姜丹 許春花 金貞愛

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作的重要過度階段，是培養(yǎng)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專家的關(guān)鍵措施。兒科學(xué)作為臨床四大學(xué)科之一，更是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，我國(guó)作為人口大國(guó)，目前兒科醫(yī)生大量缺乏，兒科患兒存在看病難、看病久等問題，在這種“兒科醫(yī)生荒”的環(huán)境下，兒科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，不僅可以培養(yǎng)兒科住院醫(yī)師的臨床診療能力，更可以為社會(huì)輸送大量的醫(yī)學(xué)人才，可以很好的解決兒科醫(yī)生相對(duì)匱乏的問題，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)兒科專業(yè)型人才的重要措施之一，兒科學(xué)作為一門多種學(xué)科交叉的綜合學(xué)科，需要兒科醫(yī)生具有堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合不同的教學(xué)形式，優(yōu)化教學(xué)方法，增進(jìn)教學(xué)效果，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的兒科醫(yī)師是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要任務(wù)。以問題為基礎(chǔ)[1]的（problem-based learning，PBL）教學(xué)法，是在臨床實(shí)際問題的基礎(chǔ)上，學(xué)生帶著問題去查找文獻(xiàn)，尋找答案的學(xué)習(xí)模式，以案例為基礎(chǔ)的（case-based learning，CBL）教學(xué)法是在PBL 基礎(chǔ)上逐漸演變的新型教育模式，以臨床病例導(dǎo)入問題，并解決問題。PBL 和CBL 是目前常用的教學(xué)模式[2]，文章主要探究PBL 聯(lián)和CBL 教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)意義

兒科醫(yī)生面對(duì)的患兒有其特殊性[3]，尤其是語言表達(dá)能力尚不完善的嬰幼兒，患病后無法通過準(zhǔn)確的語言描述病情及自身不適感，所以兒科患兒搜集病史和成年人比起來相對(duì)困難，且兒科疾病多進(jìn)展迅速，病情變化快，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷兒科疾病對(duì)兒科醫(yī)生來說具有一定挑戰(zhàn)性。自從2015[4]年教育部宣布實(shí)施一體化“5+3”人才培養(yǎng)方案后，臨床醫(yī)學(xué)研究生就直接進(jìn)入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段中。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住培生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生的重要階段，學(xué)生在住培基地通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，掌握臨床工作中所必需的醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)和基本技能操作。我國(guó)培訓(xùn)基地均設(shè)在三級(jí)甲等醫(yī)院，全面而系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，可以為兒科住培生在日后的臨床工作中積累寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師短缺，現(xiàn)行兒科規(guī)范化培訓(xùn)模式大多為輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)[5]，要在短時(shí)間內(nèi)掌握不同專業(yè)不同系統(tǒng)的理論和操作技能。我國(guó)尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考評(píng)體系及先進(jìn)的考核方法。將PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用與兒科住培工作中，采用與臨床實(shí)踐能力相結(jié)合的考核方法，保證讓培訓(xùn)基地學(xué)生拿到“三證”。

2 PBL、CBL 兩種教學(xué)模式的特點(diǎn)

PBL 教學(xué)法是基于問題的教學(xué)模式，學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，圍繞問題發(fā)散思維，通過討論分析，得出結(jié)論。和以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)法比較，PBL 教學(xué)可以更好的提升學(xué)生的積極主動(dòng)性及學(xué)習(xí)效率[6]。CBL[7]教學(xué)法是在真實(shí)臨床病例的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生模擬如何處理該病例，CBL 教學(xué)法直接接觸臨床真實(shí)案例，極大的加深了學(xué)生對(duì)典型案例的理解，有效的將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于兒科，著重培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流、創(chuàng)新發(fā)展的各種能力[8-9]。兒科有著多門學(xué)科交叉的專業(yè)特點(diǎn)，且存在著病史陳述時(shí)家長(zhǎng)代替患兒的特點(diǎn)，患兒在面對(duì)陌生醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院陌生環(huán)境時(shí)，更加容易哭鬧不止，可以采取的檢查手段和治療方法非常有限，導(dǎo)致收集資料難，更難于找到重點(diǎn)，又因患兒體格檢查不合作，實(shí)際操作難等弊端，而體現(xiàn)出 PBL 教學(xué)模式的不足點(diǎn)。CBL 的教學(xué)模式又被稱為引導(dǎo)式探究方式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生討論病例，探討病例特點(diǎn)，探究多種疾病的基本要點(diǎn)以達(dá)到培養(yǎng)綜合思考問題的目的，但對(duì)自主學(xué)習(xí)能力的要求沒有PBL 高。PBL 和CBL 聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮其各自優(yōu)勢(shì)，可以培養(yǎng)住培生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，鍛煉住培生臨床思維及醫(yī)患溝通能力，有效提高兒科臨床教學(xué)質(zhì)量。

