潘曉瓊 胡 臻

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫州 325027）

慢性腎臟?。–hmnic kidney disease，CKD）[1]是指由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)、功能異常，病程超過3個月，嚴重影響個體健康的一種疾病。2012 年對我國成年人進行的一項大型橫斷面研究結(jié)果顯示，CKD 患病率10.8%，累及大約1.19 億人[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以腎小球濾過率（GFR）為標準將CKD 分為1～5 期[3]，CKD 3～4 期指GFR下降至15～60 mL/（min·1.73 m2），是發(fā)病過程中一個重要轉(zhuǎn)折期，若不予積極治療，GFR 將明顯下降，腎功能惡化加速，快速進入終末期腎臟?。‥SRD），加強對CKD 3～4 期的積極治療，將延緩患者進展至終末期的速度[4]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥在改善CKD 3～4 期患者的臨床癥狀、保護殘余腎功能、延緩并發(fā)癥等方面擁有較好的優(yōu)勢[5-7]，本文將匯總了近年來各醫(yī)家對本病的診療經(jīng)驗，為中醫(yī)藥治療CKD 3～4 期的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 CK D 3～4 期的病因病機

CKD 3～4 期患者多以神疲乏力、惡心、食欲減退、腹脹、腰酸、下肢水腫、尿量減少或夜尿增多、血尿、面色萎黃或晦暗等癥狀為主。中醫(yī)并無“慢性腎臟病”病名記載，但根據(jù)其臨床癥狀、體征可歸屬于“虛勞”“腰痛”“尿濁”“尿血”和“水腫”等范疇[8]，病因包括先天稟賦不足、外感六淫、勞倦過度、七情內(nèi)傷、久病失治等，導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，直接或間接牽累脾腎[9]?，F(xiàn)代各醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上不斷研究總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代生活環(huán)境、飲食習(xí)慣，針對CKD 3～4期的病因病機提出不同的見解。如孫偉教授認為“腎為先天之本”，濕熱與血瘀是引起CKD 發(fā)生、發(fā)展的重要因素[10]；何學(xué)紅教授認為CKD 于腎氣虧耗，牽累于脾，而致脾腎兩虛，氣血生化無源，日久累及多臟，濁瘀阻塞，三焦不利，邪毒亦甚[11]；劉旭生教授認為慢性腎臟病發(fā)展至后期，久病必瘀，濕瘀互結(jié)，確立了CKD 以脾腎氣虛，水濕瘀阻為核心的基本病機理念[12]；曹式麗教授認為所有影響正常代謝的不利因素皆為“毒”，提出“毒損為害”的觀點，指出CKD 3 期的“毒損”主要與風(fēng)、濕、瘀有關(guān)[13]；趙進喜教授認為CKD 3～5 期的病機在于腎元虛衰，濕濁、瘀血內(nèi)停，損傷氣血，臟腑功能失調(diào)[14]；郭立中教授認為慢性腎衰竭的基本病機為脾腎陽虛，濁毒內(nèi)盛，三焦壅滯，對于辨證屬陽虛的慢性腎衰竭患者即考慮用溫陽法治療[15]。從各醫(yī)家對CKD 3～4期的認識來看，大多數(shù)認為CKD 3～4 期的病機屬于“正虛為本，邪實為標”，正虛以脾腎虧虛為主，邪實以寒、濕、熱、瘀、毒、風(fēng)為主。

2 CK D 3～4 期的中醫(yī)藥治療

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對CKD 3～4 期的治療，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對原發(fā)病的常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上進行辨證論治和辨病論治，臨床實踐表明中醫(yī)藥在改善CKD 3～4 期患者的臨床癥狀、提高GFR、保護殘余腎功能、延緩病情進展、提高患者生活質(zhì)量等方面均有優(yōu)勢，且具有耐受性好、不良反應(yīng)少、治療成本低等優(yōu)勢[16]。

2.1 辨證證論治 目前對于CKD 3～4 期的中醫(yī)分型論治尚無統(tǒng)一的標準，各醫(yī)家對CKD 3～4 期的分型見解不一，但總體按“正虛為本，邪實為標”辨證施治，以中藥內(nèi)服為主，針對不同的分型，采用經(jīng)方或自擬方，均取得較好的療效。如周生群等[17]運用半夏瀉心湯加減聯(lián)合中藥灌腸療法治療脾腎氣虛濕濁內(nèi)蘊型CKD 4 期患者，治療后臨床癥狀評分及GFR、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清磷（P）均明顯改善（P ＜0.05）；劉瑤等[18]運用以補腎化瘀清泄法立方原則的加味芪黃四物湯治療慢性腎臟病3～4 期腎虛血瘀濕熱證患者，明顯緩解患者臨床癥狀，SCr、BUN、血尿酸（UA）、24 h 尿蛋白定量較治療前明顯降低；黃萍等[19]運用補虛泄?jié)峄钛街委熌I氣虛兼夾濕瘀的CKD 3～4 期患者，治療后臨床總有效率、中醫(yī)證候總有效率均顯著高于對照組（P ＜0.05），SCr、BUN、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、eGFR 水平顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）；徐亞赟等[20]運用腎衰Ⅱ號方聯(lián)合西藥治療原發(fā)性CKD 3～4 期脾腎氣虛、濕濁瘀阻型患者，能改善中醫(yī)癥狀，減輕24 h 蛋白尿定量，改善貧血，增加腎血流量，臨床療效確切。

