顏紅 成敏 蔡欣 陸長亮 譚春艷 張曉蕓

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程包括系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等課程，是臨床醫(yī)學(xué)及其相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)課程的重要基石?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容相對比較抽象，很多機(jī)制和原理的內(nèi)容難以理解和記憶。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式通常為講授式教學(xué)（lecturebased learning，LBL），但是單純的講授式教學(xué)已經(jīng)不能滿足新時代對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。長期以來，學(xué)生一直接受灌輸式的教育，以學(xué)習(xí)結(jié)果為導(dǎo)向，不注重學(xué)習(xí)過程，知識的獲得幾乎完全依賴于教師的講授，缺乏學(xué)習(xí)的熱情和主動性，而且容易造成理論與實踐脫節(jié)，人文素養(yǎng)欠缺。因此，我們必須及時更新教育教學(xué)理念，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)不僅具有堅實的理論知識和技能，同時具有批判性思維能力、團(tuán)隊協(xié)作精神、良好的溝通能力、較高的人文素養(yǎng)等綜合素質(zhì)的創(chuàng)新性應(yīng)用型人才。以團(tuán)隊為中心的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL），其特點是以學(xué)生為主體，采用團(tuán)隊合作與小組討論的方式實現(xiàn)自主學(xué)習(xí)，更加符合目前醫(yī)學(xué)高等教育對人才培養(yǎng)的需要。結(jié)合學(xué)情分析和學(xué)科特點，對TBL 進(jìn)行適當(dāng)改良，可以彌補LBL 教學(xué)的不足，取得更好的教學(xué)效果。

1 在LBL 的基礎(chǔ)上實施TBL 教學(xué)

傳統(tǒng)的教學(xué)方式有著顯而易見的缺點，但優(yōu)勢也十分明顯，不能夠全盤否定。尤其對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，往往是大班合堂授課，學(xué)生人數(shù)較多，而LBL 的授課方式適用于任何階段，任何模式的課堂教學(xué)，對學(xué)生能力要求不高，授課知識全面、系統(tǒng)、連貫，便于基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。但LBL 教學(xué)比較枯燥，不利于學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，不符合學(xué)習(xí)型社會對醫(yī)學(xué)人才的需要。因此在LBL 的基礎(chǔ)上實施TBL 教學(xué)，可以在保留傳統(tǒng)教學(xué)方法優(yōu)勢的同時，改善LBL 教學(xué)法的弊端，使學(xué)生既能掌握系統(tǒng)的理論知識，又能促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。TBL 教學(xué)模式不再以教師為中心，而是以學(xué)生為主體，充分體現(xiàn)了學(xué)生的主體地位，而增強參與意識是最終實現(xiàn)知識傳遞和能力提升的有效途徑。TBL 提供了一個開放性討論的空間，在這種模式下，學(xué)生有較大的自主性，可以按照自己的學(xué)習(xí)習(xí)慣制定學(xué)習(xí)計劃，鼓勵學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中提出不同的見解，不斷提高學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)的能力。而且TBL 鼓勵個性化的發(fā)展，同時也強調(diào)合作的重要性。TBL 是以小組的模式進(jìn)行合作學(xué)習(xí)，每個小組成員都要建立團(tuán)隊意識，相互信賴，相互支持，從而建立良性的互動關(guān)系，共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)。因此，在教學(xué)過程中應(yīng)該將LBL 和TBL 結(jié)合起來，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，促進(jìn)學(xué)生全面而又有個性的發(fā)展[1-2]。

2 雨課堂在TBL 教學(xué)中的應(yīng)用

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展極大地推動了現(xiàn)代信息技術(shù)在教育領(lǐng)域的應(yīng)用，“互聯(lián)網(wǎng)+教學(xué)”的模式為各專業(yè)各學(xué)科的教學(xué)帶來了更加便捷更加高效的改革[3]?；谟暾n堂、智慧樹、慕課、藍(lán)墨云等現(xiàn)代信息技術(shù)提供的網(wǎng)絡(luò)平臺，使得TBL 教學(xué)法在理論教學(xué)改革中具有更突出的優(yōu)勢。雨課堂是由清華大學(xué)與學(xué)堂在線共同研發(fā)的一款智慧教育工具，雨課堂操作簡單，能夠直接推送文檔、PPT、視頻等并進(jìn)行在線互動，雨課堂不但符合當(dāng)代大學(xué)生對移動學(xué)習(xí)的需求，而且通過量化數(shù)據(jù)輔助教師分析學(xué)生學(xué)習(xí)掌握情況，使教學(xué)從經(jīng)驗向大數(shù)據(jù)方式轉(zhuǎn)換進(jìn)而為教師的課堂教學(xué)提供依據(jù)[4]。

