非影像專業(yè)住院醫(yī)師放射科規(guī)范化培訓(xùn)帶示教學(xué)探討

張德清 依巴努·阿不都熱合曼 胡云方 陳振松 孟志華

醫(yī)學(xué)實(shí)踐是理論知識臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)換的橋梁，是認(rèn)知醫(yī)生職業(yè)、從學(xué)員到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是從學(xué)校步入醫(yī)院、進(jìn)入社會(huì)承上啟下的階段，是每一位臨床醫(yī)師成長的必由之路。影像學(xué)是疾病診斷和治療重要手段，臨床醫(yī)生的眼睛、必須掌握的技能[1-3]。放射科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）的公共平臺(tái)，影像學(xué)習(xí)是住院醫(yī)師培訓(xùn)的必修課；與理論課學(xué)習(xí)不同，影像實(shí)踐教學(xué)通過閱讀圖片，將疾病影像與臨床、病理等融匯貫通，讓學(xué)員將感性認(rèn)識深化為理性認(rèn)識，形成系統(tǒng)性認(rèn)知的過程[4-5]。影像實(shí)踐帶示教強(qiáng)調(diào)個(gè)體化教學(xué)、因材施教，相宜教學(xué)。筆者在醫(yī)科大學(xué)直屬附院、教學(xué)醫(yī)院臨床一線工作20 余年，常年從事《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》理論教學(xué)，指導(dǎo)本?？粕⒀芯可?、進(jìn)修學(xué)員、規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師等不同層次學(xué)員影像診斷、技術(shù)實(shí)踐[6]。文章擬結(jié)合本院住培教學(xué)、筆者影像醫(yī)學(xué)帶示教教學(xué)實(shí)踐體會(huì)、感悟和思考；分析非影像專業(yè)住院醫(yī)師放射科規(guī)范化培訓(xùn)帶示教共性問題，探討“學(xué)什么、怎么教、如何評價(jià)教學(xué)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”，交流經(jīng)驗(yàn)。

1 非直屬教學(xué)醫(yī)院住培現(xiàn)狀與非影像專業(yè)學(xué)員放射科帶示教普遍問題

1.1 醫(yī)院及住培基地現(xiàn)狀，學(xué)員就業(yè)去向

本院是省級區(qū)域性醫(yī)療中心、綜合型臨床醫(yī)院，以臨床工作為主；是國家首批次住培基地、醫(yī)學(xué)院校非直屬教學(xué)單位，從事醫(yī)學(xué)教學(xué)多年。近年來隨著省級高水平醫(yī)院建設(shè)，對教學(xué)工作越來越重視；雖然積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、取得了大量的成果，但影像住培教學(xué)仍在不斷探索。本院住培學(xué)員主要服務(wù)基層，以粵湘贛桂四省區(qū)縣市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、珠三角地區(qū)醫(yī)院就業(yè)為主；部分本院研究生住培，另有部分學(xué)員畢業(yè)后研究生繼續(xù)學(xué)習(xí)。

1.2 學(xué)員影像基礎(chǔ)薄弱、臨床技能差異大

本院以招收社會(huì)住培、委托住培、本院住培學(xué)員為主；大部分學(xué)員為本科學(xué)歷、少量碩士研究生，二三批次本科居多；學(xué)員教育背景、學(xué)歷層次、臨床工作經(jīng)驗(yàn)各異；非影像專業(yè)住培學(xué)員影像基礎(chǔ)普遍薄弱，運(yùn)用影像解決臨床的能力差別很大。

1.3 影像學(xué)實(shí)踐帶示教共性與普遍問題

影像學(xué)?？菩詮?qiáng)、亞專業(yè)分科精細(xì)，實(shí)踐性強(qiáng)。放射科學(xué)習(xí)直接面對圖片不接觸患者，圖像抽象繁雜，診斷涉及多專業(yè)；放射科學(xué)習(xí)內(nèi)容多，時(shí)間短（1～3個(gè)月）；學(xué)員容易產(chǎn)生畏難心理，缺乏學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。各臨床專業(yè)影像實(shí)踐目標(biāo)不盡相同，統(tǒng)一住培影像實(shí)踐針對性不強(qiáng)。學(xué)員臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)輪轉(zhuǎn)次序、進(jìn)入放射科培訓(xùn)時(shí)間等影響實(shí)踐學(xué)習(xí)效果；本院大多數(shù)學(xué)員在1～2學(xué)年入放射科培訓(xùn)、第3 學(xué)年較少；臨床工作時(shí)間越長，理解影像學(xué)臨床應(yīng)用越深刻，實(shí)踐效果越好。影像難學(xué)、學(xué)不好、學(xué)員不想學(xué)。

