黃霜麗， 楊雪霞

肌纖維發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎癥性、非動脈粥樣硬化性動脈血管疾病，可累及全身各處的中、小動脈，如腎動脈、頸動脈和椎動脈顱外段，還可累及冠狀動脈等其他內(nèi)臟動脈，其中以腎動脈最為常見，其次為腦動脈。現(xiàn)將我院近期收治的1例雙側(cè)頸動脈FMD致腦梗死病例報道如下。

1 病例資料

患者，女，44歲，因“左側(cè)肢體無力伴言語含混3 d”入院，患者入院前3 d在行走過程中突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴言語含混、左側(cè)口角流涎，下肢不能支撐，立即就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“急性腦梗死”，予阿替普酶 54 mg 靜脈溶栓治療，左側(cè)肢體無力癥狀稍好轉(zhuǎn)，左下肢有行走拖地感，左上肢不能提重物。完善腦血管CTA見：右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段閉塞，右側(cè)大腦中動脈部分分支閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段狹窄，予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療,2 d后患者因自身原因出院。因仍有左側(cè)肢體無力及言語含混，為進(jìn)一步就診遂來我院。入院時查體：T 36.6 ℃，P 74次/min，R 19次/min，Bp 111/76 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語含混，高級認(rèn)知功能正常，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌偏左，左側(cè)咽反射減弱，余顱神經(jīng)查體陰性，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力適中，肢體深淺感覺正常，雙下肢病理征陰性，腦膜刺激征陰性，NIHSS評分4分。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無煙酒不良嗜好。輔助檢查：甘油三酯1.96 mmol/L，低密度脂蛋白2.41 g/L，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O試驗、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等未見明顯異常。TCD發(fā)泡試驗陽性-支持右向左分流(Valsava動作后8 s可見微泡信號出現(xiàn)>60個，呈雨簾狀)。右心聲學(xué)造影：陽性，考慮卵圓孔未閉(左心房室腔內(nèi)見大量微泡回聲)。心臟超聲：左心室舒張功能減低。雙下肢動脈+雙側(cè)下肢深、淺靜脈：雙下肢動脈未見明顯異常，雙側(cè)下肢深靜脈及大、小隱靜脈血流通暢。頸部血管超聲：右側(cè)頸部動脈單發(fā)斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動脈夾層(血腫型)？右側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊起始處重度狹窄70%～99%，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段輕度狹窄(<50%)。24 h動態(tài)心電圖未見明顯異常。頭部MRI見：左側(cè)額、頂、島葉異常信號，頭部DWI(見圖1 A)：右側(cè)額、頂、島葉多發(fā)片狀高信號影，考慮右側(cè)額、頂、島葉急性腦梗死。行全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)見：左側(cè)頸內(nèi)動脈管壁不光滑并串聯(lián)狹窄(見圖1 B)，右側(cè)頸內(nèi)動脈管壁不光滑并串聯(lián)狹窄(見圖1 C)，左側(cè)大腦后動脈分別通過軟腦膜支向大腦中動脈供血，右側(cè)大腦后動脈分別通過軟腦膜支向大腦中動脈供血。患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈管壁不光滑并串聯(lián)狹窄，考慮肌纖維發(fā)育不良。綜合患者癥狀、體征及輔助檢查，最后診斷：急性腦梗死(TOAST分型：其他原因型)。入院后予以雙聯(lián)抗血小板聚集(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)、強(qiáng)化他汀調(diào)脂穩(wěn)斑(阿托伐他汀40 mg)、改善循環(huán)等治療，2 w后患者肢體無力及言語含混癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院繼續(xù)服用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg (雙抗21 d后改單藥治療)、阿托伐他汀20 mg行腦血管二級預(yù)防治療，針對卵圓孔未閉建議患者腦梗死情況穩(wěn)定后于心臟外科行卵圓孔封堵術(shù)。

圖1 患者影像學(xué)檢查結(jié)果。A：患者入院2天后頭部DWI示右側(cè)額頂島葉急性腦梗死；B：頭部DSA可見，左側(cè)頸內(nèi)動脈(正位)呈串聯(lián)狹窄；C：頭部DSA可見，右側(cè)頸內(nèi)動脈(正位)呈串聯(lián)狹窄

2 討 論

國內(nèi)外的研究顯示，F(xiàn)MD可見于各個年齡段男女，常見于中青年女性，其發(fā)病率尚不統(tǒng)一。FMD的病因尚不清楚，其主要致病原因有：遺傳、環(huán)境因素(吸煙)、雌激素等[1,2]。本例患者無吸煙史，不考慮長期吸煙所致，且Gornik等[2]認(rèn)為吸煙不能被認(rèn)為是FMD發(fā)病的先決條件，吸煙與FMD發(fā)病機(jī)制之間的聯(lián)系尚不明確。因為雌激素是內(nèi)皮中前列環(huán)素合成的有效激活劑，因此與男性相比，平滑肌細(xì)胞中前列環(huán)素信號的改變可能對女性產(chǎn)生更大影響[3]，但該患者目前不處于孕期及絕經(jīng)期，既往不曾長期使用避孕藥，無雌激素替代治療史，無長期使用血管毒性藥物的用藥史，如氟喹諾酮類藥物。排除以上因素，目前考慮該患者FMD病因與遺傳相關(guān)可能性大，但是目前沒有針對FMD的基因檢測，也沒有理由對FMD患者的無癥狀親屬進(jìn)行基因檢測。且由于無癥狀FMD患病率可能較高，以及潛在的環(huán)境因素影響，F(xiàn)MD的遺傳背景研究頗有難度。

