滕 飛 王金曦 楊宇峰

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 沈陽 110847）

中醫(yī)學(xué)高等教育作為傳統(tǒng)的精英教育，是一種小眾化的教育模式，兼有通用型人才與崗位型人才培養(yǎng)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)與技能訓(xùn)練相結(jié)合、人文素養(yǎng)與科學(xué)精神相結(jié)合、文化傳承與實(shí)踐創(chuàng)新相結(jié)合。黨的十九大報(bào)告中明確指出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，只有不斷提高醫(yī)務(wù)人員的臨床技能綜合能力水平，才能實(shí)現(xiàn)健康中國的目標(biāo)。在這樣的發(fā)展趨勢下，中醫(yī)應(yīng)用型人才培養(yǎng)勢必要充分發(fā)揮自身的獨(dú)特優(yōu)勢，開展臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革，建立拔尖創(chuàng)新型的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，推動(dòng)中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐不斷發(fā)展，完成中醫(yī)“守正創(chuàng)新，傳承精華”的歷史使命[1]。因此，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求，培養(yǎng)高水平的中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才是中醫(yī)高等教育的出發(fā)點(diǎn)，亦是落腳點(diǎn)。

1 轉(zhuǎn)變教育教學(xué)觀念 探索中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式

《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)學(xué)專業(yè)》明確提出中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生要具備“較強(qiáng)的中醫(yī)思維與臨床實(shí)踐能力，較強(qiáng)的傳承能力與創(chuàng)新精神；掌握相應(yīng)的科學(xué)方法，具有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力”。因此，合理整合中西醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，打破學(xué)科課程壁壘，開展橫向溝通與縱向銜接的中西醫(yī)臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，強(qiáng)化臨床技能綜合能力訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維能力；改變傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)觀念，以臨床“綜合能力”培養(yǎng)作為實(shí)訓(xùn)課程體系設(shè)計(jì)的價(jià)值取向，引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)理論知識(shí)尋找解決實(shí)際問題的辦法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參與式學(xué)習(xí)，在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生的專業(yè)技能、思維方式和團(tuán)隊(duì)意識(shí)得到提高。中醫(yī)藥高等教育具有其特殊性，以中華傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)，中醫(yī)藥知識(shí)模塊為主體，實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神培養(yǎng)為核心[2]，構(gòu)建中西醫(yī)臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)課程體系。通過改進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的模式、方法、手段及考試方式，開設(shè)臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革試點(diǎn)，探索中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的新模式。

2 優(yōu)化整合課程資源 搭建臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)框架

2.1 構(gòu)建以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)的中醫(yī)課程整合模式 打破傳統(tǒng)以“學(xué)科為中心”的授課模式，本著“實(shí)用、夠用、管用”的原則，實(shí)行“以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)”的課程體系改革，將中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容有機(jī)整合，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。整合后的綜合實(shí)訓(xùn)課程包括3部分內(nèi)容。（1）建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫。從歷代名家驗(yàn)案、全國名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)與案例、日常門診病例等選取病例，并盡量在保持病案原貌基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱要求進(jìn)行有目的性地調(diào)整，編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例[3]。（2）臨床情景再現(xiàn)。教師身份轉(zhuǎn)化為SP 患者，扮演設(shè)計(jì)者和鼓勵(lì)者的角色[4]，結(jié)合中醫(yī)望診圖庫、仿真模型等模擬臨床病患相關(guān)特征，并配合學(xué)生完成問診，訓(xùn)練中醫(yī)四診綜合運(yùn)用能力。（3）運(yùn)用中醫(yī)辨證思維確定診斷結(jié)果。匯總四診收集到的病情資料，以小組討論的形式進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，得出疾病名稱、病因病機(jī)、診斷和治療方案等。同時(shí)，將收集的病情資料逐項(xiàng)輸入《文峰—中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)》，獲取診療系統(tǒng)的辨證結(jié)果，并與小組討論的主觀辨證結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。通過“以中醫(yī)辨證思維為基礎(chǔ)”的綜合實(shí)訓(xùn)，主要培養(yǎng)學(xué)生病史采集及病歷書寫的基礎(chǔ)能力、病例分析的臨床思維能力、中醫(yī)診查技能的操作能力。

