王海強(qiáng)，馬晨曦，石 璠，熊 麗，張 萌,劉貴軍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150070)

腸易激綜合征(IBS)是一種以腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o(wú)器質(zhì)性病變的常見(jiàn)功能性腸病[1-2]。便秘型腸易激綜合征(IBS-C)為其臨床亞型，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便次數(shù)減少與糞質(zhì)干硬等，其發(fā)病率約為1.4%～11.5%，呈逐年上升趨勢(shì)[2-4]。目前，其發(fā)病機(jī)制并不明確，西醫(yī)治療多以緩解癥狀為主，病情易復(fù)發(fā)，遷延不愈[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)處置的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)特色療法，患者取得了明顯的臨床效果[6-7]。本研究采用腹針聯(lián)合穴位透藥治療便秘型腸易激綜合征療效顯著，為中醫(yī)特色療法治療便秘型腸易激綜合征開(kāi)拓了新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究病例來(lái)源于2020年1月—2021年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃科病區(qū)門(mén)診及住院的便秘型腸易激綜合征患者86例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將以上病例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各43例。對(duì)照組男性20例，女性23例,平均年齡(62.41±2.73)歲，平均病程(12.35±3.21)月;治療組男性18例，女性25例,平均年齡(61.39±2.85)歲，平均病程(12.36±3.16)月。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《羅馬Ⅳ：便秘型腸易激綜合征(2016年)》[8]與《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[9]。IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛，病程6個(gè)月以上，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1次，伴見(jiàn)以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率的改變；③伴有糞便性狀(外觀)改變。IBS-C的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bristol分類表記錄糞便性狀：>1/4(25%)的排便為Bristol糞便性狀1型或2型，且<1/4(25%)的排便為Bristol糞便性狀6型或7型。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[10]。主癥：①排便不暢；②腹痛；③排便次數(shù)減少或排便周期延長(zhǎng)。滿足主癥2項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡14～85周歲，男女不限；③近期未服用該病相關(guān)藥物或?qū)Ρ静‘a(chǎn)生影響的藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合本病診斷者；②妊娠或哺乳期婦女；③過(guò)敏體質(zhì)；④全身任何系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的腹痛、腹脹與便秘者；⑤患有炎性腸病或肛門(mén)結(jié)直腸良惡性腫物等胃腸病變的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，囑患者軟食，多食粗纖維食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息，避免勞累。調(diào)節(jié)腸道功能予匹維溴銨片(北京萬(wàn)生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133036)，每次50 mg，每日3次隨餐服用；調(diào)節(jié)腸道菌群予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19980004)，每次2 g，每日3次餐后口服。以上藥物療程為14 d。

1.5.2 治療組 對(duì)照組基礎(chǔ)上采取腹針與穴位透藥聯(lián)合操作。

腹部針刺操作:①選穴：天樞、關(guān)元、中脘與大橫。②操作方法：患者取仰臥位，充分暴露腹部皮膚，用75%乙醇棉球消毒對(duì)應(yīng)穴位皮膚，選用華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針(0.30 mm×50 mm,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，以上穴位均直刺30～40 mm，關(guān)元穴可深至40～50 mm，上述穴位得氣后均采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。每日1次，連續(xù)針刺14 d。

穴位透藥操作:①透藥方藥：香附10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、厚樸10 g與吳茱萸5 g;若患者腹痛較重，加延胡索、白芍；若患者大便干結(jié)明顯，加生地、麥冬及玄參；若患者排便無(wú)力加黨參、白術(shù)。②透藥穴位：天樞、神闕。③操作方法：患者仰臥位，充分暴露施治部位，用75%乙醇棉球消毒對(duì)應(yīng)穴位皮膚。設(shè)備采用中醫(yī)定向透藥治療儀(WND-ZZ-2TD，威諾敦公司)。接通電源，打開(kāi)中醫(yī)定向透藥治療儀，將藥物電極貼片緊貼于穴位，取穴天樞、神闕，兩電極片間保持一定距離。設(shè)定時(shí)間，每次30 min。調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度，以患者能承受的最大值為度，根據(jù)患者狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整強(qiáng)度，以患者耐受為宜，每1次/2d，共計(jì)14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分 觀察患者腹痛、腹脹、排便次數(shù)、糞便性狀、排便時(shí)間與排便不盡感。參照胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表[11]、《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[10]及Bristol糞便性狀量表，并結(jié)合臨床實(shí)際，制訂中醫(yī)癥狀積分量表。根據(jù)量表統(tǒng)計(jì)所研究患者腹痛、腹脹、排便次數(shù)、糞便性狀、排便時(shí)間與排便不盡感等癥狀情況。并根據(jù)嚴(yán)重程度將以上癥狀分為無(wú)、輕、中和重度4個(gè)級(jí)別，分別記為0、2、4和6分。