非影像專業(yè)住院醫(yī)師我院放射科規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀和存在的問題，在區(qū)域性臨床醫(yī)療中心、非直屬教學(xué)醫(yī)院中具有普遍性和重要意義[1，3-4]。近年來筆者針上述問題，帶示教中“因材施教、相宜教學(xué)”，通過制定個(gè)案化的教學(xué)計(jì)劃，以“教三基、授人漁”為主，強(qiáng)調(diào)學(xué)員平等參與教學(xué)活動(dòng)，教學(xué)相長；注重醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐；應(yīng)用多元化的教學(xué)方法；提高帶示教教學(xué)質(zhì)量，取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果。

2 “開放性”確定教學(xué)內(nèi)容、制訂教學(xué)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參與，醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文并重

與理論學(xué)習(xí)不同，住培影像實(shí)踐著重于醫(yī)學(xué)人文、臨床崗位勝任、持續(xù)學(xué)習(xí)能力的綜合培養(yǎng)[7-9]。以住培影像教學(xué)大綱為準(zhǔn)繩，參照國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)技能操作考試大綱，明確培訓(xùn)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)影像基本理論、基本知識、基本技能的帶示教；醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐與醫(yī)學(xué)技術(shù)并重。強(qiáng)調(diào)學(xué)員參與制訂教學(xué)計(jì)劃，與學(xué)員充分溝通交流、了解放射科學(xué)習(xí)的具體目標(biāo)，評價(jià)學(xué)員影像基礎(chǔ)及臨床能力，結(jié)合學(xué)習(xí)學(xué)員時(shí)間、尊重學(xué)員的意愿，開放性、共同確定示教內(nèi)容及計(jì)劃。

教學(xué)內(nèi)容分類分層，注重影像知識的系統(tǒng)構(gòu)建和內(nèi)化[7]。強(qiáng)調(diào)“三基”，要求學(xué)員掌握影像基本技術(shù)、圖像基本特征、危急值報(bào)告制度、輻射防護(hù)規(guī)定等影像普識性內(nèi)容；熟悉常用影像檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證，臨床應(yīng)用價(jià)值和局限性；明確影像能為臨床做什么、影像報(bào)告能為臨床診斷及治療提供哪些信息；能根據(jù)疾病種類、病情和診斷的需要來選擇合適的影像檢查方法。根據(jù)各臨床學(xué)科特點(diǎn)，結(jié)合學(xué)員想學(xué)習(xí)的、感興趣的影像內(nèi)容，示教影像各亞專業(yè)（術(shù)科、內(nèi)科、婦產(chǎn)學(xué)、兒科、腫瘤等）常見、多發(fā)疾病的影像表現(xiàn)；訓(xùn)練學(xué)員影像分析方法、培養(yǎng)繼續(xù)影像學(xué)習(xí)的能力。

教學(xué)計(jì)劃分階段實(shí)施，目標(biāo)差異化管理[7-8]。結(jié)合學(xué)員影像及臨床基礎(chǔ)，尊重學(xué)員理解接受能力差異性，“有所教、有所不教”。示教必需掌握的“三基”內(nèi)容、應(yīng)用影像解決臨床問題有能力、工作中持續(xù)學(xué)習(xí)影像學(xué)的方法，確定學(xué)員需要自學(xué)提高的內(nèi)容；對學(xué)員學(xué)習(xí)效果動(dòng)態(tài)考核評價(jià)，不必強(qiáng)求學(xué)員在放射科規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成所有學(xué)習(xí)任務(wù)。

3 學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)實(shí)踐探討

醫(yī)學(xué)具有科學(xué)技術(shù)的一般屬性，還具有直接面對人、以人為研究客體，直接服務(wù)人的特殊性。學(xué)員樹立正確的醫(yī)學(xué)觀，良好的職業(yè)素養(yǎng)，與扎實(shí)的專業(yè)理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)同樣重要[9]。醫(yī)學(xué)人文教育是住培大綱的規(guī)定內(nèi)容，涵蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、人際溝通交流等；重視學(xué)員醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)員“做一個(gè)合格的社會(huì)人，做一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生”。

3.1 踐行尊重教育

尊重學(xué)員的人格、教育背景、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、人文職業(yè)環(huán)境。學(xué)員為學(xué)習(xí)的主體，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)性、能動(dòng)性、積極性；帶示教為輔，發(fā)揮老師的指導(dǎo)和監(jiān)督作用；不要喧賓奪主、替學(xué)員學(xué)習(xí)。尊重醫(yī)學(xué)、住培教育教學(xué)特點(diǎn)，遵循影像學(xué)學(xué)科教學(xué)實(shí)踐及學(xué)習(xí)規(guī)律。

3.2 正視醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)生職業(yè)

