徐 暉 黃 穎 陸道敏 王 瑩 唐 芳 馬武開

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)起步至今也才40 余年，作為內(nèi)科學(xué)里面的新興的學(xué)科，近年來也得到了快速發(fā)展，但是在臨床教學(xué)中卻并未得到足夠重視，與其他臨床學(xué)科相比，風(fēng)濕病教學(xué)課時(shí)設(shè)置少，多數(shù)病種對(duì)本科實(shí)習(xí)生較為陌生，在臨床教學(xué)中學(xué)生常感到難以理解，通過總結(jié)日常本科教學(xué)難點(diǎn)及管理工作的經(jīng)驗(yàn)，反思臨床工作中的不足，希望能更好地解決目前實(shí)習(xí)帶教工作中存在的問題，進(jìn)一步提高貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床帶教的專科質(zhì)量。

1 風(fēng)濕科帶教難點(diǎn)

風(fēng)濕免疫學(xué)與其他臨床學(xué)科相比，常常被認(rèn)為是“疑難雜癥”，可能原因在于，一是風(fēng)濕病與免疫學(xué)息息相關(guān)，知識(shí)抽象、不易理解，免疫細(xì)胞、自身抗體與疾病的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；二是因風(fēng)濕病多累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化，需要有扎實(shí)的內(nèi)科學(xué)理論基礎(chǔ)及較強(qiáng)的臨床思維能力；三是因?yàn)轱L(fēng)濕病近年來才逐漸發(fā)展，疾病譜在不斷增加，診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法不斷更新，教科書內(nèi)容已不能滿足臨床對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；四是對(duì)于中醫(yī)類實(shí)習(xí)生來說，困難點(diǎn)還在于中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病概念的不同理解，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為風(fēng)濕免疫疾病中的經(jīng)典疾病可以累及全身所有系統(tǒng)，其發(fā)病可以一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，病程中又可新發(fā)其他系統(tǒng)病變，可表現(xiàn)為皮疹、關(guān)節(jié)痛、水腫、貧血、神經(jīng)精神疾病等，中醫(yī)可診斷為痹病、蝶瘡流注、水腫、虛勞等，當(dāng)上述癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)學(xué)生不能很好地進(jìn)行綜合分析，中醫(yī)的辨證分析也成為教學(xué)的難點(diǎn)之一。同時(shí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)的時(shí)間短，使得實(shí)習(xí)生在風(fēng)濕免疫科的培訓(xùn)相對(duì)困難。

2 結(jié)合科室特點(diǎn)建立系統(tǒng)教學(xué)制度和計(jì)劃

由于日常臨床工作繁忙，帶教時(shí)常常出現(xiàn)“只看不動(dòng)、只做不教”的現(xiàn)象，因此，在帶教中應(yīng)規(guī)范帶教內(nèi)容，根據(jù)本科教學(xué)中醫(yī)、西醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)大綱，結(jié)合科內(nèi)的實(shí)際情況，制定了實(shí)習(xí)生教學(xué)計(jì)劃和方案，如《實(shí)習(xí)生日常工作制度》《風(fēng)濕免疫科實(shí)習(xí)大綱》《風(fēng)濕免疫科實(shí)習(xí)計(jì)劃》《出科考核》等一系列制度，使中西醫(yī)教學(xué)相得益彰，把中西醫(yī)理論知識(shí)融會(huì)貫通，而且理論與操作相結(jié)合，規(guī)范帶教制度、統(tǒng)一教學(xué)要求，保證實(shí)習(xí)生在科室期間各項(xiàng)教學(xué)工作的開展，同時(shí)也確保實(shí)習(xí)生對(duì)臨床工作的責(zé)任心。在實(shí)習(xí)生參與臨床診療活動(dòng)中，建立模板式常規(guī)診療和病歷，能讓學(xué)生對(duì)臨床常見疾病作出基本處理，參考標(biāo)準(zhǔn)病歷模板對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)病史采集、體格檢查和病歷書寫，讓學(xué)生在短期內(nèi)熟悉病房日常診療工作流程。

