陳祎琦 張 曈 易 雨 黃 瑩 曾憲凱 金連順※

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院, 廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院, 廣東 廣州 510405; 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室, 廣東 廣州 510120)

中醫(yī)思維作為連接理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的紐帶，是醫(yī)家在臨證過(guò)程中，運(yùn)用思維工具對(duì)患者、病證及相關(guān)事物和現(xiàn)象進(jìn)行一系列分析判斷，形成決策、實(shí)施和驗(yàn)證的過(guò)程[1]，是探求疾病本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動(dòng)過(guò)程。嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派對(duì)嶺南地區(qū)常見(jiàn)疾病及特發(fā)病有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，形成了具有代表性的學(xué)術(shù)思想和特色理論，基于此本科教學(xué)開設(shè)嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承系列特色課程可使學(xué)生深入了解三因制宜原則及其對(duì)嶺南地域醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響，不同流派爭(zhēng)鳴與交融，在鞏固中醫(yī)理論知識(shí)的同時(shí)，開拓中醫(yī)臨床思維，提高人文修養(yǎng)。中醫(yī)高等院校本科階段是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)化搭建的黃金時(shí)期，因此培養(yǎng)中醫(yī)臨證思維對(duì)于中醫(yī)應(yīng)用型人才培養(yǎng)至關(guān)重要。筆者針對(duì)中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)在流派傳承系列課程中面臨的問(wèn)題進(jìn)行分析，且部分流派系列課程中以培養(yǎng)中醫(yī)思維為首的特色教學(xué)模式實(shí)踐與應(yīng)用初見(jiàn)成效，可供探索中醫(yī)思維模式培養(yǎng)人才的中醫(yī)高等院校借鑒。

1 開設(shè)地域特色流派系列課程背景

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派是中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期歷史發(fā)展過(guò)程中形成的具有獨(dú)特學(xué)術(shù)思想及獨(dú)到臨床診療技藝，有著清晰的學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)和一定歷史影響的學(xué)術(shù)派別，嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派作為具有鮮明的地域性特色醫(yī)學(xué)流派，不斷研究總結(jié)嶺南地區(qū)多發(fā)疾病、特發(fā)疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律。近年來(lái)嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承越來(lái)越受到重視，以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例，成立了13個(gè)院內(nèi)嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室，其中包含了國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維為代表的嶺南皮膚中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，杜明昭為代表的嶺南兒科學(xué)術(shù)流派，司徒鈴為代表的嶺南針灸流派，甄夢(mèng)初為代表的嶺南甄氏雜病流派等，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院中醫(yī)學(xué)五年制嶺南班將一系列嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派特色課程融入中醫(yī)本科教學(xué)課程。國(guó)務(wù)院頒布的《中國(guó)教育改革和發(fā)展綱要》明確提出：“高等教育的發(fā)展，要堅(jiān)持走內(nèi)涵發(fā)展為主的道路，努力提高辦學(xué)效益。要區(qū)別不同的地區(qū)、科類和學(xué)校，確定發(fā)展目標(biāo)和重點(diǎn)，在各自的層次上辦出特色”[2]。

2 淺析中醫(yī)臨證思維模式在嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派特色課程中存在的問(wèn)題

中醫(yī)思維是中醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中，運(yùn)用思維工具進(jìn)行分析判斷，形成決策、實(shí)施和驗(yàn)證的思維活動(dòng)過(guò)程[3]，作為中醫(yī)堅(jiān)實(shí)的根基，厘清中醫(yī)臨床思維模式，不僅有利于提高中醫(yī)藥治療疾病的效果，提升醫(yī)生的臨床思維能力，而且也是造就優(yōu)秀中醫(yī)臨床型人才的必經(jīng)之路，對(duì)于傳承弘揚(yáng)中醫(yī)藥，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化有著重大的現(xiàn)實(shí)意義[4]。但嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派特色系列課程多重視理論教學(xué)，學(xué)生長(zhǎng)處于被動(dòng)狀態(tài)，忽略了基于臨床實(shí)踐的中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)，現(xiàn)將嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派特色課程中所存在的問(wèn)題闡述如下。

