從衛(wèi)氣營血探討何華教授在治療失眠中清熱藥的應(yīng)用*

鄭輝輝 何華 霍秀云 盧亞奇

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南 鄭州 450002）

何華教授是河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，李鯉名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人。從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近30 余年，師承李振華、張磊等國醫(yī)大師和李鯉、鄭紹周等國家級名老中醫(yī)，熟讀中醫(yī)經(jīng)典古籍，通曉歷代名醫(yī)名家主要學(xué)術(shù)思想及診療特點，博采眾長，繼承創(chuàng)新，擅長治療失眠、頭痛、眩暈等內(nèi)科雜病。

失眠為各種因素導(dǎo)致的以不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病。臨床主要表現(xiàn)為多夢、易醒、入睡困難等癥狀。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，又稱“不得臥、不得眠”，其發(fā)生與患者的年齡、性別、情緒等密切相關(guān)。若失眠經(jīng)久不愈，或反復(fù)發(fā)生，則會嚴(yán)重影響人們的正常生活。何華教授認(rèn)為失眠的發(fā)生與氣血的亢盛密切相關(guān)，提出清熱安神的思想，常在失眠的治療中加入清熱藥來調(diào)整陰陽失衡以達(dá)安神效果。下面將對衛(wèi)氣營血、清熱藥及失眠三者之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，并從衛(wèi)氣營血角度探討何華教授在治療失眠中清熱藥的具體應(yīng)用。

1 失眠與清熱藥

對于失眠病因病機的認(rèn)識，從古至今，歷代醫(yī)家皆有論述。如《素問·逆調(diào)論》中記載：“胃不和則臥不安”，從脾胃論述失眠的發(fā)生?！堆C論》中“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”，則是從肝闡述失眠的形成?！额愖C治裁》云：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，認(rèn)為脾虛為失眠的病因。當(dāng)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床所得，亦提出自己所見。王平教授認(rèn)為情志不暢，肝失疏泄是不寐的關(guān)鍵病因，認(rèn)為當(dāng)從心肝論治失眠[1]。姜良鐸教授重視調(diào)通三焦，提出“從三焦論治，調(diào)暢三焦郁滯”的重要思路[2]。新安王氏內(nèi)科認(rèn)為治療應(yīng)以調(diào)整臟腑陰陽偏頗為主，從腦入手，補腎填髓，養(yǎng)心安腦寧神、肝腎同治[3]。雖然失眠的病機各異，但其根本可歸于陰陽失調(diào)，陽不入陰。正如《靈樞·大惑論》所云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！额愖C治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。在此基礎(chǔ)上，何華教授結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為陽氣偏盛，陰陽不和乃失眠發(fā)生的主要病機，故治療失眠中常配伍清熱藥。清熱藥是指性偏涼，味多苦、或甘、或辛、或咸，以清除熱邪為主要作用的一類藥。臨床多用于治療陽熱偏盛所致相關(guān)疾病。故根據(jù)失眠的病機與清熱藥的藥性特點，臨床上應(yīng)用清熱藥來治療失眠，從而起到挾制偏盛之陽，調(diào)和陰陽之失的作用。因熱有衛(wèi)分、氣分、營分、血分、以及虛熱、實熱等證的不同，故清熱藥的功效亦有側(cè)重，其中多數(shù)藥物以清熱、涼血、解熱毒、退虛熱為主，部分藥物兼能燥濕，利濕，滋陰，發(fā)散。

2 衛(wèi)氣營血與失眠

人體陰陽變化表現(xiàn)到物質(zhì)上，可以從衛(wèi)氣營血的運動與盛衰上反映出來。衛(wèi)氣營血源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛(wèi)”，《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味……是謂氣……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。衛(wèi)氣營血與失眠的聯(lián)系，可以從衛(wèi)氣的功能與營血的作用中體現(xiàn)。正如《靈樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣”。衛(wèi)氣的正常運行及盛衰，是失眠產(chǎn)生的根本原因。而衛(wèi)氣與營血相互依存，又可助營血的運行與固攝，使其正常運行。至于營血，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。營雖較血淺，為血中之氣，但營與血同源于水谷精微，且功能相似，均發(fā)揮營養(yǎng)及滋潤全身的作用。周慎教授根據(jù)衛(wèi)氣運行理論，以“補其不足，瀉其有余，調(diào)整虛實”為原則治療失眠[4]。何寶文等[5]以營衛(wèi)理論為基，通過“衛(wèi)氣不得入于陰”及“營氣虧虛，衛(wèi)氣內(nèi)伐”2 種病機闡述失眠。