傳播醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)生職業(yè)正能量，注重對學(xué)員人文素養(yǎng)的塑造。教學(xué)和工作中向?qū)W員展現(xiàn)社會(huì)及醫(yī)療行業(yè)的正向面，實(shí)踐醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的積極面。引導(dǎo)學(xué)員樹立正確積極的醫(yī)療觀，樂觀面對患者、勇敢挑戰(zhàn)疾??；協(xié)助學(xué)員提升高強(qiáng)度臨床工作的抗壓能力和自我疏導(dǎo)調(diào)節(jié)能力。

3.3 言傳身教，人文關(guān)懷，避免空洞說教

教學(xué)工作中主動(dòng)踐行醫(yī)學(xué)人文，以實(shí)際行動(dòng)言傳身教，對學(xué)員熏陶和潛移默化，避免空洞說教。強(qiáng)化醫(yī)療制度、法規(guī)法律認(rèn)識與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)學(xué)員依法合規(guī)踐行醫(yī)療。培養(yǎng)學(xué)員醫(yī)患交流溝通技巧和能力，注重引導(dǎo)學(xué)員對患者病痛的感受、對治療效果的正面評價(jià)，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，踐行人文關(guān)懷。

4 充分運(yùn)用好PACS、T-PACS、人工智能分析工具及微信等現(xiàn)代信息化教學(xué)手段

PASC 系統(tǒng)是帶教和學(xué)習(xí)的便利手段，方便影像存儲(chǔ)、后處理、圖文報(bào)告，病例追蹤隨訪，病案檢索等[10-11]。應(yīng)用PACS 對圖像進(jìn)行VR、MIP、MPR、CPR 重建、內(nèi)窺鏡等處理，三維圖像及動(dòng)畫展示，直觀準(zhǔn)確地示教人體正常及異常結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)和毗鄰關(guān)系影像，加深學(xué)員對疾病影像特征認(rèn)知。認(rèn)識PACS 影像報(bào)告的重要性，注重利用診斷報(bào)告開展示教；引導(dǎo)學(xué)員通過報(bào)告描述認(rèn)識影像征像，加深對圖像、影像數(shù)值、專業(yè)詞匯、影像診斷的理解，提高臨床工作中利用報(bào)告對疾病進(jìn)行評估的能力。

建立教學(xué)PACS（T-PACS）系統(tǒng)，充分利用PACS資源，構(gòu)建典型病例、提高病例和考核病例影像庫，并與臨床病歷系統(tǒng)，醫(yī)技圖文系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，對病例進(jìn)行追蹤隨訪；方便學(xué)員查閱檢索系統(tǒng)學(xué)習(xí)，全面深入地掌握常見病及多發(fā)病的臨床、影像及病理知識，提高示教及學(xué)習(xí)效率[11]。

積極應(yīng)用人工智能（AI）工具軟件帶示教學(xué)[12-13]。人工智能分析醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)、影像組學(xué)，將圖像視覺定量化數(shù)據(jù)化，影像描述規(guī)范化、影像診斷標(biāo)準(zhǔn)化。如AI分析肺部小結(jié)節(jié)病變，通過定量分析圖像大小、邊緣、輪廓、毛刺、多種密度值、強(qiáng)化方式、與支氣管、血管、胸膜關(guān)系等特征，區(qū)分實(shí)性、部分實(shí)性、磨玻璃、鈣化等結(jié)節(jié)，判定結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)程度；為影像診斷及鑒別診斷提供可靠信息。從而簡化影像分辨與認(rèn)知，利于示教初學(xué)學(xué)員和提高學(xué)習(xí)效率。

充分利用微信、拓展示教維度[14]。建立帶示教學(xué)員交流微信群，推薦合適的影像微信公眾號；共享常見病、多發(fā)病、少見及罕見病例影像，介紹影像學(xué)的新技術(shù)及新進(jìn)展等；分享影像實(shí)踐學(xué)習(xí)心得；拓展學(xué)員眼界、完善知識體系；突破傳統(tǒng)課堂時(shí)間和空間的限制，提高培訓(xùn)效率。

