解雨彤 王朝迅 周 飛 黃云勝※

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院中醫(yī)科, 上海 201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院內(nèi)分泌科, 上海 201399；3.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院中醫(yī)發(fā)展辦, 上海 201399)

中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦血管病，如短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等，是目前我國致死、致殘的主要疾病之一[1]。

關(guān)于中風(fēng)的病因，歷代醫(yī)家論述頗多。唐以前，以“內(nèi)虛邪中”的“外風(fēng)”學(xué)說為主；至金元時期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，其中劉河間主“心火暴勝”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”；朱丹溪則認(rèn)為乃“痰濕生熱”所致。明·張景岳又倡“非風(fēng)”說，認(rèn)為“皆內(nèi)傷積損頹敗而然……陰虧于前，而陽損于后”所致；清·葉天士則提出“精血耗竭，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”的發(fā)病機(jī)制；王清任則認(rèn)為是由“氣虛血瘀”而成?？傊?，前人認(rèn)為缺血性中風(fēng)的病理變化，主要責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀、虛。但其基本病機(jī)主要是痰濁瘀阻腦絡(luò)，具體闡述如下。

1 理論淵源

古代醫(yī)家對痰濁與中風(fēng)發(fā)病的關(guān)系已有較多認(rèn)識，早在《素聞·通評虛實論》就指出：“消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾也”。實屬痰濁導(dǎo)致中風(fēng)的最早記載。

元·王履和清·沈金鰲都觀察到肥胖之人多中風(fēng)，對于中風(fēng)病證的發(fā)生，李東垣認(rèn)為中風(fēng)“乃氣血閉而不行，此最重痰”?！兜は畏ㄐ囊吩唬骸鞍肷聿凰欤舐识嗵怠?。《景岳全書·厥逆》引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大厥”之條時提出：“正時人所謂卒倒暴仆之中風(fēng)，亦即痰火上壅之中風(fēng)”。張景岳又說：“木極生痰涎……或未到中年而得中風(fēng)之病”。近代醫(yī)家張山雷強(qiáng)調(diào)“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風(fēng)，致為暴仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物使仆者，故仆擊而特著其病源，名以膏粱之疾”?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中說“風(fēng)木過動,中土受戕,不能御其所勝……飲食變痰……或風(fēng)陽上僭，痰火阻竅，神識不清”。喻昌在《醫(yī)門法律》中提到：“中風(fēng)證多夾痰熱，而肥人復(fù)素有熱痰，不論左右，俱做痰治，誠為當(dāng)矣”?？梢姡湃嗽缬幸欢ㄕJ(rèn)識——痰濁是中風(fēng)的病理基礎(chǔ)。

2 痰濁的產(chǎn)生

痰濁既是中風(fēng)的病因，又是中風(fēng)的病理產(chǎn)物，二者互為因果。它的產(chǎn)生與諸多因素相關(guān)，是一個極其復(fù)雜的過程，既可產(chǎn)生在發(fā)病前，又可產(chǎn)生在發(fā)病后。

從中風(fēng)患者的體質(zhì)類型與飲食習(xí)慣來看，多是素體嗜食肥甘醇酒，濕熱痰濁內(nèi)盛之人。如清·懷遠(yuǎn)在《古今醫(yī)徹》提及：“中風(fēng)肥人多見之，而瘦者間有，然肥人多氣虛，氣虛則生痰”。

從先秦至西漢時期就有對痰濕飲食偏嗜與痰濕相關(guān)的記載，最早在《素問·通評虛實論》中闡述了痰濕體質(zhì)之人易感“消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆”等疾病，其原因概括為“必數(shù)食甘美而多肥也”“膏梁之疾也”。進(jìn)而從東漢時期開始直至現(xiàn)代，逐漸確立了飲食偏嗜導(dǎo)致痰飲形成的理論體系與臨床應(yīng)用的指導(dǎo)[2]。吳晴鷗[3]通過問卷調(diào)查得出了痰與生活飲食習(xí)慣密切相關(guān)，如嗜酒、抽煙及喜食油膩人群易形成痰濕體質(zhì)。從中風(fēng)發(fā)病本質(zhì)來看，雖與肝脾腎之“虛”相關(guān)，但更主要的是痰濁瘀阻。祝美珍[4]通過客觀化研究72名不同證型的中風(fēng)患者，揭示痰瘀可能是中風(fēng)的本質(zhì)。