3 多種教學(xué)模式聯(lián)合運(yùn)用

由于風(fēng)濕免疫病教學(xué)中理論內(nèi)容少，但臨床病種多樣，對(duì)剛進(jìn)臨床的實(shí)習(xí)生來說，有很多難點(diǎn)。結(jié)合臨床實(shí)際，科室總結(jié)日常工作的典型病例，整理出適合本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)內(nèi)容，在不同階段，靈活運(yùn)用各種教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.1 初期時(shí)采用臨床路徑教學(xué)法 基于本科實(shí)習(xí)生剛?cè)肱R床，還沒有對(duì)病房醫(yī)療工作有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，如何接診患者是面臨的第一個(gè)難關(guān)，因此把臨床路徑教學(xué)法運(yùn)用在入科前期，可以幫助學(xué)生快速參與臨床工作。臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，該教學(xué)方式在臨床教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科目前已經(jīng)制定了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床路徑。以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（尪痹）為例，預(yù)先讓實(shí)習(xí)生熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床路徑，根據(jù)流程，指導(dǎo)學(xué)生掌握疾病納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此階段也是讓學(xué)生重新復(fù)習(xí)理論知識(shí)，之后帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行床旁問診和體格檢查，再回到辦公室根據(jù)采集到的信息，按照路徑擬定入院后前2 d 的初步治療方案、各項(xiàng)檢查及病情評(píng)估；之后根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)逐步掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各項(xiàng)檢查的解讀、治療方案、相關(guān)藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)臨床路徑中要求病情評(píng)估、健康宣教，該部分可以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。實(shí)習(xí)生通過臨床路徑教學(xué)法培養(yǎng)臨床思維，提高臨床能力，同時(shí)帶教老師的教學(xué)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有利于提高教學(xué)效率。

3.2 后期引入以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法 通過前期臨床路徑教學(xué)對(duì)?？萍膊±碚撝R(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和梳理后，開始引入以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL），PBL 是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[2]。在每周固定的教學(xué)查房中采用PBL 教學(xué)，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，擬定一個(gè)患者作為討論對(duì)象，圍繞患者的病情由上級(jí)醫(yī)師提出問題：患者除現(xiàn)有癥狀外還會(huì)出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)?目前檢查的異常指標(biāo)還可以出現(xiàn)在哪些疾病？根據(jù)新的國(guó)際或國(guó)內(nèi)指南患者的藥物治療可以有哪些？患者在妊娠或合并其他疾病時(shí)該如何治療？讓學(xué)生學(xué)會(huì)復(fù)習(xí)病歷、查閱文獻(xiàn)、歸納總結(jié)，最后在帶教老師的指導(dǎo)下完成病歷的討論和分析，不僅使學(xué)生鞏固了書本的內(nèi)容，提高了自主學(xué)習(xí)能力，而且使學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維理解病歷，拓展了臨床知識(shí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

3.3 傳統(tǒng)教學(xué)法相并行 教學(xué)模式的改革不是擯棄傳統(tǒng)教學(xué)方法，中醫(yī)教學(xué)的傳統(tǒng)是以“師帶徒”方法[3]，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院是綜合性中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，在日常實(shí)習(xí)工作的管理中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生更注重西醫(yī)的診治，對(duì)于中醫(yī)的四診、辨證論治重視不夠，思維固化，過多遵從帶教老師或上級(jí)醫(yī)師的中醫(yī)辨證思路，沒有自己的觀點(diǎn)，其深層的原因還是在于多年來中醫(yī)教學(xué)上的偏差。為提高實(shí)習(xí)生中醫(yī)診病能力，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科安排實(shí)習(xí)生每周固定的門診跟師抄方，學(xué)生分組每周固定1 天到門診抄方學(xué)習(xí)，同時(shí)參與科室內(nèi)部的中醫(yī)治療組的輪轉(zhuǎn)，每周請(qǐng)副高以上醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)疾病的主題講座，強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)技能操作。

3.4 引入標(biāo)準(zhǔn)化病人增加臨床病種認(rèn)識(shí) 本科實(shí)習(xí)生在科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，所見病種少是臨床實(shí)習(xí)的常見問題，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科也探索性引入教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher simulate standardized patient，TSSP）讓學(xué)生能更多地認(rèn)識(shí)不同病種[4]。在實(shí)習(xí)后期根據(jù)學(xué)生反饋哪些疾病是未見或少見到的進(jìn)行病例的選擇。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人來自科室具有2 年以上帶教經(jīng)驗(yàn)且具有一定表演能力及良好的表達(dá)、溝通能力的年輕教師，按照設(shè)計(jì)的病例進(jìn)行培訓(xùn)。學(xué)生通過中西問診、體格檢查，分析患者病情、擬定初步診療計(jì)劃，不僅訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床基本技能和臨床思維，同時(shí)這種方式可擴(kuò)展專科疾病的認(rèn)識(shí)。