實(shí)施過程：建立臨床案例數(shù)據(jù)庫，包括患者的四診信息、體格檢查及輔助檢查等資料。運(yùn)用虛擬仿真信息技術(shù)模擬臨床接診情景，虛實(shí)結(jié)合，訓(xùn)練學(xué)生采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力等。通過記錄分析四診信息收集、辨證、診斷過程、選方用藥等過程，對(duì)其臨床診治患者的思維過程進(jìn)行考量，判斷出錯(cuò)環(huán)節(jié)，再有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 創(chuàng)建以系統(tǒng)疾病為中心臨床醫(yī)學(xué)課程整合模式 根據(jù)中醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)要求、學(xué)科特點(diǎn)和培養(yǎng)目標(biāo)，精選優(yōu)化臨床技能的教學(xué)內(nèi)容，實(shí)施“以系統(tǒng)疾病為中心”的課程重組，將診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等學(xué)科的實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合。例如在心血管系統(tǒng)疾病綜合實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中，采用虛擬仿真技術(shù)模擬交通事故現(xiàn)場，學(xué)生對(duì)現(xiàn)場患者進(jìn)行綜合急救實(shí)訓(xùn)體驗(yàn)。根據(jù)預(yù)先設(shè)定車禍現(xiàn)場的性質(zhì)、時(shí)間、地點(diǎn)，以及車禍中傷員的受傷性質(zhì)、受傷程度制成多媒體軟件，在課堂中播放虛擬情景。學(xué)生置身于虛擬的車禍場景中，根據(jù)災(zāi)害情景及患者病情變化進(jìn)行臨床實(shí)踐操作，設(shè)計(jì)“現(xiàn)場評(píng)估”“就地?fù)尵取薄稗D(zhuǎn)送監(jiān)護(hù)”“急診救治”“重癥監(jiān)護(hù)”5 個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)含有“操作前準(zhǔn)備”“操作流程”“操作后評(píng)價(jià)”“現(xiàn)場問答”4 個(gè)項(xiàng)內(nèi)容。在教師指導(dǎo)和多次演練中逐步形成正確的臨床診療思維能力，掌握診斷學(xué)中的體格檢查方法，外科學(xué)中的止血、縫合、包扎、固定技能，急救學(xué)中心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫術(shù)、簡易呼吸器的使用等多項(xiàng)臨床基本操作技能?！耙韵到y(tǒng)疾病為中心”的課程模式是基于系統(tǒng)疾病進(jìn)行綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)，利用操作程序固化理論知識(shí)，注重人文關(guān)懷，有利于提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)能力。

實(shí)施過程：建立臨床案例數(shù)據(jù)庫，包括患者的基本信息、體格檢查及輔助檢查等資料。運(yùn)用虛擬仿真信息技術(shù)模擬臨床情景，虛實(shí)結(jié)合，訓(xùn)練學(xué)生疾病診斷能力、臨床分析能力、技能操作能力及治療能力等，并根據(jù)患者病情變化進(jìn)行相應(yīng)的臨床實(shí)踐操作、標(biāo)準(zhǔn)操作流程，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)變能力。

2.3 開展以臨床問題為主導(dǎo)的課程整合模式 本著“以學(xué)生為中心”的教育理念，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)，在臨床模擬場景下構(gòu)建了“以臨床問題為主導(dǎo)”的虛擬仿真綜合課程，將中醫(yī)、西醫(yī)臨床技能等實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)整合。整合后的綜合實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)框架如下。（1）以臨床實(shí)際問題的提出和解決為中心。臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)的教學(xué)過程不是簡單的知識(shí)傳遞和講解，而是根據(jù)醫(yī)學(xué)教育的要求，把教學(xué)知識(shí)問題化，將問題的提出和解決貫穿教學(xué)過程。（2）課程內(nèi)容和教學(xué)過程接近臨床實(shí)際。精選臨床常見疾病設(shè)計(jì)教學(xué)問題案例，采用以小組討論方式在模擬仿真場景下開展“以臨床問題主導(dǎo)”的教學(xué)，注意跨學(xué)科橫向知識(shí)的聯(lián)系，把基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)的內(nèi)容運(yùn)用并貫穿于臨床綜合實(shí)訓(xùn)全過程，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)的縱向綜合及多門學(xué)科知識(shí)的橫向綜合。這種“以臨床問題為主導(dǎo)”的課程模式，強(qiáng)調(diào)解決問題的過程就是創(chuàng)造性思維和主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程，引導(dǎo)學(xué)生積極地參與討論、總結(jié)，使學(xué)生在專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐能力、溝通表達(dá)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面得到最大提升[5]，充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位，重視學(xué)生臨床思維與能力的培養(yǎng)。