相較于基于問題的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL），TBL 有一個顯著優(yōu)勢就是其實施方式可以為大合堂授課。TBL 教學(xué)法既保證了在低師生比的大合堂班級中開展小組學(xué)習(xí)的可能性，也沒有失去高師生比小組所具有的優(yōu)勢，更好地適應(yīng)了招生規(guī)模較大而教師資源相對不足的一些醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)狀。而眾多智慧教學(xué)平臺，比如雨課堂的出現(xiàn)使TBL 在大合堂理論教學(xué)中的優(yōu)勢更加突出。一次完整的TBL 教學(xué)至少包含3 個階段：第一階段，課前自學(xué)。TBL 課前一周教師可以將有關(guān)的教學(xué)資料包括教學(xué)計劃、教學(xué)目標(biāo)、PPT 課件、視頻、拓展資料等通過雨課堂推送給學(xué)生，幫助學(xué)生有目的的自學(xué)相關(guān)課程的基礎(chǔ)理論知識。第二階段，知識考核。TBL課上需要通過個人測試和團(tuán)隊測試檢測學(xué)生預(yù)習(xí)情況，因此，在TBL 教學(xué)過程中，需要分發(fā)大量的個人和小組測試試卷，在大合堂中由于學(xué)生人數(shù)較多，紙質(zhì)試卷的分發(fā)需要耗費大量的時間和成本，而且需要便攜式閱卷機(jī)才能完成即時反饋，而雨課堂完全可以解決這個問題。教師只需要提前用雨課堂制作好測試試題，然后課上推送給學(xué)生即可。而且雨課堂可以提供實時的測驗數(shù)據(jù)分析，即時了解學(xué)生的答題情況，幫助教師和學(xué)生及時調(diào)整教學(xué)和學(xué)習(xí)過程，是一種更加簡便、高效的形成性評價方法。第三階段，知識應(yīng)用，開展團(tuán)隊內(nèi)和團(tuán)隊間的課堂討論。以雨課堂的形式推送TBL 應(yīng)用性練習(xí)題，在小組成員內(nèi)部和組間展開辯論，通過積極的思辨相互學(xué)習(xí)，相互提高。

3 臨床案例討論與TBL 教學(xué)的結(jié)合

基于案例的學(xué)習(xí)法（cased-based learing，CBL）是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與課程內(nèi)容相關(guān)的問題，從而引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式的學(xué)習(xí)法方法[5]。在TBL 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中引入CBL，實施TBL 與CBL 的雙軌教學(xué)，可以培養(yǎng)學(xué)生以疾病的診療為中心的更高層次的思維技能。開展CBL 能夠?qū)⒓膊【唧w化，而不再只是枯燥的概念，抽象的機(jī)制，通過案例有助于學(xué)生了解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識在臨床應(yīng)用中的價值和意義，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和興趣。臨床案例往往可以打破傳統(tǒng)的學(xué)科界線，通過病例形成一個新的醫(yī)學(xué)知識框架。在案例提供的情境當(dāng)中，學(xué)生可以利用自己學(xué)過的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識對案例進(jìn)行分析，以疾病為基礎(chǔ)，以系統(tǒng)為單位，將割裂的學(xué)科知識整合為新的知識單元。

另外，在編寫臨床案例的時候適當(dāng)滲透德育教育，探索建立“職業(yè)精神教育、專業(yè)教育、實踐教育”三位一體的協(xié)同創(chuàng)新教育體系，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與職業(yè)素養(yǎng)教育、人文倫理教育有機(jī)地結(jié)合起來，從而真正將醫(yī)德教育融入到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式中[6]。要大力培養(yǎng)學(xué)生“大醫(yī)精誠，生命至上”的精神，結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點，把醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)倫理教育貫穿于TBL 授課的全過程中[7]。通過這種教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)學(xué)生將預(yù)防疾病、救死扶傷和維護(hù)人民群眾健康作為醫(yī)生的神圣職責(zé)，樹立對生命的尊重和對人的關(guān)愛[7]，提高自主學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)團(tuán)隊合作和交流溝通的能力，從而適應(yīng)生物-心理-社會-環(huán)境的新的醫(yī)學(xué)模式。