1.6.2 IBS-SSS總評(píng)分與IBS-QOL總評(píng)分 運(yùn)用IBS-SSS量表[12]對(duì)兩組患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，IBS-SSS量表包含腹脹程度、腹痛頻率、程度、排便滿意度及對(duì)生活的影響5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～100分，總分500分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重；運(yùn)用IBS-QOL量表[10]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，IBS-QOL量表包含睡眠質(zhì)量、飲食影響、日常工作和精神面貌等8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～100分，總分800分，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越差。

1.6.3 CD4+/CD8+值 比較兩組患者治療前后CD4+/CD8+值。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，離心后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+/CD8+值。

1.6.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]分為臨床痊愈、顯效、有效與無(wú)效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：排便如常，其余癥狀體征消失；顯效：排便困難明顯改善，排便間隔明顯縮短，大便硬度近乎正常，或2 d內(nèi)至少自發(fā)排便1次，其余癥狀基本消失；有效：排便間隔縮短1 d，或者大便堅(jiān)硬干結(jié)程度好轉(zhuǎn)，其余癥狀有所改善；無(wú)效：便秘癥狀無(wú)明顯改善甚至加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者IBS嚴(yán)重程度(IBS-SSS)總評(píng)分比較

治療前兩組IBS-SSS總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后組內(nèi)比較，兩組總評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組在改善IBS病情嚴(yán)重程度方面均有效；治療后組間比較，治療組總評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者IBS-SSS總評(píng)分比較

2.3 兩組患者IBS生活質(zhì)量(IBS-QOL)總評(píng)分比較

治療前兩組IBS-QOL總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后組內(nèi)比較，兩組總評(píng)分均高于治療前，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組改善IBS生活質(zhì)量方面均有效；治療后組間比較，治療組總評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者IBS-QOL總評(píng)分比較

2.4 兩組患者CD4+/CD8+值比較

治療前兩組CD4+/CD8+值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后組內(nèi)比較，兩組CD4+/CD8+值高于治療前，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組改善免疫功能方面均有效；治療后組間比較，治療組總評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者CD4+/CD8+值比較

2.5 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率為93.02%，對(duì)照組為86.04%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

腸易激綜合征(IBS)以腹痛和排便習(xí)慣的改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，便秘型腸易激綜合征(IBS-C)的發(fā)病率可占到IBS總體的33%，因此IBS-C逐漸被人們所重視，越來(lái)越多的研究投入到IBS-C的防治中[1,3,5]。目前，IBS-C的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，多數(shù)專家認(rèn)為胃腸功能紊亂是其發(fā)病的主要原因，并受到飲食、情緒、胃腸動(dòng)力不足、腸道感染與腸道菌群失調(diào)等多種因素的影響，內(nèi)臟高敏感性確是IBS-C的核心發(fā)病機(jī)制[1-2,14]。因此，西醫(yī)治療一般使用促動(dòng)力劑、解痙劑、緩瀉劑、益生菌與抗抑郁藥等[14-15]，上述藥物靶點(diǎn)單一，服藥時(shí)間較長(zhǎng)，其治療效果并不理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要屬于“便秘”“腹痛”的范疇，中醫(yī)藥在本病的治療上卓有成效，歷代醫(yī)家開(kāi)創(chuàng)出了具有中醫(yī)特色的療法，中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢(shì)明顯，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯改善癥狀，減輕毒副作用，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量[13-15]。本病的發(fā)生與肝脾胃之氣的暢達(dá)密切相關(guān)，氣機(jī)在本病的發(fā)展中具有關(guān)鍵作用。一方面，肝氣得暢，調(diào)暢氣血運(yùn)行，使腸道得以滋養(yǎng)濡潤(rùn)；另一方面，肝氣得暢，脾升胃降，氣機(jī)升降樞紐得以輸轉(zhuǎn)，進(jìn)而促進(jìn)飲食物的消化吸收與腸腑糟粕的排泄。在治療中，調(diào)氣活血具有深遠(yuǎn)的意義。