實(shí)施過程：建立臨床PBL 綜合實(shí)訓(xùn)案例數(shù)據(jù)庫，包括患者的基本信息、體格檢查及輔助檢查等資料。首先，學(xué)生閱讀臨床PBL 病例，在設(shè)計(jì)的PBL 病例問題導(dǎo)向下開展討論，并確定課程學(xué)習(xí)目標(biāo)，初步解決臨床問題，完成實(shí)訓(xùn)操作流程；其次，學(xué)生再次聚集討論，交流所學(xué)的知識(shí)，并完善PBL 病例的臨床問題，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)檢查是否完成學(xué)習(xí)內(nèi)容，系統(tǒng)總結(jié)本次病例討論及所學(xué)的知識(shí)。PBL 教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，學(xué)生積極查閱文獻(xiàn)資料，串聯(lián)碎片知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床思辨能力、綜合分析能力和解決問題的能力[6]。

3 建設(shè)臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)考核模塊 注重學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)

3.1 參照并融合執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的相關(guān)內(nèi)容 從臨床醫(yī)師職業(yè)能力的結(jié)構(gòu)要求出發(fā)，將臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)課程考核體系與中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核內(nèi)容緊密結(jié)合，建立健全與中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)相匹配的臨床技能考核制度。通過制定臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)課程標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練項(xiàng)目以及相應(yīng)的評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法等教學(xué)文件，編制與實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)用書、技能操作規(guī)范、項(xiàng)目考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等教學(xué)材料，逐步建立與教學(xué)計(jì)劃相配套的理論與技能考試題庫。通過開展臨床技能競賽，利用“以賽促訓(xùn)、以賽促學(xué)”的教學(xué)方法，增強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和臨場應(yīng)變能力。定期開放技能實(shí)訓(xùn)室，采取任務(wù)驅(qū)動(dòng)法發(fā)放實(shí)訓(xùn)考核任務(wù)，使學(xué)生們?cè)凇皩W(xué)中做、做中練、練中考”，有效提高了臨床綜合技能學(xué)習(xí)效果。

3.2 構(gòu)建多元化的綜合技能考核體系 積極推進(jìn)以實(shí)踐能力考核為主的多元化評(píng)價(jià)方法，建立符合臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)課程要求的評(píng)價(jià)機(jī)制。本課程的評(píng)價(jià)結(jié)果由平時(shí)考核成績（占10%）、綜合實(shí)訓(xùn)技能操作考核成績（60%）、理論考試成績（占30%）組成。（1）平時(shí)考核：依托超星學(xué)習(xí)通、微信群等線上資源，綜合考查學(xué)生資源查看情況、作業(yè)、階段測驗(yàn)、任務(wù)完成情況等方面，主要考核學(xué)生的自覺、自律的能力和平時(shí)學(xué)習(xí)情況。（2）綜合實(shí)訓(xùn)技能操作考核：根據(jù)課程模式不同設(shè)置3～6 個(gè)綜合實(shí)訓(xùn)考試項(xiàng)目，模擬床旁病例考核，主要評(píng)價(jià)學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力和觀察、解決臨床實(shí)際問題的能力?？己藘?nèi)容包括學(xué)生實(shí)訓(xùn)前準(zhǔn)備、操作過程、現(xiàn)場記錄、物品整理和醫(yī)學(xué)素質(zhì)等臨床技能綜合實(shí)踐能力，以及組織紀(jì)律遵守情況、團(tuán)結(jié)協(xié)作意識(shí)、自主學(xué)習(xí)能力、吃苦耐勞的品質(zhì)等。（3）理論考試：采取機(jī)考、筆答等方式進(jìn)行，主要考核學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解、掌握以及應(yīng)用程度，從而進(jìn)一步鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生臨床思維能力訓(xùn)練，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

4 小結(jié)

新步入工作的年輕醫(yī)學(xué)生，往往不能很快地適應(yīng)臨床工作需要，在醫(yī)療實(shí)踐中所遇到的醫(yī)療病例與教科書內(nèi)容相去甚遠(yuǎn)，臨床實(shí)踐教學(xué)與市場需求不匹配，從而使學(xué)生對(duì)自己所學(xué)的專業(yè)知識(shí)、內(nèi)容等產(chǎn)生了疑慮。實(shí)訓(xùn)教學(xué)的最終目的是為社會(huì)輸送具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才[7]，通過整合臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)課程體系，制定符合高等中醫(yī)教育特色的人才培養(yǎng)模式。堅(jiān)持“以市場為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，以崗位勝任能力為目標(biāo)”的應(yīng)用型人才培養(yǎng)理念，實(shí)現(xiàn)高等中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的目標(biāo)定位[8]，從而加快年輕醫(yī)學(xué)生適應(yīng)臨床工作，進(jìn)而滿足當(dāng)今社會(huì)對(duì)中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才的需求。