3 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式在兒科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

3.1 教學(xué)查房

教學(xué)查房是培訓(xùn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是對(duì)臨床思維的反復(fù)訓(xùn)練，教學(xué)查房的目的為傳道、授業(yè)、解惑。我院規(guī)定了教學(xué)查房的具體流程，所選病例為教學(xué)大綱所要求掌握的內(nèi)容，帶教老師對(duì)學(xué)員匯報(bào)病史有具體要求。兒科因有其?？铺攸c(diǎn)，配合CBL，以案例為基礎(chǔ)，系統(tǒng)作答、總結(jié)、分析，讓學(xué)生樹立專科概念，總結(jié)病例特點(diǎn)，提出進(jìn)一步治療方案，結(jié)合病例針對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理和小結(jié)。學(xué)生在查房前需對(duì)查房疾病從病因癥狀到診斷治療進(jìn)行全面系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，查房時(shí)進(jìn)行病例匯報(bào)，體格檢查，輔助檢查判讀，做出初步診斷。帶教老師要及時(shí)點(diǎn)評(píng)學(xué)生查房表現(xiàn)，糾正存在的錯(cuò)誤，提出改進(jìn)意見，必要時(shí)予以示范。把如何正確地收集臨床資料作為基本功加以訓(xùn)練，帶教老師不僅查房態(tài)度認(rèn)真，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，要求嚴(yán)格，在傳授知識(shí)的同時(shí)還向?qū)W員傳授如何接觸患者及如何與患者及家屬溝通。帶教老師需要對(duì)查房疾病進(jìn)行從病因到治療的縱向梳理，還要有概括總結(jié)的橫向分析能力，這要求帶教老師有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。教學(xué)查房既可以鍛煉學(xué)生的臨床思維[10]，培養(yǎng)住培學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合意識(shí)，對(duì)帶教老師本身也是一種提升[11]。

3.2 疑難病例討輪

病例討論是學(xué)生之間的思維交流，是老師的思維示范。從病例討論中獲得臨床線索即獲取病史信息、體征學(xué)信息和檢查學(xué)信息的能力，是臨床思維的基礎(chǔ)。疑難病例討論中應(yīng)用PBL 的教學(xué)方法，由高職老師來主持病例討論，提前幾天給予病例及思考題，主管住院醫(yī)師要全面而準(zhǔn)確的搜集患兒臨床資料，根據(jù)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行整理匯報(bào)，針對(duì)疑難病例進(jìn)一步深入探討分析，這要求住院醫(yī)師對(duì)該疾病有充分的認(rèn)識(shí)，會(huì)在相關(guān)輔助檢查中提取有效信息。并根據(jù)問題進(jìn)行思維的拓展，主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，通過搜索國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料，加強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床專業(yè)技能，了解本疾病的治療進(jìn)展及前沿診療方法。讓學(xué)生帶著問題和疑問去學(xué)習(xí)和查閱文獻(xiàn)，培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力，提高學(xué)生獲得信息的全面性、邏輯性及效率性，有助于培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。PBL 多以啟發(fā)式教學(xué)[12]為主，住培人員在討論中發(fā)表自己的看法和觀點(diǎn)，形成獨(dú)立思考的過程，通過討論，加深對(duì)相關(guān)疾病的理解，同時(shí)學(xué)習(xí)了如何將理論知識(shí)有效應(yīng)用于臨床工作。