3 辨證論治

醫(yī)家葉天士結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗及自己實踐所得，將其總結(jié)發(fā)揮，形成了衛(wèi)氣營血辨證理論。其辨證理論通過衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證這4 個層次的變化，來闡述疾病過程的先后發(fā)展階段及病變的淺深。衛(wèi)氣營血理論作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一，不僅可用于指導(dǎo)溫病的治療，亦可廣泛用于指導(dǎo)內(nèi)科疾病的辨證及治療。如劉翠榮等[6]運用衛(wèi)氣營血理論分期論治潰瘍性結(jié)腸炎，何兆春等[7]從衛(wèi)氣營血理論入手，探討燥痹的病機及治療，郭曉強等[8]應(yīng)用衛(wèi)氣營血理論，對艾滋病的3 個分期（急性感染期、無癥狀期、艾滋病期）辨證治療。下面將從“衛(wèi)、氣、營、血”4 個方面具體分析何華教授治療失眠過程中清熱藥的應(yīng)用。

3.1 從衛(wèi)分論治 宣散表邪風(fēng)寒侵犯肌表，郁而化熱或風(fēng)熱擾襲易使衛(wèi)氣浮動，營衛(wèi)不和而引發(fā)失眠。如《傷寒論》中“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，《癥因脈治》中，明代秦景明將外感失眠分為7個證型進(jìn)行論治。臨床以發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛，微煩不得眠，脈浮等為主要癥狀。此時多屬急性失眠，病程時間短，病位最淺，病情最輕。此類失眠何華教授多以辛涼解表，祛熱除煩為法則。常選用金銀花、桑葉、菊花等清熱藥，因其屬葉、花、梗之類，質(zhì)輕上浮，易于宣散以透邪。金銀花芳香輕散，可疏散肌膚熱邪透達(dá)體表。桑葉甘寒質(zhì)輕，可輕清疏散。《本草經(jīng)解》云：“桑葉入太陽，苦能清，甘能和，故除寒熱”。菊花體輕達(dá)表，氣輕上浮，長于疏風(fēng)散熱。正如葉天士《溫?zé)嵴摗分兴浴霸谛l(wèi)汗之可也”，吳鞠通認(rèn)為“治上焦如羽，非輕不舉”，通過配伍金銀花、菊花、桑葉清泄衛(wèi)表熱邪，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，從而治療失眠。

3.2 從氣分論治 瀉火潤燥心為火臟，主神志，邪熱氣盛則易被擾動。如五志過極，心火內(nèi)熾，擾動心神則失眠；脾倦生濕或宿食停滯，郁生痰熱，上擾心神則失眠。氣分失眠多由于正邪劇爭，氣分熱盛傷津，導(dǎo)致陽氣亢盛，不得入陰。此狀態(tài)下的失眠臨床表現(xiàn)為：入睡困難，身熱，口渴，心煩，舌紅、苔黃，脈數(shù)。該證失眠病位較淺，雖病情較重，但正氣未衰，妥當(dāng)治療則預(yù)后較好。治療此類失眠時，何華教授以瀉火潤燥為主要治法，臨床常加用石膏、竹葉、知母等清熱瀉火藥。石膏涼而能散，不僅善清氣分熱證，同時還能解肌透熱?！兑哒钜坏谩吩疲骸拔兜瓪獗?，能解肌熱；體沉性降，能泄實熱”。淡竹葉甘寒入心，善清心除煩?！端幤坊x》云：“氣清入肺，是以清氣分之熱，非竹葉不能”。知母寒潤，《本草綱目》謂之乃肺腎二經(jīng)氣分藥。正如葉天士所云：“到氣才可清氣”。上述藥物除具有清氣泄熱的作用外，亦有生津潤燥之功效，制約陽熱之余，兼能滋潤津液，從而使陰陽調(diào)和。此外，若濕氣偏重，常用黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕藥。黃芩善清肺火及上焦之濕熱?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其乃“治肺中濕熱……必用之藥”。黃連清燥之力強于黃芩，偏于中焦之郁熱，且黃連入心，尤善心火。黃柏沉降，入下焦，善清瀉相火。由于病變部位有胸膈、胃腸、肝膽的不同，故在臨床選藥時，亦有些許不一。若偏于胸膈，口舌生瘡，咽痛，則多加用連翹、梔子、黃芩、竹葉。若偏于脾胃，積熱上攻，出現(xiàn)口臭、牙齦腫痛，則選用石膏、黃連、天花粉。若偏于肝膽，出現(xiàn)脅肋疼痛，口苦，吞酸，則加用龍膽草、黃連。

3.3 從營分論治 滋陰透散心主血屬營，營陰不足，不能上濟于心，虛熱內(nèi)生而失眠；邪熱入營，耗損津液，擾動心神，亦可導(dǎo)致失眠。王育勤教授[9]認(rèn)為營分伏熱與頑固性失眠密切相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為：多夢易醒，身熱夜甚，燥擾不安，口干不喜飲。此證病位較深，已傷及陰液，若不及時治療，病易轉(zhuǎn)為危重?！叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，何華教授在治療營分失眠時，常以滋陰瀉火，輕清透泄為治法。用藥常選用青蒿、白薇、生地黃等清虛熱藥。青蒿辛香苦寒，長于清透陰分伏熱?！侗静菪戮帯费云淠堋靶够馃岫缓臍庋?。白薇清退虛熱之余，不傷陰液精血?！侗静菡x》云其“不嫌其傷津，又不偏于濁膩”。生地黃甘寒質(zhì)潤，可滋陰清熱，實為清補之品?！侗窘?jīng)逢原》云：“病人虛而有熱者宜加用之”，正所謂“爐煙雖熄，灰中有火”，治療時不僅要清泄養(yǎng)陰，應(yīng)更加注重透散，可加入金銀花、連翹等輕清發(fā)散藥，在清泄?fàn)I分熱邪的同時，牽引伏火透散肌表，使病除而不留弊。