2.1 課堂內(nèi)容固化 單向灌輸為主 開設(shè)嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派系列課程以來(lái)，部分流派課程多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)固化模式，教師主講，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)講，雖然在有限的時(shí)間內(nèi)將海量醫(yī)學(xué)知識(shí)高效傳遞，但單向灌輸課本理論知識(shí)會(huì)使學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力大幅度降低，一定程度上使得學(xué)生中醫(yī)思維局限化、機(jī)械化，不利于開拓思路和認(rèn)識(shí)新事物。以嶺南內(nèi)科雜病診治課程為例，嶺南班學(xué)生開設(shè)此課程前，已完成了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程，2門課程中所涉及的內(nèi)容既有區(qū)別又有關(guān)聯(lián)，因此仍采用單向灌輸為主的教學(xué)模式，學(xué)生難以掌握特色課程的精髓及流派核心學(xué)術(shù)思想、臨證特色診療等，尤其是基礎(chǔ)知識(shí)薄弱的學(xué)生，更難以領(lǐng)會(huì)特色課程之“特色”內(nèi)涵，極易混淆知識(shí)點(diǎn)，阻礙了中醫(yī)臨證思維模式的構(gòu)建。因此，不斷探索以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的興趣，多維視覺(jué)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨證思維十分重要。

2.2 理論知識(shí)不牢 臨床實(shí)踐根基不穩(wěn) 中醫(yī)臨證思維中強(qiáng)調(diào)“象”形能力，學(xué)生需要發(fā)揮感性認(rèn)知，結(jié)合望、聞、問(wèn)、切中醫(yī)四診可以加深對(duì)疾病證候的認(rèn)知，建立感性認(rèn)識(shí)，而以課堂授課為主要模式的教學(xué)方法在建立理性認(rèn)識(shí)的同時(shí)，不能兼顧到感性的認(rèn)知，存在不足之處。嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派系列特色課程以理論教學(xué)為主，臨床實(shí)踐技能課程較少，由于不同醫(yī)學(xué)流派的涌現(xiàn)、爭(zhēng)鳴與交融，會(huì)使學(xué)生在掌握理論基礎(chǔ)知識(shí)及流派特色技能中的“感悟”受限。尤其是嶺南中醫(yī)骨科學(xué)術(shù)流派、嶺南針灸學(xué)術(shù)流派等側(cè)重于臨床實(shí)踐技能，其教學(xué)需與臨床實(shí)踐相結(jié)合，如嶺南西關(guān)正骨流派的 “旋、推、頂、壓、扳、抖、牽、按”等八大整復(fù)理傷手法[5]，傳授只能身教不能言傳，學(xué)習(xí)只可心領(lǐng)神會(huì)；以司徒鈴為主的嶺南針灸流派，由于傳統(tǒng)補(bǔ)瀉手法玄妙難學(xué)，故專門錄制了《針刺補(bǔ)瀉手法》的教學(xué)視頻[6]。因此，在原有的理論教學(xué)之上，開設(shè)流派特色實(shí)踐操作技能課程，在診療疾病的過(guò)程中，不斷探索中醫(yī)臨床思維模式，增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，既能加深對(duì)理論知識(shí)的理解，又能提高綜合辨析能力和動(dòng)手能力。

