淺談超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力的培養(yǎng)

吳翠萍 劉瀅瀅 付倩倩，2 王詩雨 康松 姜雙全

1999 年教育部出臺了《面向21 世紀(jì)教育振興行動計劃》，自該計劃實(shí)施起，高等教育的招生人數(shù)不斷擴(kuò)大。伴隨大學(xué)畢業(yè)生數(shù)量的不斷增加形成了就業(yè)高壓態(tài)勢，導(dǎo)致我國研究生報名人數(shù)不斷增長，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生數(shù)量也逐年增加。以本院為例，在校超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生數(shù)量從1999 年的2 名激增至2019 年的75 名。2020 年7 月全國研究生教育會議的召開，成為我國進(jìn)入社會主義新時代后研究生教育教學(xué)改革的重要事件，研究生的培養(yǎng)教育肩負(fù)著國家高層次人才培養(yǎng)的重要使命，是國家發(fā)展、社會進(jìn)步的重要基石。我國普通高等院校多屬于應(yīng)用型大學(xué)，其目的是建立高層次培養(yǎng)體系，為社會培養(yǎng)高質(zhì)量應(yīng)用型人才，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是應(yīng)用型人才培養(yǎng)的典型[1-2]。專業(yè)學(xué)位研究生教育是培養(yǎng)高層次應(yīng)用型專門人才的主渠道，對于超聲專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)模式，應(yīng)著重于臨床思維能力及臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足其需求[3]?，F(xiàn)結(jié)合本院超聲醫(yī)學(xué)科的具體情況，對如何加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生教育中臨床思維的培養(yǎng)問題，談?wù)勛约旱捏w會及經(jīng)驗。

1 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的特殊性

超聲是臨床最常用的影像學(xué)檢查方法之一。超聲醫(yī)學(xué)不同于其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，是醫(yī)、理、工科相結(jié)合的學(xué)科，其概念、原理紛繁復(fù)雜。作為一種實(shí)時動態(tài)的無創(chuàng)性檢查方法，其成像原理及切面等有別于X 線、CT、MRI 等其他影像學(xué)方法。而作為一門綜合性學(xué)科，其知識涉及眾多學(xué)科的交融，包括解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科以及兒科學(xué)等，其檢查內(nèi)容涵蓋了全身各個系統(tǒng)[4]。隨著超聲儀器工程學(xué)的不斷發(fā)展，超聲成像從最初的A 型超聲、M 型超聲、B 型超聲、彩色多普勒超聲發(fā)展到實(shí)時三維超聲成像，超聲的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展[3]。當(dāng)前超聲引導(dǎo)下介入操作廣泛的應(yīng)用于臨床，超聲科也由最初單純的輔助診斷科室成為兼顧診斷與治療的科室。

超聲醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗性和操作性并重的學(xué)科,檢查過程多由一名操作者完成，結(jié)果以診斷報告的形式呈現(xiàn)，具有很強(qiáng)的主觀性，也最能反映操作者的臨床綜合能力。而作為一項醫(yī)患面對面檢查方法，診療過程中醫(yī)患溝通至關(guān)重要[5-7]。與患者良好的溝通可使檢查更有針對性，獲得事半功倍的效果。醫(yī)患溝通過程中，臨床思維廣度及深度的不同會導(dǎo)致診斷結(jié)果的差異。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的超聲技術(shù)專業(yè)人才，不僅要使其掌握扎實(shí)的超聲理論基礎(chǔ)和熟練的臨床操作技能[8]，更要擁有縝密的臨床思維能力，才能夠?qū)膊∵M(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷與鑒別。因此在研究生培養(yǎng)過程中，尤其應(yīng)注重臨床思維的培養(yǎng)，使其對疾病有全面、整體的認(rèn)識，更好地勝任臨床工作。