3.4 從血分論治 涼血祛瘀血分失眠常因陰血不足，臟腑失養(yǎng)，心神不安則發(fā)生失眠，或因瘀血停滯，脈絡(luò)不通，久則瘀熱交結(jié)而失眠。張副興等[10]認(rèn)為血瘀是造成失眠頑固不愈的重要原因，主張從瘀論治失眠。臨床常表現(xiàn)為：徹夜不眠，頭痛，心煩譫語，夜間發(fā)熱，舌暗有瘀點，脈澀。此時病情較重，且常頑固不愈，病情趨緩?！叭胙涂趾难獎友表殯鲅⒀?，何華教授在治療此類失眠時，以涼血祛瘀為法則。常用藥為赤芍、牡丹皮、玄參等清熱涼血藥。赤芍善除血分郁熱，能涼血散瘀且消肝經(jīng)郁滯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其能“除血痹，破堅積”。牡丹皮入陰分，在清熱涼血之余，兼有清透之力。辛行而散，可活血行瘀?！侗静菔枳C》云：“牡丹皮入心，通血脈中壅滯與桂枝頗同”。玄參涼血降火，有清上滋下之功，可直走血分而通血瘀。正所謂“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，頑固性失眠常伴有瘀血，在治療時配合活血化瘀之品，可以起到以清為消的作用。若失眠因陰血不足引起，配伍時加用養(yǎng)血滋陰藥，以求標(biāo)本同治。

4 驗案舉隅

患者，女，45 歲。2020 年1 月5 日初診。主訴：失眠1 年余，加重3 d。患者自訴1 年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，多夢易醒，平素性急易怒，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)色稍暗，3 d前病情加重，徹夜不眠，煩躁，口干，大便干結(jié)。舌紅偏暗、苔微黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證型：心肝火旺，營陰虧損。治以平肝潛陽，清心安神，透熱養(yǎng)陰。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，用藥如下：柴胡10 g，黃芩9 g，炒酸棗仁20 g，茯苓20 g，合歡皮20 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），梔子10 g，竹葉心9 g，麥冬15 g，玄參9 g，生地黃15 g，赤芍15 g，丹參6 g，生甘草6 g。10劑，日1 劑，水煎服。

2 診（1 月15 日）：患者訴服藥后睡眠改善，心情較前平穩(wěn)，口微渴，大便可。舌紅、苔白，脈弦細(xì)。上方龍骨、牡蠣均減為15 g，改赤芍為白芍，加入首烏藤15 g，知母10 g，金銀花9 g，連翹6 g，繼服10 劑。期間月經(jīng)經(jīng)量、色均改善，后諸癥好轉(zhuǎn)，續(xù)服10 劑鞏固，未再復(fù)發(fā)。

按語：患者為中年女性，年齡已近女子七七之?dāng)?shù)，臟腑逐漸虛衰，元陰暗耗，營血虧損。加之平素性急，煩躁，則邪熱偏盛，營陰更損，陽盛不得入陰，陰陽失交，則入睡困難，多夢易醒?！栋Y因脈治》云：“陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”。心肝火盛則出現(xiàn)徹夜不眠，煩躁；營陰損耗可則出現(xiàn)口干、便干；失眠日久則瘀血易生，故出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，色暗。方中柴胡與黃芩為仲景常用藥對之一，一升一降，《本經(jīng)疏證》云：“黃芩協(xié)柴胡，能清氣分之熱”。酸棗仁養(yǎng)心安神補血；茯苓寧心安神；合歡皮解郁安神；龍骨與牡蠣相須為用，重鎮(zhèn)安神。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》說：“治不寐以清心火為第一要義”，故加入梔子、竹葉心清泄心火；加入麥冬養(yǎng)陰清心，《本草拾遺》謂其可“去心熱，止煩熱”。病雖在氣分，卻已傷陰入營血，故生地黃、玄參涼血滋陰。且葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”，方中選用赤芍、丹參以涼血散瘀。甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，平肝瀉火，養(yǎng)心安神，清熱活血，使邪熱消退，陰陽調(diào)和，共奏安眠之功。二診時，患者實證已消，虛證漸顯，故治療以滋陰透散為主。方中雖減輕平肝之力，卻增強益陰之功，加入首烏藤可安神通絡(luò)，《本草正義》稱：“但止堪供佐使之助，因是調(diào)和陰陽者，故亦有利無害”。知母去火保陰。金銀花、連翹清輕發(fā)散，引邪外透。