nèi)容（1）量表評(píng)估采用SARC-F 或SARC-CalF問(wèn)卷篩查，可以初步發(fā)現(xiàn)肌少癥患者，SARC-F 是一份簡(jiǎn)單的患者自評(píng)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括力量，輔助行走，起立，爬樓梯，跌倒共計(jì)5 項(xiàng)內(nèi)容，總分≥4 分為篩查陽(yáng)性。SARCCalF 則添加了小腿圍提高了SARC-F 的敏感性，該量表評(píng)估簡(jiǎn)單，可作為作為評(píng)估肌少癥的初篩方法。（2）肌力評(píng)估在亞洲最常使用的測(cè)量握力設(shè)備是彈簧式握力器，其次是液壓式握力器。如果老人不能獨(dú)立站立，則選用坐位測(cè)量。測(cè)量方法是用兩只手或慣用手，用最大力量等距收縮并進(jìn)行至少2 次測(cè)試，選取最大讀數(shù)。AWGS 2019 推薦肌少癥的握力診斷界值男性低于28.0 kg，女性低于18.0 kg。（3）軀體功能：軀體能力指精力、體力、肢體靈活性、軀體平衡性。AWGS2019 和推薦可使用簡(jiǎn)易體能測(cè)量表（SPPB）、6 米步行、5 次起坐用于評(píng)估軀體功能。為統(tǒng)一步速測(cè)量方法，AWGS2019 推薦從移動(dòng)開(kāi)始以正常步速行走6 米所需時(shí)間，中途不加速不減速，并至少測(cè)量?jī)纱?，記錄平均速度?/p>

3 骨骼的評(píng)估

3.1 評(píng)估的意義CKD 與礦物質(zhì)骨疾?。∕ineral Bone diseaseMBD）、骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折的發(fā)展有關(guān)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（ChronicKidney Disease Mineral and Bone Disorder CKD-MBD）的后果包括骨折風(fēng)險(xiǎn)增加、發(fā)病率和死亡率增加。因此，在運(yùn)動(dòng)前需要對(duì)CKD 患者進(jìn)行骨代謝方面的評(píng)估，KDIGO 在2017 年建議進(jìn)行骨密度（Bone mineral densityBMD）檢測(cè)以評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果會(huì)影響治療決策。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization WHO）開(kāi)發(fā)的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX）也有助于預(yù)測(cè)非透析CKD 患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 評(píng)估內(nèi)容（1）量表的評(píng)估世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（WHO Fracture Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAX），該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素，在沒(méi)有股骨頸骨密度時(shí)可以由全髖部骨密度取代。適用于沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T 值＞-2.5），可以方便快捷地計(jì)算出每位個(gè)體發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。（2）骨代謝的評(píng)估骨代謝生化指標(biāo)包括鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)、骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物、激素與細(xì)胞因骨代謝生化指標(biāo)包括鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)、骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物、激素與細(xì)胞因子。骨代謝生化指標(biāo)可及時(shí)反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，靈敏度高、特異性強(qiáng)，用于骨質(zhì)疏松診斷分型、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、抗骨質(zhì)疏松治療療效評(píng)價(jià)。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨基質(zhì)的組成部分或骨組織細(xì)胞在骨重建階段分泌的酶，反映了骨重建的動(dòng)態(tài)情況。（3）骨密度評(píng)估雙能X 射線吸收測(cè)定法（dual x-ray absorptiometry，DX）是應(yīng)用最廣泛的骨密度測(cè)定方法，可以測(cè)定脊柱和髖骨的骨密度，這些部位是骨質(zhì)疏松患者骨折的好發(fā)點(diǎn)。外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（pQCT）、高分辨率pQCT（HRpQCT）和微磁共振成像（microMRI）是非侵入性3D 成像技術(shù)，可以檢測(cè)骨小梁和皮質(zhì)骨的微結(jié)構(gòu)和礦物質(zhì)密度。

4 營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估

4.1 評(píng)估的意義營(yíng)養(yǎng)不良是CKD 常見(jiàn)并發(fā)癥，是CKD發(fā)生及進(jìn)展以及心血管事件與死亡的危險(xiǎn)因素。2008 年，國(guó)際腎臟病與代謝學(xué)會(huì)提出蛋白質(zhì)能量消耗（protein-energy wasting，PEW）的概念：機(jī)體攝入不足、需要增加或營(yíng)養(yǎng)額外丟失，從而引起體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)備下降，不能滿足機(jī)體的代謝需求，進(jìn)而引起的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為體重下降、進(jìn)行性骨骼肌消耗和皮下脂肪減少等［6］。因此，在運(yùn)動(dòng)前需要評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，制定適合患者強(qiáng)度、頻率的運(yùn)動(dòng)處方。

4.2 評(píng)估的方法（1）飲食調(diào)查通過(guò)飲食調(diào)查如飲食記錄或飲食日記等掌握CKD 患者的膳食攝入情況。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）推薦使用3天飲食記錄法進(jìn)行飲食調(diào)查。（2）生化指標(biāo)血清白蛋白是透析患者死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。前白蛋白可反映短期營(yíng)養(yǎng)狀況。C 反應(yīng)蛋白（CRP）作為傳統(tǒng)的炎癥因子，與CKD eGFR 下降、患者心血管事件和死亡率密切相關(guān)［7］高敏CRP（hs-CRP）比CRP 更敏感，我們前期研究發(fā)現(xiàn)hsCRP水平升高的腹膜透析患者中，較高的血清鐵蛋白水平與全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［8］。定期對(duì)患者進(jìn)行生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)前、后需評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)、炎癥等相關(guān)生化指標(biāo)。（3）量表評(píng)估主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（Subjective global assessment SGA）作為臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具已得到廣泛認(rèn)可，與住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及其他評(píng)估數(shù)據(jù)一致。K/DOQI 推薦使用SGA 為CKD 5 期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。（4）人體成分分析生物電阻抗分析法（BIA）包括肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、肌肉組織含量、脂肪組織含量、干體重、水腫指數(shù)、相位角及容量負(fù)荷等指標(biāo)。

隨著對(duì)CKD 常見(jiàn)病因如IgA 腎病、糖尿病腎病、急性腎損傷等診療技術(shù)水平的提高［9，10］，CKD 患者對(duì)自己的生活質(zhì)量提出了更高的要求。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以一定程度延緩CKD 進(jìn)程，良好的康康復(fù)效果是基于全面、系統(tǒng)性、規(guī)范化康復(fù)評(píng)估基礎(chǔ)之上的。因此，患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)前應(yīng)從心肺、肌肉、骨骼、營(yíng)養(yǎng)四個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)、全面的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，全面、客觀地準(zhǔn)確評(píng)估患者情況，制定適宜的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，給CKD 患者提供安全、有效、個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練，提高CKD 患者生活及生存質(zhì)量，造福社會(huì)，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”盡一份力。