尹金玉 徐西元

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院康復科，山東 泰安 271000）

丘腦痛是一種典型的腦卒中后中樞性疼痛（Central post-stroke pain，CPSP），研究發(fā)現(xiàn)CPSP 患病率為8%，其中卒中后丘腦痛患病率約為12%～33%[1]。丘腦痛是丘腦卒中后的常見癥狀之一，多與丘腦紋狀體動脈或膝狀體動脈供血區(qū)的腦梗死或丘腦出血有關。其主要臨床表現(xiàn)為丘腦卒中后的對側肢體偏身自發(fā)性疼痛，疼痛的性質(zhì)難以描述，部位不固定，各種情緒刺激往往能夠誘發(fā)使其加重，同時伴有自主神經(jīng)功能障礙[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。丘腦痛的發(fā)病機制目前并不明確，有研究證實，丘腦組織的改變是其發(fā)病的主要原因；也有研究表明丘腦傳導束的受損與其發(fā)病關系密切；還有一些研究表明，丘腦痛的產(chǎn)生與其神經(jīng)元的異常興奮及其他刺激有關。目前西醫(yī)對于本病的治療以藥物治療為主，如抗癲癇藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥等。手術治療以運動性皮質(zhì)感覺刺激及丘腦核團毀損術為主，近幾年興起星狀神經(jīng)節(jié)置管連續(xù)阻滯術。但西醫(yī)治療不良反應較大。筆者閱讀近10 年文獻發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療卒中后丘腦痛安全有效。

1 中醫(yī)對丘腦痛的認識

1.1 中醫(yī)對丘腦痛病機的認識 中醫(yī)學中并未記載“丘腦痛”，丘腦痛為中風后遺癥之一，根據(jù)其疼痛及伴有肢體的無力或麻木，可將其歸為中醫(yī)學“中風”“痹證”“痛證”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有關于疼痛病機的認識，《素問·舉痛論》中記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}中則氣不通，故卒然而痛”“脈泣則血虛，血虛則痛”。闡釋了疼痛的病機不外乎“不通則痛，不榮則痛”的發(fā)病機制?！睹麽t(yī)雜著》提出：“古人論中風偏枯、麻木、酸痛、不舉諸癥，以血虛、死血、痰飲為源，是論其致病之根源”。而丘腦痛發(fā)病雖與中風有關，但歸根結底是一種痛證，其病機不外虛實兩端，實為不通則痛、虛為不榮則痛。故其病機可歸于中風患者久病致虛，氣虛血弱，風痰血瘀等邪氣侵入，阻于脈絡，導致血脈凝澀，肢體失養(yǎng)，氣血不通，不通則痛，不榮則通。

1.2 卒中后丘腦痛的辨證分型 中風后丘腦痛大致可以分為風痰阻絡、血瘀阻絡、氣虛血瘀、寒凝脈絡4 種類型。王彩娟等[3]研究發(fā)現(xiàn)丘腦痛型急性腦梗死患者可出現(xiàn)風證、火證、痰證、瘀證、氣虛證、陰虛證，并且其研究發(fā)現(xiàn)丘腦痛組出現(xiàn)瘀證的概率比非丘腦痛組高。由此可以佐證，不外虛實，在丘腦痛治療中活血化瘀藥物使用較多。

2 卒中后丘腦痛的中醫(yī)治療

2.1 中藥治療 對于治療氣虛血瘀型丘腦痛，大多數(shù)醫(yī)家認為應補氣活血化瘀，在臨床上王清任的補陽還五湯及身痛逐瘀湯應用較多。補陽還五湯是王清任治療氣虛血瘀中風后遺癥的經(jīng)典方劑，現(xiàn)代醫(yī)家也將其用在丘腦痛的治療中。唐國文[4]認為用補陽還五湯治療本病能夠標本兼治，達到益氣活血、通絡止痛的效果，他將64 例丘腦痛患者隨機分為2 組，對照組采用基礎治療聯(lián)合加巴噴丁口服，治療組在前者基礎上加補陽還五湯（生黃芪120 g，當歸尾12 g，赤芍10 g，地龍6 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g）治療，結果2 組治療后的疼痛量表評分均降低，且治療組比對照組降低更明顯（P ＜0.05）；且治療組的總有效率高于對照組。結果表明，補陽還五湯治療氣虛血瘀型丘腦痛效果明顯。畢文科等[5]認為對于丘腦痛的治療應該補氣化瘀，臨床應用身痛逐瘀湯加減治療此病，將60 例患者隨機分為治療組和對照組，2 組都用神妥樂平治療，治療組加上身痛逐瘀湯，研究顯示：治療后2 組疼痛評分均有改善，且治療4 周后，治療組的疼痛評分更明顯（P ＜0.05），且治療組有效率為93.33%，高于對照組73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），得出結論：身痛逐瘀湯治療丘腦痛氣虛血瘀證有效。