5 有效教學(xué)，快樂教學(xué)；多種教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量

任務(wù)驅(qū)動(dòng)、目標(biāo)管理、階段教學(xué)；結(jié)果為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)學(xué)員能動(dòng)性，倡導(dǎo)快樂學(xué)習(xí)；傳統(tǒng)教學(xué)與現(xiàn)代教學(xué)手段相結(jié)合，豐富教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)[2，4，15-16]。影像普識示教為“掃盲”教育，應(yīng)注重傳統(tǒng)教學(xué)方法帶教。老師結(jié)合圖像講解影像基本概念、方法，影像技術(shù)臨床應(yīng)用，常見病、多發(fā)病的影像診斷及鑒別診斷。介紹影像能為臨床做什么、影像報(bào)告能為臨床診斷及治療提供哪些信息[4，15]。以影像教材為準(zhǔn)，概念力求準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)；教給學(xué)員“是什么、不是什么，就是什么”；嚴(yán)禁對“三基”實(shí)踐內(nèi)容創(chuàng)新，并避免重復(fù)理論教學(xué)。在熟悉疾病解剖、病理、生理等臨床知識，掌握影像基本技能的基礎(chǔ)上，運(yùn)用以臨床問題為導(dǎo)向（PBL）和以案例為導(dǎo)向（CBL）教學(xué)模式，將“主動(dòng)性、探究性學(xué)習(xí)”應(yīng)用到亞專業(yè)影像示教中[2-5，8，16]，培養(yǎng)學(xué)員閱片習(xí)慣，圖片分析方法，影像臨床結(jié)合的思維；提高學(xué)員獨(dú)立思考、影像觀察和邏輯推理能力；訓(xùn)練學(xué)員解決臨床問題的方法、提高診療水平。

教師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容選擇病例，學(xué)員提前熟悉病例臨床知識。授課中教師展示病例影像，學(xué)員結(jié)合所學(xué)進(jìn)行病例影像分析、診斷及討論。教師引導(dǎo)式提問將疾病癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像征像、病理生理等相關(guān)知識進(jìn)行串聯(lián)；讓學(xué)員總結(jié)提煉病例分析方法，從直接征象（病灶位置、大小輪廓、密度/信號/回聲、增強(qiáng)模式、毗鄰關(guān)系等）到間接征象（血管受累、淋巴結(jié)腫大、侵犯轉(zhuǎn)移、積液積膿等）影像描述，結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，全面理解影像特征病理生理機(jī)制，提出可能的診斷和鑒別診斷；同時(shí)引導(dǎo)學(xué)員思考疾病影像檢查方法選擇，臨床治療后影像評估等。訓(xùn)練影像分析方法，逐步建立“有沒有、在哪里，有多少、是什么、怎么樣”影像診斷思路，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立思考、診療疾病的臨床思維。

知識拓展教學(xué)，結(jié)合具體病例講解影像專業(yè)英語詞匯，疾病相關(guān)英語短文或視頻；介紹疾病相關(guān)的影像新技術(shù)應(yīng)用，科研新進(jìn)展，激發(fā)學(xué)生的興趣，學(xué)以致用，將影像更好應(yīng)用到臨床工作中[16]。

學(xué)員上機(jī)操作，體驗(yàn)影像技術(shù)教學(xué)。力求讓學(xué)員培訓(xùn)期間獨(dú)立完成一次患者影像掃描檢查；知曉放射科規(guī)章制度、影像檢查約定、檢查流程，影像設(shè)備基礎(chǔ)掃描；了解圖像產(chǎn)生過程，加深對影像學(xué)理解。根據(jù)學(xué)員專業(yè)和日后臨床工作需求，教學(xué)圖像后處理方法，如創(chuàng)傷骨科學(xué)習(xí)骨關(guān)節(jié)CT 三維重建，心血管專業(yè)學(xué)習(xí)MRA、CTA 血管重建及分析等，增強(qiáng)學(xué)員影像技能體驗(yàn)、動(dòng)手實(shí)踐操作能力。同時(shí)提高輻射安全防護(hù)、造影劑過敏防范意識，規(guī)范影像危急值報(bào)告等教學(xué)。

6 考核與帶教質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

考核是提高學(xué)員學(xué)習(xí)的有效途徑，促進(jìn)帶示教教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效方法[1，3-4]。住培影像理論考核以試題卷面考試為主，教研室從理論題庫中隨機(jī)抽取，帶教老師評卷、評價(jià)帶示教效果。帶示教閱片技能考核形式多樣、時(shí)間靈活安排，主觀與客觀評價(jià)相結(jié)合，由帶教老師評估。以影像住培學(xué)員技能畢業(yè)考試及醫(yī)師執(zhí)業(yè)（影像）技能考試為參照，將考核與示教過程融合、考核目標(biāo)分解在具體示教內(nèi)容中執(zhí)行。以學(xué)員臨床?？撇±疾闉橹?，帶示教中以引導(dǎo)式提問，指導(dǎo)學(xué)員辨認(rèn)影像征像、歸納影像診斷、總結(jié)影像思考方法，引導(dǎo)學(xué)員檢索文獻(xiàn)、查找臨床相關(guān)資料等拓展知識，考查學(xué)員對教學(xué)內(nèi)容的掌握程度、學(xué)習(xí)效果；及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查漏補(bǔ)缺，調(diào)整教學(xué)計(jì)劃、完善教學(xué)方法，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。