2 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維培養(yǎng)的必要性

超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生分為兩種類型，第一種為學(xué)術(shù)型，即學(xué)術(shù)學(xué)位研究生，側(cè)重科研思維和過程培養(yǎng)；第二種為專業(yè)型，即專業(yè)學(xué)位研究生，側(cè)重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。臨床應(yīng)用型人才是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的目標(biāo)[9]。超聲診斷的基礎(chǔ)是獲取標(biāo)準(zhǔn)、清晰的超聲圖像，但一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)生不能單純的看圖說話,更應(yīng)具備全科醫(yī)生的診療思維[10]。檢查過程中與患者深入的溝通交流、全面詳實(shí)的問診，對疾病的診斷、鑒別診斷具有重要的作用，只有具有大量醫(yī)學(xué)知識儲備,并以臨床思維思考問題，才能減少病例診斷中的漏診和誤診,為臨床診療實(shí)踐提供幫助，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

然而超聲專業(yè)的研究生生源多來自于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，雖然在本科學(xué)習(xí)期間經(jīng)過了五年系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)并有一年的臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，但傳統(tǒng)的教學(xué)模式，如集體課堂學(xué)習(xí)、集體臨床觀摩實(shí)習(xí)等難以讓學(xué)生在短時間內(nèi)充分地掌握基礎(chǔ)理論知識和臨床操作技能，更難以有效地將所學(xué)知識應(yīng)用到臨床診療實(shí)踐中[11]，而且學(xué)生在大學(xué)本科階段學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)各有不同，部分學(xué)生在畢業(yè)前生產(chǎn)實(shí)習(xí)的一年時間里忙于研究生備考或畢業(yè)后就業(yè)選擇問題，使得其所知、所學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床工作需要[12]，因此臨床思維的培養(yǎng)十分必要。此外，臨床醫(yī)學(xué)新理念、新知識層出不窮，新技術(shù)、新方法迅猛發(fā)展，時刻掌握臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)，注重臨床知識的補(bǔ)充、更新和調(diào)整也十分必要。近年來，術(shù)中超聲及超聲引導(dǎo)下介入治療的廣泛應(yīng)用，使得臨床醫(yī)生與影像醫(yī)生之間的界限愈發(fā)模糊，這些客觀因素均使超聲醫(yī)生必須掌握更多的臨床技能，具備更縝密的臨床思維。

3 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維培養(yǎng)的措施

3.1 重視超聲基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的基石

扎實(shí)的超聲醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能有助于學(xué)生在遇到臨床問題時，確定正確的思考方向。專業(yè)學(xué)位研究生要了解超聲成像的基本原理，熟悉超聲儀器設(shè)備操作，能夠恰當(dāng)調(diào)節(jié)設(shè)備從而獲得最優(yōu)質(zhì)的超聲圖像。掌握全身各系統(tǒng)、臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面，以及常見病、多發(fā)病的聲像圖特征及其鑒別診斷的要點(diǎn)。超聲基礎(chǔ)知識需要在臨床工作中日積月累，需要“溫故而知新”。為了便于盡快熟悉工作流程，研究生自入科之日起，首先通過參與最基本的登記錄入、報告記錄、打印報告等工作，對超聲檢查流程有所認(rèn)識，逐漸學(xué)會臨床常見病的診斷思路及報告書寫方法。其次，通過高年資醫(yī)生及研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)，學(xué)生之間不斷的練習(xí)達(dá)到熟練掌握、獲取各臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面。最終，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下上機(jī)操作直至能夠完全獨(dú)立操作、獨(dú)立診斷。我科室每周進(jìn)行兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座。講授范圍包括超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、疾病診療及超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)等，旨在夯實(shí)學(xué)生的超聲基礎(chǔ)知識，加強(qiáng)學(xué)生對疾病的診斷與鑒別診斷能力，拓展學(xué)生的眼界以及激發(fā)學(xué)生的科研思維及創(chuàng)新能力。

3.2 拓展超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的知識是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的階梯