本人通過研究缺血性中風(fēng)危險因素發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)的發(fā)生與高血壓病、糖尿病、高血脂、肥胖、飲酒、吸煙等有密切關(guān)系[5]。而這些致病的危險因素最終的病機(jī)是痰濁和瘀血的產(chǎn)生，進(jìn)而阻滯血脈，才可引起中風(fēng)的發(fā)生，且其發(fā)病基礎(chǔ)多為動脈硬化。

3 痰的微觀辨證

對痰的物質(zhì)基礎(chǔ)，眾多學(xué)者做了大量工作，從細(xì)胞生物學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、血液流變學(xué)等方面研究痰的有關(guān)內(nèi)涵。認(rèn)為由于體液成分輸布運化失常(包括血液流變學(xué)異常)、免疫反應(yīng)及所受內(nèi)外刺激等因素，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變、細(xì)胞變性、血管內(nèi)壁改變、血漿脂質(zhì)成分增高以及組織液的異常聚集等與痰有關(guān)。

3.1 痰與脂質(zhì)代謝 血脂已是公認(rèn)的痰濁指標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的高脂血癥就屬于中醫(yī)“痰濁”范疇。倪致雅等[6]基于色譜技術(shù)研究表明，痰濕體質(zhì)積分與體內(nèi)TG水平呈正相關(guān)，與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。周虹等[7]用化濁益心飲治療冠心病患者得出化痰法能改善患者脂質(zhì)代謝紊亂，劉宇等[8]通過實驗得出消痰化瘀中藥等改善模型大鼠TC、TG水平。萬霞等[9]等使用加減蒼附導(dǎo)痰湯對82例痰濕阻滯型患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者體內(nèi)TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均有顯著改善。從而間接提示痰濕與脂質(zhì)代謝關(guān)系密切。

3.2 痰與血液流變 倪玨民等[10]通過分析300例腦血管受損患者體質(zhì)特點得出，痰濕體質(zhì)比例最高，且痰濕質(zhì)右側(cè)腦血管血流較低，血黏度較大。唐增元[11]通過對86例冠心病患者研究表明，使用加味益氣降濁湯聯(lián)合丹紅注射液治療組全血黏度及血漿黏度水平較對照組顯著下降。從而說明化痰消瘀法可改善血黏度，影響血液流變。張杰等[12]通過使用二陳湯加減治療80例痰濕阻滯型頸椎病患者得出，使用化痰方——二陳湯加減方可提高椎-基底動脈血流。同樣，羅峰等[13]對122例痰濕中阻型眩暈患者研究表明，通過化痰可提高患者椎-基底動脈血流速度，改善血液流變水平。張孟等[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用地黃導(dǎo)痰湯化痰治療可改善血管性癡呆患者腦血流指標(biāo)。李繼業(yè)等[15]對64例腦缺血發(fā)作患者研究表明，消痰化瘀方可改善患者血液流變，提高患者顱內(nèi)血流速度。

3.3 痰與自由基 “百病皆生于痰”，痰濁既是致病因素又是病理產(chǎn)物，這與自由基一致。劉先璐等[16]通過多元統(tǒng)計分析出痰證與氧自由基相關(guān)。李鐸等[17]經(jīng)過研究前人文獻(xiàn)等提出痰與自由基密切相關(guān)，自由基可作為痰證的現(xiàn)代生物學(xué)指標(biāo)。吳雨瀟等[18]提出痰與自由基有重要聯(lián)系，化痰可改善自由基代謝。所以，自由基活性的改變可作為痰濁證的辨證指標(biāo)之一。