2.2 辨病論治 辨病論治，易把握疾病發(fā)展過程中的一般規(guī)律，從而抓住其基本矛盾的規(guī)律，在治療上容易形成一個相對固定的方案，可以制作成方，形成專病專方，方便臨床應(yīng)用，目前治療CKD 3～4 期的專方以中成藥、中藥內(nèi)服、或結(jié)合中藥灌腸為主。中成藥包括百令膠囊、腎康注射液、蘇黃瀉濁丸等，如鄭鑫等[21]發(fā)現(xiàn)在CKD 3～4 期患者基礎(chǔ)治療上給予高劑量百令膠囊（6 粒，每日3 次），可以延緩疾病進展，提升患者免疫能力，降低感染風(fēng)險；徐磊等[22]將CKD 4 期患者在對照組基礎(chǔ)上同時靜脈滴注腎康注射液40 mL/d，連續(xù)15 d，治療后，觀察組Scr、BUN 水平分別為（384.17±10.61）μmol/L和（10.49±3.44）mmol/L，對照組分別為（452.38±11.64）μmol/L 和（13.58±3.61）mmol/L，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；劉娜等[23]將60 例CKD 3～4 期患者隨機分為蘇黃瀉濁丸治療組和尿毒清顆粒對照組，發(fā)現(xiàn)蘇黃瀉濁丸能夠提高eGFR 水平，降低血清轉(zhuǎn)化生長因子β 1 水平（TGF-β 1）（P ＜0.05）。CKD 3～4 期的中藥內(nèi)服治療以自擬方為主，如張榮東等[24]發(fā)現(xiàn)在對照組治療基礎(chǔ)上加用補脾益腎通絡(luò)泄?jié)岱剑S芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，陳皮12 g，紫蘇梗12 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，六月雪15 g，土茯苓15 g）可有效改善CKD 3～4 期患者臨床癥狀、腎功能，降低血清TGF-β 1，從而改善腎纖維化；鄭洪等[25]發(fā)現(xiàn)溫腎通絡(luò)湯（黃芪30 g，黨參15 g，山藥15 g，白術(shù)15 g，菟絲子15 g，玄參15 g，山萸肉10 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，肉桂6 g，甘草6 g）能有效改善CKD3～4 期患者的腎功能、氧化應(yīng)激指標、血管新生及免疫功能；孔德寧等[26]發(fā)現(xiàn)在氯沙坦鉀治療基礎(chǔ)上加用益氣清熱降濁中藥（太子參30 g，制半夏20 g，陳皮20 g，茯苓20 g，大黃15 g，丹參15 g，黃連15 g，牛膝15 g，紅花15 g，甘草10 g）治療，能有效緩解臨床癥狀體征，改善腎臟功能，調(diào)節(jié)炎性細胞因子、TGF-β 1及氧化應(yīng)激指標水平。CKD 3～4 期的中藥外治多在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上灌腸為主，常沁濤等[27]發(fā)現(xiàn)CKD 4 期患者體內(nèi)存在明顯的微炎癥狀態(tài)，益腎湯（黃芪720 g，澤瀉240 g，五味子360 g，當(dāng)歸240 g，芡實480 g，紅景天90 g）保留灌腸，下降體內(nèi)hs-CRP、IL-6 及IL-8 水平，提示能有效清除毒素和炎癥介質(zhì)，緩解機體微炎癥狀態(tài)；郭建紅等[28]發(fā)現(xiàn)對CKD 3～4 期患者基礎(chǔ)治療聯(lián)合自擬益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱剑S芪、土茯苓、六月雪、積雪草各30 g，石韋、生薏苡仁各20 g，黨參、丹參、川芎、當(dāng)歸各15 g，白術(shù)、山藥、懷牛膝、杜仲、川續(xù)斷各10 g，制大黃6 g）口服及中藥通腑泄?jié)岱絒生黃芪30 g，煅牡蠣30 g（先煎），蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，牡丹皮30 g，丹參30 g，生槐米30 g，制大黃30 g]灌腸治療3 個月，治療組總有效率91.11%，治療后中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P ＜0.05），Scr、BUN、UA、24 h 尿蛋白定量指標均較治療前明顯改善（P ＜0.05）。

3 討論

CKD 3～4 期在疾病進展過程中臨床表現(xiàn)多樣，變癥叢生，論治依據(jù)也各不相同，但中醫(yī)藥辨證和辨病論治可有效緩解CKD 3～4 期患者的臨床癥狀，保護殘余腎功能，延緩病情進展。CKD 3～4 期的中醫(yī)藥治療應(yīng)注意以下幾個要點：（1）重視用藥的靈活性和規(guī)范性。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，選擇因“人”辨證論治或辨病論治或交替使用，不必拘泥于某一特定的治療方式；因CKD 3～4 期病程較長，要指導(dǎo)患者長期規(guī)范用藥及注意中醫(yī)藥的毒副作用。（2）重視中醫(yī)藥治療CKD 3～4 期的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。越來越多的醫(yī)家將辨證與辨病論治相結(jié)合取得不錯的臨床療效，但目前臨床研究多處于經(jīng)驗方劑水平，缺乏大樣本、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗，CKD 3～4 期的中醫(yī)藥治療多靶點機制研究的實驗研究較少。（3）重視中醫(yī)藥治療CKD 3～4 期遠期療效的評價。雖然近年來中醫(yī)藥治療CKD 3～4 期的臨床研究有了較大進展，但尚缺乏關(guān)于遠期療效的評價，臨床觀察療程較短，多為1～6 個月，隨訪研究較少，在評價指標方面，終點事件發(fā)生率鮮有納入評價體系。因此，如何通過現(xiàn)代科學(xué)方法發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，深入研究中醫(yī)藥治療CKD 3～4 期的作用機制，開展更多高質(zhì)量、療程更長的循證醫(yī)學(xué)研究將是未來的研究方向。