2.3 信息化視野下 獲取知識(shí)碎片化 隨著現(xiàn)代自媒體不斷發(fā)展，信息多以爆炸性形式呈現(xiàn)，混雜信息的攝取不利于構(gòu)建具有個(gè)性化的中醫(yī)臨證思維模式。大部分學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間，主要通過(guò)碎片化閱讀獲取信息或參加各項(xiàng)培訓(xùn)班掌握各種技能，難以實(shí)現(xiàn)深入思考，且不同流派傳承發(fā)展不同，學(xué)生無(wú)法在有限課時(shí)內(nèi)，筑起基于流派臨證經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)“寶塔”。不同疾病有不同治療方法，當(dāng)學(xué)生不斷通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或者多媒體攝取碎片化信息，其思維將固化，無(wú)法掌握其核心病機(jī)，主次不分，而中醫(yī)臨證重要的抓手為在復(fù)雜疾病面前，分步驟，抓主癥，理層次。因此嶺南甄氏雜病流派在嶺南內(nèi)科雜病診治課程中以該流派傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)病種——呼吸系統(tǒng)疾病為主，充分體現(xiàn)了該流派重視整體恒動(dòng)觀，病證索源，審證務(wù)求其本，對(duì)肺系病的診治提出“重在培元固本、平調(diào)五臟”的精辟見(jiàn)解，臨證多采用分期階梯療法，善用嶺南道地草藥，用藥不求名貴，常以尋常之藥救治疑難沉疴，如久咳、頑咳，喜用嶺南道地藥材化橘紅、新會(huì)陳皮等。

3 重視中醫(yī)臨證思維模式在嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派課程中的應(yīng)用實(shí)踐

3.1 探索多元化教學(xué)模式在嶺南特色課程中的應(yīng)用與實(shí)踐 CBL是指以案例為導(dǎo)向的教學(xué)模式，使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與實(shí)際應(yīng)用之間的間隙最小化，更好地內(nèi)化知識(shí)，同時(shí)將書本上的知識(shí)具體化，有利于鍛煉學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[7]。Seminar是以教師和學(xué)生“研討”為主體的課堂交流模式，打破了傳統(tǒng)的“灌輸式”和“填鴨式”教學(xué)模式，更加突出了學(xué)生的主體地位，將“教”與真的“學(xué)”有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。學(xué)生不僅僅是知識(shí)的輸入端，更是輸出端[8]。嶺南內(nèi)科雜病診治課程中部分內(nèi)容將CBL與Seminar結(jié)合，在課程的教學(xué)設(shè)計(jì)中重點(diǎn)強(qiáng)化每個(gè)流派的典型案例分析，提取該流派代表性醫(yī)案或在具有影響力的原著中選擇典型醫(yī)案，并從每一個(gè)流派傳承人的用藥、辨證、按語(yǔ)中提取四診信息，最大限度還原四診資料，使醫(yī)案內(nèi)容豐富易懂。重點(diǎn)圍繞醫(yī)案提出若干問(wèn)題—收集查閱資料—學(xué)生分組討論—課堂啟發(fā)引導(dǎo)辨證思路—課堂集中討論辨證及用藥—?dú)w納總結(jié)醫(yī)家學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

3.2 流派門診跟師抄方 提升中醫(yī)思維內(nèi)涵 中醫(yī)臨證思維模式貫穿于醫(yī)者臨床診療疾病的整個(gè)過(guò)程，將教學(xué)內(nèi)容從課堂延伸至門診臨床實(shí)踐，把課堂教學(xué)中片面的、分散的知識(shí)聯(lián)系在一起，通過(guò)臨床實(shí)踐構(gòu)建中醫(yī)本科教學(xué)階段中醫(yī)臨證思維模式的根基，經(jīng)過(guò)歸納與演繹、分析與綜合形成理論體系。隨著古今各派醫(yī)家臨床實(shí)踐的不斷積累，中醫(yī)思維內(nèi)涵逐漸豐富的同時(shí)也不斷向外延伸著其廣度和深度，“臨床”對(duì)于培養(yǎng)建立中醫(yī)思維起到關(guān)鍵作用[9]。以嶺南甄氏雜病流派教學(xué)模式為例，運(yùn)用“院—?！睂?duì)接模式，為理論課程提供了設(shè)備齊全的教學(xué)基地，在理論課程結(jié)束后，為學(xué)生安排流派門診跟師抄方，并在帶教老師指導(dǎo)下，采集病史后為患者開具處方，臨床診療結(jié)束后，跟師學(xué)生與帶教老師一起探討辨治思路，再次回顧臨床案例，并設(shè)置隨訪登記表，全程跟進(jìn)患者日常調(diào)護(hù)及服藥后第3天、第5天隨訪療效評(píng)價(jià)，同時(shí)學(xué)生要完成跟師醫(yī)案總結(jié)，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、辨證、處方、心得體會(huì)等，帶教老師認(rèn)真批閱。通過(guò)流派門診臨床實(shí)踐技能，建立學(xué)生對(duì)嶺南甄氏雜病流派臨證經(jīng)驗(yàn)的感性認(rèn)識(shí)，透過(guò)現(xiàn)象辨析，主動(dòng)探索、獨(dú)立思考、建立邏輯體系，培養(yǎng)學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)，面對(duì)復(fù)雜疾病抽絲剝繭尋找病機(jī)，辨證處方的能力[9]。