郭詠梅等[6]認為本病的主要病機在于陰虛風動，不榮則痛，因此使用芍藥甘草湯治療丘腦痛，二藥相配伍，酸甘化陰，柔筋止痛，將80 例受試者，隨機分為對照組和治療組，治療組口服加巴噴丁及芍藥甘草湯（白芍30 g，炙甘草15 g），對照組口服加巴噴丁和安慰劑，治療8 周后，臨床總有效率治療組（76.3%）優(yōu)于對照組（42.1%），且差異有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），疼痛評分及治療組下降程度比對照組高，在中醫(yī)證候有效率上治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），此研究證實芍藥甘草湯對于改善丘腦痛的疼痛程度及證候方面療效明顯。

有學者認為丘腦痛的病機在于氣血虧虛，寒凝脈絡。應丹松等[7]用陽和湯溫陽補血，散寒通絡治療丘腦痛，處方如下：熟地黃30 g，黃芪30 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，炮姜炭6 g，麻黃6 g，生甘草6 g，肉桂（研）3 g，全蝎3 g，川芎10 g，全方共奏溫陽散寒，通絡止痛之功。趙密鶴等[8]運用溫陽補血化瘀法組方治療丘腦痛，處方為：熟地黃15 g，山萸肉12 g，山藥15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，制附片6 g，肉桂6 g，干姜6 g，細辛3 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，龍骨、牡蠣各30 g，珍珠母30 g，郁李仁30 g，炙甘草3 g，隨證加減，服藥30 劑后，患者疼痛消失。

劉奇[9]認為丘腦痛的發(fā)病基礎是氣血虧虛，風、痰、瘀等為其病理因素，他運用醒腦止痛湯治療丘腦痛，以補氣熄風、消瘀通脈、解痙止痛，其方劑組成如下：黨參15 g，丹參15 g，黃芪20 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，木香6 g，在其臨床研究中把42 例卒中后丘腦痛患者隨機分為對照組和觀察組，前者運用氟西汀治療，觀察組在前者的治療基礎上加醒腦止痛湯治療，治療2周后，觀察組治療總有效率、中醫(yī)證候治療有效率高于對照組，且疼痛評分與焦慮抑郁評分與對照組相比降低更為顯著（P ＜0.05），由此可以得出醒腦止痛湯針對丘腦痛的治療，效果顯著，能減輕疼痛，緩解抑郁。屈沂[10]認為不通則痛為本病病機的實質(zhì)，故自擬活血逐瘀湯以活血化瘀、通絡止痛，組方為紅花15 g，桃仁15 g，川芎15 g，秦艽15 g，當歸15 g，地龍10 g，沒藥15 g，香附10 g，牛膝15 g，羌活15 g，延胡索15 g，雞血藤15 g，其有效率為66.67%高于對照組。

綜上所述，對于卒中后丘腦痛的中藥治療，要注意標本兼治，在補益氣血的同時，或熄風化痰通絡，或活血化瘀，或溫陽通絡，或養(yǎng)陰通絡，重在辨證論治。

2.2 中成藥治療 中成藥也是中醫(yī)治療的一部分，與中藥相比，重在方便?，F(xiàn)代醫(yī)家也有部分將中成藥運用在卒中后丘腦痛的治療中。許強等[11]運用腦心通聯(lián)合黛力新治療丘腦痛，他認為腦心通中的16 味中藥成分包括黃芪、丹參、當歸、川芎、赤芍、紅花、乳香、沒藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭等聯(lián)合作用能夠起到加快腦功能的恢復，減少腦損害，從而緩解丘腦痛作用。陳松林等[12]運用中成藥注射液治療丘腦痛，將42 例患者隨機分為治療組和對照組，2 組均采用基礎治療，對照組加卡馬西平，治療組采用參附注射液聯(lián)合奧德金治療陽氣虛患者，參麥注射液聯(lián)合奧德金治療陰氣虛患者，治療組VAS 評分下降更為明顯，且顯效率高于對照組，停藥后跟蹤療效8 周，發(fā)現(xiàn)治療組癥狀無反跳而卡馬西平組癥狀反復，由此可以看出中成藥在丘腦痛的治療中不僅有效而且作用持久。