案例討論可以以Seminar 的方式進(jìn)行。Seminar 是一種研討式的教學(xué)方法，以小組為單位圍繞同一個臨床案例進(jìn)行討論，各抒己見，發(fā)散思維，甚至可以展開辯論，實現(xiàn)學(xué)生之間的多方面、多維度的互動。在研討過程中，學(xué)生之間會碰撞出新的問題，新的看法，這是在傳統(tǒng)講授式教學(xué)中無法獲得的收獲。學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論交流，共享信息，通過檢索更多資源，并且對資源進(jìn)行篩選和整合，形成書面匯報。Seminar 研討式的教學(xué)能夠引導(dǎo)學(xué)生逐漸建立科研的理念，學(xué)會嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)地同時帶著批判性思維去看待問題。而批判性思維是創(chuàng)新思維的基礎(chǔ)，通過這種探究性的學(xué)習(xí)模式，學(xué)生能夠由被動接受學(xué)習(xí)逐漸成為知識的主動建構(gòu)者。國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校研究都認(rèn)為在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育制度下，學(xué)生的批判性思維普遍偏弱[8-9]。批判性思維要求學(xué)生不要被動地盲目對授課知識全盤接受，而是用審慎的態(tài)度對待知識和經(jīng)驗，要敢于質(zhì)疑，通過不斷的檢索資料去探索真相。國內(nèi)很多研究表明TBL 結(jié)合案例式教學(xué)能夠通過開放式的問題情境激勵學(xué)生探索和討論，從而提高學(xué)生的思辨能力和臨床思維能力[10-11]。

4 思維導(dǎo)圖的引入

思維導(dǎo)圖是一種通過把各級主題的關(guān)系用相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，在各知識點用線條建立起記憶鏈接的思維工具[12]。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容抽象且復(fù)雜，在TBL 預(yù)習(xí)的過程中引入思維導(dǎo)圖，可以將碎片化的知識進(jìn)行整合分類，有助于學(xué)生形成一個較為清晰的知識框架，理清邏輯聯(lián)系，方便記憶的同時可以提高學(xué)生的邏輯思維能力。思維導(dǎo)圖也可以與其他學(xué)科的相關(guān)知識進(jìn)行整合，不斷學(xué)習(xí)、不斷更新，有效地建立起各學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系。同時思維導(dǎo)圖的繪制不拘泥于某一種形式，學(xué)生通過不斷的聯(lián)想，從多個角度思考和解決問題，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新性思維和發(fā)散思維[13]。

在臨床案例討論結(jié)束后，同樣要求學(xué)生繪制出思維導(dǎo)圖，對案例相關(guān)的課程內(nèi)容進(jìn)行有效的梳理，同時將案例里包含的臨床思維展現(xiàn)出來，形成一個以系統(tǒng)為單位的知識體系。思維導(dǎo)圖沒有固定的模式，可以按照疾病的發(fā)展過程，從誘因開始，到發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等串聯(lián)起來，呈現(xiàn)一個完整的病例；也可以根據(jù)小組討論的關(guān)鍵問題作為主要線索構(gòu)建思維導(dǎo)圖。

5 形成性評價體系在TBL 教學(xué)中的構(gòu)建

在評價體系方面，傳統(tǒng)的考核形式基本上以終結(jié)性考核為主，而TBL 強調(diào)形成性過程評價，更加注重學(xué)生能力培養(yǎng)和知識建構(gòu)的引導(dǎo)。形成性評價是在學(xué)習(xí)和教學(xué)過程中所進(jìn)行的評價，在TBL 開展過程中，通過個人測試、團(tuán)隊測試、案例匯報等形式，能夠了解學(xué)生的學(xué)習(xí)動態(tài)，實時提供反饋意見，教師可以根據(jù)實際情況及時調(diào)整教學(xué)設(shè)計。同時讓學(xué)生能夠了解自己現(xiàn)階段知識和能力方面的薄弱點，有針對性的制定學(xué)習(xí)計劃。國內(nèi)很多院校研究認(rèn)為形成性評價能夠激勵學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性，提高學(xué)習(xí)效率[14-15]。

6 TBL 實施的難點

TBL 教學(xué)模式對學(xué)生素質(zhì)和師資力量都提出了新的更高層次的要求，教師和學(xué)生都需要轉(zhuǎn)變角色。教師不再只是根據(jù)教學(xué)大綱單向地輸出知識，更多的是幫助學(xué)生獲得解決問題的策略。TBL 要求教師具備較高的課程設(shè)計的能力，包括學(xué)習(xí)小組的劃分，教學(xué)案例的編寫，對多學(xué)科知識的整合等，教學(xué)中還需要涵蓋人文精神、團(tuán)隊合作、臨床思維、創(chuàng)新意識等諸多內(nèi)容，因此，TBL 對教師各方面的素質(zhì)能力都是一個較大的考驗。而學(xué)生需要拿出大量的時間進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，課后也需要付出更多精力去查閱文獻(xiàn)資料，而他們已經(jīng)習(xí)慣于消極被動地獲得信息，因此有的學(xué)生難以適應(yīng)教學(xué)模式的突然轉(zhuǎn)變。所以在TBL 實施的過程中要結(jié)合學(xué)生實際情況，聯(lián)合其他的教學(xué)模式，揚長避短，在實踐中探索適合各院校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的TBL 模式。