黃夏榮 劉鵬程 黃福錦 張青秀 劉紅雅 周 君※

（1.南華大學附屬第一醫(yī)院/衡陽醫(yī)學院康復(fù)醫(yī)學科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫(yī)院/衡陽醫(yī)學院康復(fù)醫(yī)學中心，湖南 衡陽 421001；3.南華大學附屬第一醫(yī)院/衡陽醫(yī)學院康復(fù)醫(yī)學實驗室，湖南 衡陽 421001；4.南華大學附屬第一醫(yī)院/衡陽醫(yī)學院康復(fù)醫(yī)學教研室，湖南 衡陽 421001）

在康復(fù)治療專業(yè)學生實習教學中，培養(yǎng)學生專業(yè)知識和臨床康復(fù)技能至關(guān)重要。目前國際上最常用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學記錄方法，即SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan），以培養(yǎng)康復(fù)治療專業(yè)學生的臨床思維能力，提高學生分析、判斷和解決臨床康復(fù)問題的能力。本文就SOAP 記錄法在康復(fù)治療專業(yè)學生臨床實習中的具體應(yīng)用展開論述。

1 SOAP 概述

SOAP 記錄法是20 世紀美國人Lawrence Weed 提出的，它是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學記錄法[1]，是目前國內(nèi)外較公認的評估記錄方法。該記錄法主要是用于康復(fù)治療專業(yè)學生的臨床思維能力，分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)。有研究表明，SOAP 記錄法也具有較好的信度和效度，并且簡單實用[2]。SOAP 主要包括主觀資料（Subjective，S），客觀資料（Objective，O），評估（Assessment，A）和計劃（Plan，P）[3]。

主觀資料（S）：主要是患者及家屬、陪護提供的一些信息，包括主訴、年齡、個人史、既往史等，主觀資料可通過問診獲取。

客觀資料（O）：指康復(fù)治療師在評估過程中所觀察的信息。

評估（A）：根據(jù)主觀資料和客觀資料，選擇合適的量表，對患者進行系統(tǒng)、針對性的評估。

計劃（P）：根據(jù)評估結(jié)果，對患者制定個性化的精準康復(fù)方案。擬定康復(fù)目標，包括近期目標和遠期目標。治療過程中，根據(jù)患者實際情況再次評估，及時調(diào)整康復(fù)方案。

2 在康復(fù)治療專業(yè)學生臨床實習中引入SOAP 記錄法的好處

康復(fù)評估是康復(fù)醫(yī)學的核心技術(shù)，在康復(fù)治療中起著十分重要的作用，無評估無治療。SOAP 記錄法，可以比較準確、全面地記錄患者實際情況，為患者制定精準、個性化的康復(fù)治療方案，能較完整地展現(xiàn)臨床治療的全過程。SOAP 記錄法不僅是一種記錄法，更是一種發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的思維方式。因此，引入SOAP 記錄法，在康復(fù)治療專業(yè)學生臨床實習中顯得尤為重要。能夠培養(yǎng)學生自主思考、臨床推理和解決康復(fù)問題的綜合能力，使學生成為一名優(yōu)秀的康復(fù)人才。

2.1 提高學生的主動學習能力 以“教師為主體，知識為核心”的傳統(tǒng)模式并不適合目前康復(fù)治療專業(yè)學生實習的教學要求[4]。SOAP 記錄法以“學生為中心”，遵從SOAP 的指導(dǎo)，可以更好地調(diào)動學生主動學習的積極性[5]，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，老師在整個過程中起指導(dǎo)作用。學生采用SOAP 記錄法，對個案進行分析，帶著問題去思考和學習?；颊叽嬖谀男┕δ苷系K，如何精準評估，以及如何制定個性化的康復(fù)治療方案，注意事項等可以進行更系統(tǒng)地學習，真正做到理論和實踐相結(jié)合，激發(fā)學生對康復(fù)評估、康復(fù)治療的興趣，也鞏固了在學校學習的理論知識。

2.2 培養(yǎng)學生臨床思維能力 學生實習階段，不僅要求掌握各種治療技術(shù)，還要培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力[6]。MAAS 等[7]認為臨床思維能力是康復(fù)治療師最重要的能力之一?？祻?fù)治療專業(yè)學生在臨床實習過程中最缺乏的是臨床思維能力，由于在校學習中臨床醫(yī)學課程相對不足，導(dǎo)致學生在實習過程中無法將康復(fù)專業(yè)知識與臨床知識融合。實習中遇到實際案例學生還是不知所措。這主要是缺乏臨床思維、推理能力，不能夠靈活運用理論知識來解決實際問題。

SOAP 記錄法就很好地體現(xiàn)了臨床思維過程。在康復(fù)治療專業(yè)學生實習過程中，采用SOAP 記錄法，要求學生根據(jù)主、客觀資料，進行詳細評估，然后再制定康復(fù)方案，可以很好地提高學生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的綜合能力，培養(yǎng)學生臨床思維能力。

2.3 康復(fù)治療計劃及評估更加規(guī)范化 SOAP 記錄法要求康復(fù)治療專業(yè)學生遵循SOAP 的原則來思考病例，逐條整理出主、客觀資料，根據(jù)資料對患者的目前功能狀況進行系統(tǒng)的精準評估，并做好相關(guān)記錄，最后制定出合理、個性化的康復(fù)治療方案[8]。學生通過這樣的流程，思考問題條理清晰，看問題更加深入，而且使康復(fù)治療的記錄和康復(fù)治療方案的執(zhí)行更加規(guī)范[9]。培養(yǎng)了學生臨床思維能力，對畢業(yè)以后進入臨床工作提供了極大的幫助。