2.3 針刺治療 針刺在痛癥的治療中非常有效，在卒中后丘腦痛的治療中使用也比較廣泛。楊稀瑞[13]運用孫氏腹針治療本病，選取孫氏腹針腹五區(qū)，結合疼痛部位對癥取穴，肩部選取肩髁、肩髎穴；肘部選取曲池、天井穴；腕部選取外關、陽池穴；臀部選取環(huán)跳、髀關穴；腿部選取承扶、風市穴；膝部選取犢鼻、鶴頂穴；踝部選取丘墟、申脈穴。研究發(fā)現(xiàn)使用孫氏腹針治療的治療組比運用普通針刺的對照組，療效顯著，并且能明顯改善患者癥狀。李曉霞等[14]在本病的治療中運用通督針刺法，選取督脈主穴，重在調(diào)神止痛，以百會、神庭、印堂、上星為主要穴位，輔以四神聰、雙側內(nèi)關，采用特殊的提插捻轉手法，療效顯著，總有效率達93.33%。田彩芳[15]認為頭為諸陽之會，有多條經(jīng)絡，采用頭針治療可以通調(diào)腦脈，行氣化瘀止痛，具體應用則是選取病灶側的頂顳后斜線針刺，證實頭針能改善患者的疼痛和情緒異常。張艷等[16]運用調(diào)神止痛法治療該病，對照組采用普通體針治療，取穴與治療組配穴一致，治療組運用調(diào)神止痛針法，主穴為人中、雙側內(nèi)關、雙側涌泉、雙側勞宮，治療28 d 后，治療組療效優(yōu)于對照組。綜上所述，針刺能在丘腦痛的治療中起到明顯的作用。

2.4 中醫(yī)聯(lián)合治療 現(xiàn)代中醫(yī)學家在治療卒中后丘腦痛的時候，不僅使用單一的中醫(yī)治療，聯(lián)合應用中醫(yī)療法，也取得了明顯的療效，當然針藥合用是使用最多的，但是也有灸藥并用及其他傳統(tǒng)療法聯(lián)合應用的出現(xiàn)。王敏等[17]在治療組采用頭針、華佗夾脊穴“盤龍刺”，配合自擬活血通絡方劑，對照組使用卡馬西平，治療28 d 后，發(fā)現(xiàn)針藥組VAS 評分下降更明顯，效果更顯著。徐秀梅等[18]運用灸藥聯(lián)合治療本病，以祛瘀活血、理氣通絡止痛，觀察組采取熱敏灸的方法結合使用中藥身痛逐瘀湯加減，對照組使用卡馬西平，證實灸藥并用療效明顯。張雯等[19]運用中藥結合刺絡拔罐法對卒中后丘腦痛患者進行干預，中藥運用補陽還五湯合甘麥大棗湯加減，使用梅花針，循經(jīng)叩刺（足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)），出血后，用大玻璃罐拔罐，總有效率達73.33%，患者疼痛改善明顯且起效快。

2.5 其他 中醫(yī)在卒中后丘腦痛的治療還包括其他一些措施，如中醫(yī)傳統(tǒng)療法拔罐、刺絡，也有一些新興的手段，比如穴位注射等。它們同樣在本病的治療中顯示了明確的療效。宋維健[20]運用三棱針刺絡放血治療此病，放血穴位為患側尺澤和四花中穴，并結合董氏奇穴的針刺，其臨床有效率顯著高于對照組。盧志剛[21]取2 組穴位，一組為患側腎俞、陽陵泉、大杼、懸鐘穴，另一組為后溪、申脈、大包、膈俞穴，前者注射甲鈷胺，后者注射復方丹參注射液，發(fā)現(xiàn)療效顯著，穴位注射不僅能夠刺激穴位，疏通經(jīng)絡，還能止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，促進肢體功能恢復。蘇欽炎[22]根據(jù)《靈樞》“以痛為腧”原則，取患者患側阿是穴用三棱針刺絡，再用大玻璃罐拔罐，再配合針刺，患者癥狀消失且不復發(fā)，證實療效顯著并且持久。中藥外用熏蒸涂洗也在本病的治療中運用過，大部分為活血通絡之品，用透骨散熏洗治療32 例該病患者，結果14 d 治愈20 例，總有效率達96.87%[23]。

3 討論

卒中后丘腦痛是一種中風后遺癥，其病程較長，不止會有生理上的不適，還會產(chǎn)生一些心理問題，情緒因素往往會使身體癥狀加劇，影響患者的生活質(zhì)量。從中醫(yī)認識此病，其發(fā)病基礎在于氣血虧虛，病機為不通則痛與不榮則痛。目前西醫(yī)治療有不良反應并且反復發(fā)作。中醫(yī)作用于此病，不僅療效顯著而且安全。希望未來能夠進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在丘腦痛治療中的優(yōu)勢，未來能夠做更大樣本量的研究。