國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第十次全國(guó)人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示,2020年我國(guó)60歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘?8.7%(2.604億),其中約30%的老年人為糖尿病患者(95%以上是2型糖尿?。?。糖尿病防治已是健康中國(guó)(2019 -2030年)的重點(diǎn)行動(dòng)之一。
隨著國(guó)民壽命的延長(zhǎng),老年期會(huì)涉及每個(gè)人的20~30個(gè)生命年。按現(xiàn)有資料估計(jì),糖尿病和糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損(IGR)影響我國(guó)1.0~4.5億老年人的晚年生活。高齡老人也是多種慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)人群,在2020年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情中,高齡、合并糖尿病且控制不良患者的病死率顯著增加,若缺少科學(xué)的防病治病行為,糖尿病所致危害不僅減少生存年,還會(huì)因失明、殘疾、智能障礙等使相當(dāng)一部分老年患者的生活質(zhì)量大大下降。
長(zhǎng)期血糖控制不良是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的直接原因,老年糖尿病患者應(yīng)盡可能將血糖控制在可接受范圍之內(nèi)。針對(duì)病史、病程、身體狀況、預(yù)期壽命、自我管理能力等情況不同,老年糖尿病患者適用的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。
良好控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白HbAlc≤7.0%,對(duì)應(yīng)的空腹血糖在4.4~7.0mmol/L和餐后兩小時(shí)血糖<10.0mmol/L。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強(qiáng)、醫(yī)療條件較好的患者,或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素治療期間能規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。目的是良好控制血糖以爭(zhēng)取長(zhǎng)期獲益。對(duì)于發(fā)現(xiàn)早、治療早、自我監(jiān)控管理早的老年糖尿病患者,有條件可以把血糖控制在正常人的理想水平,也就是空腹血糖在6.1mmol/L以下,餐后兩小時(shí)血糖在7.8mmol/L以下,以減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
一般控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白HbAlc在7.00-10~8.0%,對(duì)應(yīng)的空腹血糖<7.5mmol/L和餐后兩小時(shí)血糖<11.1mmol/L。這是作為良好控制標(biāo)準(zhǔn)和勉強(qiáng)可接受控制標(biāo)準(zhǔn)的中間調(diào)整階段,適用于自我管理能力欠佳或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者。
勉強(qiáng)可接受控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白HbAlc 8.0%~8.5%,對(duì)應(yīng)的空腹血糖≤8.5mmol/L和餐后兩小時(shí)血糖<13.9mmol/L。適用于病程長(zhǎng)、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、從嚴(yán)格控制血糖獲益有限的糖尿病患者,側(cè)重于避免嚴(yán)重高血糖(空腹血糖>16.7mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。
也就是說(shuō),初發(fā)糖尿病患者一定要完全達(dá)標(biāo),血糖控制在空腹4.4~6.1mmol/L,老年人在不出現(xiàn)低血糖的情況下,越低越好,但是如果說(shuō)糖尿病病史很長(zhǎng),胰島素敏感且缺乏,或者1型糖尿病的患者,就要放寬控制標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)檠遣▌?dòng)太大,低血糖風(fēng)險(xiǎn)也高。
老年糖尿病患者選擇降糖藥物,除了要依據(jù)血糖水平、評(píng)估胰島功能,還要綜合考慮心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)體重的影響、副作用和醫(yī)保承受能力等,選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式。
二甲雙胍是老年糖友的首選用藥,它沒有年齡限制,除嚴(yán)重腎功能不全的糖友外,都可以應(yīng)用,而且可長(zhǎng)期應(yīng)用。
老年糖友合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心力衰竭時(shí),可在二甲雙胍基礎(chǔ)上,根據(jù)情況優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。
SGLT-2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等,GLP-1受體激動(dòng)劑包括艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等。它們?cè)诮档脱堑耐瑫r(shí),可以減輕體重,對(duì)心腎有額外保護(hù)作用。
根據(jù)糖化血紅蛋白(HbAlc)水平,確定單藥、聯(lián)合用藥還是開始胰島素治療。
老年糖尿病患者一定要早期篩查和治療視網(wǎng)膜病變,一旦發(fā)病可引發(fā)不可逆的損害。此外,心腦血管、肝腎功能、下肢血管和神經(jīng)的病變,也都要盡可能早發(fā)現(xiàn)、早治療。
老年糖尿病患者約三分之一合并腎損傷,因此,老年糖尿病患者要定期進(jìn)行糖尿病腎病的篩查(UACR、血清肌酐、尿素檢測(cè)),異常者需進(jìn)一步判斷腎損傷原因并確定腎功能分期。若早期發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高,在嚴(yán)格控制血糖、血壓的情況下,腎功能是可以逆轉(zhuǎn)的。
除了早診早治,飲食治療、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、限制鹽攝入、控制體重等生活方式的改變,對(duì)血糖控制也有重要作用。