3.3 講座，案例為主

讓學(xué)生理解臨床思維的重要性和內(nèi)涵，重視臨床思維的反復(fù)訓(xùn)練，講座時(shí)應(yīng)用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式，提前給予學(xué)生思考題，以教師講座為主導(dǎo)，講座后以學(xué)生為主導(dǎo)討論思考題。以案例為根本，以問題為引導(dǎo)，講座時(shí)教師注重和學(xué)生的互動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過思考題的討論，提高學(xué)生的綜合能力，充分發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性和能動(dòng)性[13-14]。同時(shí)不應(yīng)忽視臨床科研能力和閱讀英文文獻(xiàn)能力的培養(yǎng)，在講座中也要有所涉及，應(yīng)用科研講座及英文文獻(xiàn)抄讀[15]也是今后的趨勢(shì)，學(xué)生在論文寫作中也會(huì)受益匪淺。

3.4 培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力

臨床醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科[16]，不僅要求醫(yī)學(xué)生具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，更要求學(xué)生掌握臨床基本技能操作。臨床實(shí)踐能力是臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的核心要素，目前臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)模式包括臨床技能操作、基本技能操作、專業(yè)技能操作及臨床思維的培養(yǎng)[17]。我院本科生臨床實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)方式為臨床技能大賽，床邊教學(xué)有利于溝通、培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)和臨床技能。為提高住培生的臨床實(shí)踐能力，PBL 聯(lián)合CBL 應(yīng)用于住培生培養(yǎng)方案，在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)注重住培學(xué)員的技能操作能力，定期測(cè)試?yán)碚摮煽?jī)情況，考核實(shí)踐操作能力及病例分析，并進(jìn)行總結(jié)。

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)包括知識(shí)技能、溝通合作、患者照護(hù)、終身學(xué)習(xí)等，住院醫(yī)師培養(yǎng)臨床診療思維能力的同時(shí)還要培養(yǎng)如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，提升與患者溝通的技巧。針對(duì)崗位勝任力的培養(yǎng)特點(diǎn)和規(guī)律，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床職業(yè)素養(yǎng)及自主學(xué)習(xí)能力是一個(gè)重要課題[18]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[19]“崗位勝任力”的理念具有理論意義和實(shí)踐意義，強(qiáng)化臨床輪轉(zhuǎn)與模擬教學(xué)途徑以提高崗位勝任力，培養(yǎng)“全能型”兒科醫(yī)學(xué)人才。在培訓(xùn)過程中將教學(xué)階段分為理論目標(biāo)、發(fā)展目標(biāo)和實(shí)踐目標(biāo)三個(gè)階段[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使人文精神在醫(yī)療活動(dòng)中占有十分重要的地位，一名合格的兒科醫(yī)生在臨床診療中要始終堅(jiān)持“患者至上”的原則，樹立“以病人為中心”的理念。所以培訓(xùn)基地在培養(yǎng)學(xué)員臨床職業(yè)技能的同時(shí)要開展醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，提升醫(yī)生職業(yè)責(zé)任感。

5 臨床思維培訓(xùn)的有效方法

臨床思維沒有一個(gè)固化的教學(xué)公式，需要住培生積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，從臨床實(shí)際案例中學(xué)會(huì)分析推理，掌握線索的臨床意義和線索的相關(guān)機(jī)制，且利用一切線索綜合分析及推理以培養(yǎng)全面正確的臨床思維能力[21]。匯總病史采集及體格檢查等線索后帶著問題去思考，為什么會(huì)出現(xiàn)這些現(xiàn)象，分析各種信息的意義及相關(guān)機(jī)制，全面診斷及鑒別診斷，確定治療方案、執(zhí)行方案。臨床思維是“培訓(xùn)”出來的，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式訓(xùn)練學(xué)生的綜合和邏輯推理能力，傳授正確的臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立觀察，分析處理和技能操作等臨床工作能力，將臨床思維貫穿于整個(gè)教學(xué)過程。

6 結(jié)論

PBL 教學(xué)以問題為導(dǎo)向，通過閱覽文獻(xiàn)及查找資料解決問題，分組討論后得出結(jié)論，極大的提升了住培生的學(xué)習(xí)積極性及團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。CBL 教學(xué)以案例為基礎(chǔ)，為學(xué)生模擬了一個(gè)真實(shí)的臨床環(huán)境，住培生獨(dú)立進(jìn)行病情的搜集，診斷及治療，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和獨(dú)立診療能力。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式，讓學(xué)生不再一味的被動(dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，將理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)操能力緊密聯(lián)合，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床工作能力，更提升了學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)，為兒科全能型人才的輸出打下基礎(chǔ)，對(duì)兒科醫(yī)生的培養(yǎng)具有更重要的意義。