腦動脈FMD的臨床表現(xiàn)無特異性，與病變動脈的位置、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)重建程度等有關(guān)。少數(shù)患者因體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者可有多種癥狀，如頭痛、頭暈、搏動性耳鳴、頸動脈雜音、頸部疼痛等癥狀，并常伴有動脈瘤、動脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、動脈迂曲等[2]。因其臨床表現(xiàn)的多樣性，為其診斷方案的制定增加了困難。

FMD的診斷需綜合各方面的考慮，1971年，Harrison等[4]根據(jù)FMD不同受累動脈壁層提出組織病理學(xué)分型：內(nèi)膜型、中膜型、外膜型，其中以中膜最多見，占90%～95%，其病理診斷需尸檢或手術(shù)中取材，因取樣困難，故診斷中較少應(yīng)用，目前臨床以影像學(xué)診斷為主。根據(jù)數(shù)字減影血管造影，可分為兩種亞型[2]：多灶性FMD的血管造影表現(xiàn)為“串珠樣”改變，動脈狹窄與擴(kuò)張交替，多灶性FMD在病理學(xué)上對應(yīng)中膜纖維組織增生和中膜外纖維組織增生，前者是最常見的組織學(xué)類型，后者較少見；局灶性FMD(較少見)的血管造影表現(xiàn)為“環(huán)形或管狀狹窄”，在病理學(xué)上對應(yīng)內(nèi)膜纖維組織增生。中膜增生和動脈周圍增生也可存在局灶性病變的病理表現(xiàn)。本例患者DSA見雙側(cè)頸內(nèi)動脈管壁不光滑并串聯(lián)狹窄，考慮為多灶性FMD。在FMD的診斷方面，Olin[5]等建立了FMD的隨機(jī)森林預(yù)測模型，并在獨立的驗證隊列上進(jìn)行了評估，得到其靈敏度為78.3%，特異度為64.3%，陽性預(yù)測值為64.3%，陰性預(yù)測值為78.3%。雖然樣本量較小，但他們的概念驗證分析表明，開發(fā)一種基于血液的 FMD檢測方式是有可能的。

本病例患者合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，研究表明PFO和隱源性卒中密切相關(guān)，為卒中的危險因素[6,7]。國內(nèi)外研究[8,9]顯示PFO相關(guān)性卒中患者影像學(xué)特點為多發(fā)散在病灶，且以小病灶為主(<1 cm)，責(zé)任血管多為累及大腦后動脈的后循環(huán)血管，該病例影像學(xué)表現(xiàn)不符。卵圓孔未閉引起隱源性卒中的發(fā)病機(jī)制有[10]：(1)反常性栓塞；(2)通道內(nèi)“原位”血栓形成；(3)左心房功能改變。該患者下肢血管超聲、心臟超聲均未見明顯血栓形成，動態(tài)心電圖未見心律失常，既往無心臟疾病，且現(xiàn)有文獻(xiàn)中提及[11]PFO 常見于健康成人(約 25%)，除非已排除所有其他潛在機(jī)制，否則不應(yīng)將其視為卒中的直接原因，故此次發(fā)病不考慮卵圓孔未閉為直接原因。卵圓孔未閉為缺血性卒中的危險因素，該患者腦卒中合并PFO，有大量右向左分流(right-to-left shunt,RLS)，合并1個或多個臨床高危因素，根據(jù)卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識[12]建議行卵圓孔封堵術(shù)，可預(yù)防腦栓塞事件復(fù)發(fā)。

本病例為44歲女性患者，右側(cè)額、頂、島葉急性腦梗死，既往無高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等病史，無吸煙、飲酒不良嗜好，免疫功能未見明顯異常，甲功正常，排除以上常見的腦卒中危險因素，根據(jù)前面的分析不考慮卵圓孔未閉為此次發(fā)病的主要原因，結(jié)合患者DSA見雙側(cè)頸內(nèi)動脈呈串聯(lián)樣狹窄，考慮此次發(fā)病為頸內(nèi)動脈FMD導(dǎo)致腦梗死。其機(jī)制可能為受累血管呈囊狀擴(kuò)張，血流在局部流動緩慢或形成渦流，血小板、紅細(xì)胞等有形成分聚集形成血栓，栓子脫落造成腦栓塞;受累血管出現(xiàn)嚴(yán)重的管腔狹窄或閉塞時，造成腦組織灌注不足，引起腦梗死[13]。

目前FMD臨床病例較少，治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以藥物治療、手術(shù)治療及血管內(nèi)治療為主要治療方式[14]。藥物治療方面，由于FMD患者可能出現(xiàn)血栓形成和血栓栓塞事件，即使沒有夾層或動脈瘤，抗血小板藥物也適用于有癥狀和無癥狀的FMD患者[2]。該患者合并急性缺血性腦卒中，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)，NIHSS評分≤5分，界定為輕型缺血性腦卒中，給予短期雙聯(lián)抗血小板療法(dual antiplatelet therapy,DAPT)，降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[15,16]。FMD為非炎癥性、非動脈粥樣硬化性動脈血管疾病，該患者雖有大血管狹窄，但無明顯的大動脈粥樣硬化，且DAPT 90 d會增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，故予DAPT 21 d治療。由于FMD的臨床癥狀、并發(fā)癥并不相同，其治療應(yīng)根據(jù)發(fā)病部位、癥狀嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等予以個體化治療，并長期隨訪復(fù)查血管情況。