人體組織、器官的剖面是超聲成像的基礎(chǔ)，堅實(shí)的解剖知識及良好的空間想象力可使研究生更為輕松的解讀超聲圖像。人體組織、器官的病理生理學(xué)變化是疾病診斷的基礎(chǔ)。解剖學(xué)和病理生理學(xué)的改變決定了聲像圖的差別，只有將這些基礎(chǔ)學(xué)科知識與超聲成像原理有機(jī)結(jié)合，才能做到運(yùn)籌帷幄。為了提升學(xué)生的臨床思維能力，研究生培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段要求[13]，保質(zhì)保量地完成相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)。在輪轉(zhuǎn)期間，研究生參加輪轉(zhuǎn)科室的病例討論及科室查房，并協(xié)助帶教老師完成部分門診工作，最終達(dá)到對常見病、多發(fā)病的充分掌握。此外，我科室在專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中高度重視其它影像學(xué)科知識的學(xué)習(xí)，我院影像中心每月舉行一次影像專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容涵蓋超聲、X 線、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)及放射介入學(xué)。最終達(dá)到各影像分支專業(yè)知識的融會貫通，為疾病的診治提供最佳的輔助。

3.3 加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通交流是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的有益途徑

由于疾病病理過程的復(fù)雜性以及可能存在聲像圖的交叉性，日常工作中會出現(xiàn)“同病異影或同影異病”的情況。此時，對疾病進(jìn)展過程及臨床特征的充分認(rèn)識，以臨床思維去分析問題、解決問題才能對錯綜復(fù)雜的超聲圖像作出正確的臨床診斷。臨床醫(yī)生在日常工作中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，與臨床醫(yī)生的溝通交流不僅可以使學(xué)生對疾病的發(fā)生、發(fā)展有更加深入的認(rèn)識，還可以了解疾病相關(guān)治療方法及新進(jìn)展，利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。此外，通過溝通交流，臨床醫(yī)生能夠更好的理解超聲報告所提供的信息，同樣可以了解超聲醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新方法以及新進(jìn)展。因此，我科室定期邀請相關(guān)科室臨床醫(yī)生蒞臨講座，同時定期前往臨床科室進(jìn)行新技術(shù)宣講，此類學(xué)術(shù)交流不僅可以增進(jìn)科室之間的溝通與互信，還可以通過互動了解臨床之所需以及超聲之所長。

3.4 積極主動的病例隨訪是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的有效方法

在日常工作中，我們會遇到典型病例以及特殊病例，病例的隨訪至關(guān)重要，典型病例的隨訪有利于超聲初學(xué)者對疾病的認(rèn)知，而特殊病例的隨訪有利于經(jīng)驗的積累與業(yè)務(wù)水平的提升。病例隨訪可通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫、電話溝通以及由研究生主動到主管醫(yī)生處隨訪等多個渠道進(jìn)行。對于在我院進(jìn)行診治的病例，可以通過病案查詢系統(tǒng)檢索，獲得患者的臨床資料、輔助檢查結(jié)果以及病理結(jié)果等，此過程有利于超聲專業(yè)研究生業(yè)務(wù)的提高。對于一些罕見病例，可通過與相關(guān)科室老師的溝通，實(shí)地到手術(shù)室去參觀學(xué)習(xí)，克服影像的局限性，提高對臟器整體與局部的認(rèn)識，并且還可增加臨床醫(yī)生對超聲醫(yī)生的信任，對超聲與臨床的交流配合大有裨益。

3.5 調(diào)動學(xué)習(xí)主動性，采用科學(xué)的考評制度是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的重要保障

“授人以魚不如授人以漁”。眾所周知，主動學(xué)習(xí)與被動學(xué)習(xí)的成效有著顯著的差異。教學(xué)過程中使用啟發(fā)式的方式有利于激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣[14-15]，使學(xué)生自主去探索適合自己學(xué)習(xí)的方法，以達(dá)到自我約束、自律學(xué)習(xí)；臨床實(shí)踐中鼓勵學(xué)生主動問診并綜合分析其他影像學(xué)檢查及實(shí)驗室檢查結(jié)果，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣；培養(yǎng)過程中多為學(xué)生創(chuàng)造獨(dú)立的上機(jī)操作機(jī)會，提高其動手能力及學(xué)習(xí)的主動性。對于工作中遇到的特殊病例，鼓勵學(xué)生通過病例隨訪、文獻(xiàn)查閱等方式主動學(xué)習(xí)從而加深對疾病的認(rèn)識，還可指導(dǎo)學(xué)生撰寫個案報道，提高學(xué)生的分析總結(jié)能力。我科室由研究生定期組織臨床病例薈萃活動，以疑難病例討論或病例競賽的形式呈現(xiàn)，寓教于樂，讓學(xué)生在輕松的氛圍下學(xué)習(xí)超聲知識及培養(yǎng)臨床思維。此外，每季度由導(dǎo)師組對不同學(xué)年的研究生進(jìn)行一次技能考核，發(fā)現(xiàn)不足以利于學(xué)生的超聲基礎(chǔ)水平及診斷能力逐步提升。將臨床病例薈萃活動的參加情況、競賽結(jié)果及技能考核成績等納入研究生學(xué)習(xí)期間的考評結(jié)果，作為畢業(yè)鑒定的一部分。