4 注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)

現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患矛盾是不可規(guī)避的問題，一個(gè)好醫(yī)生不只是具有高超的醫(yī)術(shù)，也要有良好的人文素養(yǎng)。在強(qiáng)調(diào)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)外，還要重視職業(yè)道德、溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。由于本科實(shí)習(xí)生剛?cè)肱R床，不能將自己帶入醫(yī)師角色，缺乏與患者溝通和交流經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的管理不上心，只局限于打下手、工作上幫小忙，過度依賴帶教老師，導(dǎo)致他們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中積極性不夠、缺乏責(zé)任心，部分患者不愿與實(shí)習(xí)醫(yī)生交流，拒絕接受實(shí)習(xí)生的臨床操作。因此在入科教育時(shí)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文理念，臨床帶教中融入人文關(guān)懷，讓實(shí)習(xí)生在日常查房中不僅要關(guān)注老師臨床知識(shí)的講授，更要聆聽老師與患者之間的交流、溝通過程，引導(dǎo)學(xué)生建立正確的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

5 全面的出科考核制度

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院要求實(shí)習(xí)生出科考核包含規(guī)章制度遵守、人文素養(yǎng)、臨床基本能力、?？评碚撝R(shí)及技能操作5 個(gè)部分。?？评碚撝R(shí)考核使用校內(nèi)網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)，建立風(fēng)濕科?？祁}庫(kù)，涵蓋風(fēng)濕病相關(guān)的中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、中藥學(xué)等內(nèi)容，隨機(jī)抽題考試；技能考核主要考查中醫(yī)四診、專科體格檢查、化驗(yàn)檢查報(bào)告解讀和基本診斷學(xué)操作，綜合以上得分才是最后的出科成績(jī)。

6 提高教師帶教水平

作為剛接觸臨床工作的實(shí)習(xí)生，能夠遇到一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的帶教老師可以對(duì)醫(yī)學(xué)生未來之路產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院，帶教老師均是碩士以上學(xué)歷，入職后均經(jīng)過高校教師資格崗前培訓(xùn)，具有一定的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，在中級(jí)職稱以上的高年資醫(yī)師均具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師資格證書，可以很好地指導(dǎo)實(shí)習(xí)生診治工作。為了促進(jìn)帶教老師的教學(xué)水平，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)結(jié)束，需要對(duì)科室?guī)Ы汤蠋煹慕虒W(xué)方式、帶教水平及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作出評(píng)價(jià)，采用網(wǎng)絡(luò)匿名調(diào)查問卷形式，收集學(xué)生的反饋意見，及時(shí)對(duì)不足之處進(jìn)行改進(jìn)。

7 探索新的教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)是不斷進(jìn)步的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育的形式也不能一成不變，根據(jù)學(xué)生的教學(xué)反饋以及現(xiàn)實(shí)的需求，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，臨床教學(xué)需要不斷改良現(xiàn)有教學(xué)方法以及探索新的教學(xué)模式。近年來各大院校、醫(yī)院都在積極探索新的教學(xué)模式，例如：“LBL-CBL-PBL三軌教學(xué)模式”[5]、“優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬診療模式（iSIM）”[6]、“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)結(jié)合體驗(yàn)式學(xué)習(xí)”[7]等都在臨床教學(xué)方面取得了良好反饋，未來可作為風(fēng)濕免疫科探索新教學(xué)模式的參考。

8 結(jié)語

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生步入臨床工作的第一步，但不得不面臨的現(xiàn)狀是大量學(xué)生忙于研究生考試，不注重臨床學(xué)習(xí)；另外，由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面開展，教學(xué)醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師多，臨床上對(duì)本科實(shí)習(xí)生的重視程度下降，導(dǎo)致學(xué)生缺乏技能操作機(jī)會(huì)、動(dòng)手能力較弱、臨床思維不夠清晰、理論知識(shí)與實(shí)際不能相結(jié)合以及缺乏與患者深入溝通的能力。長(zhǎng)此以往使得本科生對(duì)臨床實(shí)習(xí)興趣下降，不利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。因此，重視本科臨床教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐活動(dòng)相連接，同時(shí)不斷改進(jìn)現(xiàn)有教學(xué)形式、探索新的教學(xué)模式，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化臨床思維能力，讓學(xué)生逐步形成系統(tǒng)的臨床思維及培養(yǎng)良好的人文素養(yǎng)。