3.4 痰與現(xiàn)代病理學(xué) 從現(xiàn)代病理學(xué)的角度說，中醫(yī)所說的“痰濁”，可涉及這樣一些病理變化過程：細(xì)胞和組織的萎縮、變性、壞死，組織的病理性再生、壞死物質(zhì)及纖維素性滲出物的機(jī)化、壞死物質(zhì)及異物包裹，組織的肥大增生，水和電解質(zhì)的代謝紊亂，炎癥的滲出，免疫反應(yīng)及其產(chǎn)物等方面。在這些病理變化中，特別是細(xì)胞和組織的變性，以及炎癥的滲出、變質(zhì)和增生。就小細(xì)胞而言，把它放大就是一個龐大的、有著各種變化的社會，這個龐大的社會，也有自己獨特的系統(tǒng)，系統(tǒng)中某一局部和部門異常，都可造成“痰濁”生成。如細(xì)胞生物膜，它不僅是包裹其內(nèi)容的一層包裝物，它與物質(zhì)運輸、神經(jīng)傳遞、能量轉(zhuǎn)換、細(xì)胞識別、免疫力強(qiáng)弱、癌變等都有著密切的關(guān)系。這些功能的正常與否，是決定該細(xì)胞是生理性的或是“痰濁”的標(biāo)志，它們每一個環(huán)節(jié)的異常，都是產(chǎn)生“痰濁”的關(guān)鍵所在。

4 痰濁與瘀血的關(guān)系

痰濁與瘀血同為人體津血代謝失常的病理產(chǎn)物，而津血同源，故痰濁與瘀血可謂一源二流。人體水液代謝靠臟腑的正常的氣化功能，若臟腑功能失調(diào)，則津血代謝勢必紊亂，津液停聚而生濕生痰，血行緩慢而瘀滯，液聚而血瘀，血瘀可致液聚。

4.1 痰可致瘀 痰作為一種致病因子，具有易動性(隨氣無處不到)、易聚性(黏滯凝聚成塊)等病理特征，因此無論是外源性痰，還是內(nèi)生之痰，都可壅塞脈道影響血流，使脈絡(luò)瘀阻。

4.2 瘀可致痰 血瘀是血溢脈外或停留在體內(nèi)不得消散，也就是血液在運行中失去了正常的狀態(tài)，軸流紊亂，血液的生理功能不良或完全喪失便生痰濁。津不循常道，便生痰濁。《醫(yī)學(xué)入門》云：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和，則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅逆為患”?！妒?jì)總錄》認(rèn)為脈道閉塞，津液不通是形成痰的主要原因?！吨T病源候論》中明確指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?！堆C論》亦云“須知痰水之壅，皆由瘀血使然”。

所以，痰可致瘀，瘀可致痰，痰瘀可互為因果。

5 痰濁中風(fēng)機(jī)制

痰在形成之后，成為一種潛在的致病因素。只有當(dāng)外有所激，痰瘀腦絡(luò)，才能出現(xiàn)昏迷、卒倒、半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或失語、偏身麻木等內(nèi)風(fēng)癥狀，即所謂“痰濁中風(fēng)”。而中風(fēng)發(fā)生之后所生之痰，又成為加重病情的重要因素，并可隨著體質(zhì)和原有病理改變而變化，出現(xiàn)痰熱、痰濕、痰瘀互結(jié)等證。其基本致病機(jī)制，主要有蒙蔽清竅、阻滯經(jīng)絡(luò)、壅塞氣道、中阻腸腑等。

總之，痰濁證候始終貫穿中風(fēng)病變過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的大量資料報道，無論缺血性中風(fēng)還是出血性中風(fēng)，其病理改變都符合中醫(yī)所謂痰的概念。中風(fēng)患者表象是風(fēng)，而病因病機(jī)的關(guān)鍵是痰。可見痰濁痹阻腦絡(luò)是缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)。