3.6 創(chuàng)新教學(xué)模式是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的必要方法

傳統(tǒng)教學(xué)模式受限于教學(xué)條件，大部分教學(xué)都是以教師為中心，不能達(dá)到滿意的教學(xué)效果，造成醫(yī)學(xué)生缺乏臨床思維能力。在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)生參與的醫(yī)療活動中醫(yī)患糾紛比例提高，進(jìn)入工作崗位后表現(xiàn)為疾病診斷的漏診誤診率增高。在對既往教學(xué)模式進(jìn)行評估及反思的基礎(chǔ)上應(yīng)用新型教學(xué)模式如PBL、CBL、TBL 以及情景模擬融合TBL 等教學(xué)模式，既能促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新能力、自主學(xué)習(xí)以及終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展，還可提高學(xué)生對疾病診斷的技能，合理地應(yīng)對臨床上突發(fā)問題。最終有助于提升學(xué)生臨床綜合思維能力，緩和醫(yī)患關(guān)系，改善醫(yī)療質(zhì)量。

4 超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維培養(yǎng)中遇到的問題

4.1 超聲科構(gòu)成模式的轉(zhuǎn)變與多樣性

“無所不能，無所不超”是對近年來蓬勃發(fā)展的超聲事業(yè)的概括。超聲檢查對于眾多臨床科室的重要性不言而喻，伴隨而來的是部分醫(yī)院超聲科的構(gòu)成模式出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，同一所醫(yī)院內(nèi)可能幾個超聲科室并存，甚至個別臨床科室也擁有自己的專科超聲室。問題隨之而來，首先，不同科室擁有不同的培養(yǎng)模式，而不同的培養(yǎng)模式使得畢業(yè)時超聲專業(yè)學(xué)位研究生的個人能力參差不齊；其次，不同科室對研究生的考核要求也存在著較大的差別，使得部分研究生的考核水平不能達(dá)到國家要求的標(biāo)準(zhǔn)；最后，不同科室所能提供給研究生的學(xué)習(xí)平臺存在差異，同樣會導(dǎo)致研究生培養(yǎng)效果的差別。

4.2 研究生培養(yǎng)中的“重專輕博”

近年來，超聲醫(yī)學(xué)逐漸細(xì)化出包括腹部超聲、婦產(chǎn)科超聲、心臟超聲、血管超聲、淺表超聲、肌骨超聲以及介入超聲等亞專業(yè)[8]，而臨床?？苹俺晛唽I(yè)化使得研究生培養(yǎng)過程中存在專業(yè)知識掌握不均衡的情形，限制了超聲醫(yī)生全科診療思維的培養(yǎng)。部分學(xué)生在研究生學(xué)習(xí)期間只局限于個別亞專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，缺少對疾病的診斷與鑒別診斷能力，難以多方面、全方位的綜合思考問題。最終無法通過研究生畢業(yè)階段的理論知識考核以及操作技能考核。

研究生教育肩負(fù)著高層次人才培養(yǎng)和創(chuàng)新創(chuàng)造的重要使命。鑒于超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維的建立的重要性以及超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的特殊性。要求我們通過院校學(xué)習(xí)平臺的搭建、科室之間的交流合作、教育模式的創(chuàng)新以及考評機(jī)制的完善，逐步提升超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維能力，為各級醫(yī)療單位輸送高素質(zhì)、高水平、具有自主創(chuàng)新精神的超聲專業(yè)人才，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療水平的整體提高。