3 SOAP 記錄法在康復(fù)治療專業(yè)學生臨床實習中的具體應(yīng)用

學生在臨床實習中，由帶教老師負責指導(dǎo)學生怎樣填寫SOAP 表格。實習根據(jù)實際情況，每個月選擇1 例典型病例，提交SOAP 表格后，由帶教老師統(tǒng)一收集，再安排時間組織學生匯報。

學生根據(jù)自己所填的表格，以PPT 的形式進行匯報，PPT 主要包括5 大部分。例如，學生對主動脈夾層患者的康復(fù)治療過程進行匯報時，就包括：（1）患者的主觀資料，除了記錄患者的基本信息外，還有記錄患者的現(xiàn)病史，個人史，既往史，如糖尿病、高血壓病等。（2）客觀資料，包括患者的體格檢查、影像學資料、臨床診斷、康復(fù)診斷等。（3）康復(fù)評估，根據(jù)患者的病情，選擇合適的量表。比如改良的巴氏指數(shù)量表、徒手肌力評估、肌圍度、心理評估等。（4）康復(fù)計劃，根據(jù)患者的評估結(jié)果，制定個性化的康復(fù)治療方案。包括近期目標、遠期目前、具體的處方、注意事項等。治療一段時間后（2 周），再次對患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，及時修改康復(fù)計劃。對于治療過程中存在的問題，進行合理分析，尋找解決的辦法。比如患者髖后伸及外展時腹股溝處疼痛明顯，中立位時無明顯壓痛，屈髖時無明顯疼痛。分析其疼痛原因，發(fā)現(xiàn)腹股溝處有手術(shù)切口，目前已結(jié)痂?？紤]原因為手術(shù)切口處肌纖維出現(xiàn)攣縮，使得髖后伸及外展出現(xiàn)疼痛。解決的辦法是超聲治療軟化周圍軟組織，再加手法松動。（5）治療體會，學生記錄下整個康復(fù)治療過程中自己的心得體會，總結(jié)經(jīng)驗，學會查找相關(guān)文獻，為以后的治療積累豐富的經(jīng)驗。

學生匯報完P(guān)PT 之后，由其他實習學生負責提問，最后由帶教老師總結(jié)。并對學生的表現(xiàn)、PPT 的制作、SOAP 的記錄、學生提問等進行點評。

4 討論

4.1 SO A P 記錄法的優(yōu)缺點 沒有哪一種記錄方法是完美的。筆者在連續(xù)4 年的臨床帶教觀察中發(fā)現(xiàn)，采用SOAP 評估記錄法，有它的優(yōu)缺點。

4.1.1 優(yōu)點 SOAP 記錄法能系統(tǒng)地記錄患者的主、客觀資料，評估結(jié)果及整個治療計劃。它能明確患者的治療及管理方案，便于醫(yī)務(wù)人員之間的交流，為治療提供合理且必要的證據(jù)，幫助制定出院計劃，也可用作預(yù)后的相關(guān)研究。

4.1.2 缺點 關(guān)于損傷與活動功能之間的聯(lián)系、身體損傷的恢復(fù)與功能進步之間的關(guān)系往往并沒有詳細描述，也沒有明確描述干預(yù)措施是如何改善患者的問題和功能。

4.2 SO A P 的理念應(yīng)該在康復(fù)治療專業(yè)學生教學中加強 目前SOAP 記錄法并沒有納入高校康復(fù)治療學相關(guān)教材中，使得這個理念并沒有完全推廣。由于各方面原因的限制，甚至有學生和部分教師都還未聽說過這個理念。舊的醫(yī)學模式對疾病認識存在一定的局限性，易造成醫(yī)務(wù)人員在診治過程中出現(xiàn)“只見樹木，不見森林”的現(xiàn)象。SOAP 理念與現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學模式，以及ICF 的理念都有共同之處[10]。因此應(yīng)該在高校、醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)教學中進一步推廣SOAP 理念，進一步加深對SOAP 的理論學習。

4.3 相關(guān)教材的編寫 目前，SOAP 記錄法并沒有納入人民衛(wèi)生出版社出版的系列教材中，各大高校也沒有采用SOAP 的相關(guān)教材。因此，需要高年資經(jīng)驗豐富的治療師來編寫相應(yīng)教材，進一步推廣SOAP 理念。

4.4 師資力量的加強 目前康復(fù)教育的師資力量，并沒有完全符合現(xiàn)代康復(fù)教育的發(fā)展[11]。治療師技術(shù)水平參差不齊，部分治療師由其他專業(yè)技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗而來[12]。治療師普遍學歷偏低，以本科為主，且還有帶教老師沒有取得教師資格[13]。高學歷、高年資的帶教老師偏少。SOAP 記錄法以問題為導(dǎo)向，對帶教老師的要求也更高。老師不僅僅是教授學生專業(yè)知識，更要引導(dǎo)學生主動去學習。

5 小結(jié)

SOAP 記錄法以問題為導(dǎo)向，把該記錄法應(yīng)用到康復(fù)治療學生臨床實習中，可以更好地培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，滿足現(xiàn)代康復(fù)對治療師的要求。同時，對帶教老師的要求也更高，老師更多的是扮演指引者的身份，也更好促進帶教老師水平的提高。相信隨著SOAP理念的普及，相應(yīng)教材的完善以及師資力量的加強，SOAP 記錄法在康復(fù)治療專業(yè)學生實習中會有廣闊的前景，值得推廣。