3.3 古今融合啟發(fā)思維 探索流派學(xué)術(shù)特色 中醫(yī)經(jīng)典著作是歷代大家智慧的凝結(jié)，是中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)的基石與土壤。在漫長(zhǎng)的歷史中，中醫(yī)呈現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴的盛世。而中醫(yī)經(jīng)典，經(jīng)過(guò)千年歲月的沉淀，是繼承和發(fā)展中醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容[10]。“傳承與創(chuàng)新并重”是時(shí)代對(duì)中醫(yī)藥高等教育的要求，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，反復(fù)臨床實(shí)踐，建立中醫(yī)思維，提高領(lǐng)悟能力，是中醫(yī)藥人才成才的必由之路[11]。嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派系列課程中四大經(jīng)典之嶺南臨床應(yīng)用解析課程教材編寫，主要針對(duì)嶺南多發(fā)的濕病濕證，選擇了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《三因極一病證方論》等中醫(yī)經(jīng)典的知識(shí)點(diǎn)，從臨證視角出發(fā)解讀經(jīng)典原文，梳理理論脈絡(luò)，剖析方藥，注重嶺南地域多發(fā)病證的臨證診療，激發(fā)學(xué)生對(duì)經(jīng)典的解讀能力，培養(yǎng)學(xué)生將經(jīng)典運(yùn)用于臨床的意識(shí)，并結(jié)合課程特點(diǎn)以案例教學(xué)為主，通過(guò)流派典型醫(yī)案，將課內(nèi)知識(shí)靈動(dòng)化、形象化地消化為自己的知識(shí)儲(chǔ)備，內(nèi)化臨證要點(diǎn)構(gòu)建中醫(yī)思維。部分內(nèi)容采取“師帶徒”的新模式，建立自己的中醫(yī)臨床思維模式，使學(xué)生深刻認(rèn)知地域特色經(jīng)典的內(nèi)涵。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今在中醫(yī)藥院校本科教育階段構(gòu)建中醫(yī)臨證思維模式，有助于中醫(yī)藥傳承和創(chuàng)新發(fā)展，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院成立嶺南班，對(duì)當(dāng)代中醫(yī)本科高等教育進(jìn)行了個(gè)性化的教育探索，將“院?！獛煶小赜蜥t(yī)學(xué)—特色教育”相結(jié)合，為培育嶺南中醫(yī)特色應(yīng)用型人才而不懈努力。在嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承系列課程中，用多元化教學(xué)模式不斷引導(dǎo)學(xué)生，通過(guò)建立中醫(yī)思維方式理解中醫(yī)藥文化的本質(zhì)，增強(qiáng)應(yīng)用其理論指導(dǎo)實(shí)踐的能力，把抽象的中醫(yī)理論和無(wú)形的中醫(yī)思維融入教學(xué)中。