本研究將“調(diào)氣活血”這一原則充分運(yùn)用在本病治療中，在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，將中醫(yī)特色外治療法融入到IBS-C的治療過(guò)程中，腹針配合穴位透藥操作取得了良好的治療效果。

針灸治療便秘最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰:“腰痛見(jiàn)大便難者，刺足少陰”，歷代醫(yī)家對(duì)便秘的治療有重要的論述[16-17]。腹針治療是通過(guò)針刺腹部穴位來(lái)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)進(jìn)而治療疾病的一種治療方法，具有安全、高效、無(wú)痛與快捷等優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)，針灸能夠緩解胃腸道痙攣，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)大腸黏液分泌，并且針灸治療IBS-C腧穴中，首選即為天樞穴[18-20]。天樞為大腸募穴，關(guān)元為小腸募穴，配合應(yīng)用通腑調(diào)氣，中脘穴調(diào)節(jié)患者腹部之氣，大橫穴可主治腹痛，四者配合應(yīng)用，能夠緩解胃腸道痙攣，調(diào)節(jié)胃腸道血管功能，進(jìn)而降低血管的通透性，增加代謝和血液循環(huán)的作用，共奏調(diào)氣生津、通腑止痛之功。

穴位透藥可使藥物的有效成分能夠通過(guò)定向推動(dòng)力，直接作用于病變部位，使藥效成分深入患處，藥效濃度較高，藥效持久[21]。本研究將IBS-C的透藥方劑的組方原則概括為“理氣導(dǎo)滯、溫中行血”，將“通”法貫穿于疾病治療的始終，本方來(lái)源于柴胡疏肝散，在疏肝理氣、活血止痛治療原則基礎(chǔ)上，加入溫通之法，意為“理氣導(dǎo)滯、溫中行血”，把藥物精煉到香附、川芎、當(dāng)歸、厚樸與吳茱萸五味，配伍得當(dāng)，藥少力專。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血、潤(rùn)腸通便，為血家必用之藥；川芎活血行氣止痛，為血中氣藥；香附行氣止痛，為氣中之血藥；厚樸除滿下氣，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行；吳茱萸具有溫中散寒、活血止痛之功效，通過(guò)溫陽(yáng)通絡(luò)、調(diào)理脾胃以改善排便。諸藥合用，取香附開(kāi)郁止痛，當(dāng)歸行血通便，吳茱萸行滯溫中，川芎破瘀疏木，厚樸除脹消壅，共奏調(diào)氣養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便之功[22]。天樞穴尤擅治療胃腸疾病，可調(diào)理脾胃、通達(dá)腸腑，為治療便秘要穴。神闕穴為經(jīng)絡(luò)總樞、貫通百脈，敏感性高、滲透性強(qiáng)和藥效通過(guò)速度快[20]。穴位透藥通過(guò)藥物與穴位結(jié)合，可有效實(shí)現(xiàn)局部與整體、治標(biāo)與治本兼顧的治療目的。

研究證實(shí)，常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，腹針與穴位透藥聯(lián)合應(yīng)用可明顯緩解IBS-C患者腹痛、腹脹、排便次數(shù)、糞便性狀、排便時(shí)間與排便不盡感等臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，治療組與對(duì)照組均可改善上述癥狀，治療組癥狀積分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明腹針和穴位透藥在IBS-C的治療中優(yōu)勢(shì)明顯。目前，對(duì)于IBS-C臨床癥狀的評(píng)價(jià)主要集中于排便異常與腹痛兩大方面，“通便止痛”已成為本病的主要目標(biāo)，腹針的選穴主要選取胃腸反應(yīng)腧穴，針灸操作可以有效地促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，達(dá)到通腑行氣的治療目的；穴位透藥方面，透藥方劑的組成彰顯了“通”在本病中的指導(dǎo)意義，將“調(diào)氣活血”這一治則貫徹于透藥操作的始終，血得溫則行，在方劑配伍加入?yún)擒镙菧刂幸灾T藥行氣活血，透藥過(guò)程中定向透藥治療儀也發(fā)揮了重要作用，將“溫通”之法運(yùn)用到透藥過(guò)程中，使藥物深入到病變部位，直達(dá)病灶，進(jìn)而有效緩解患者臨床癥狀。IBS-SSS總評(píng)分用來(lái)衡量患者病情嚴(yán)重程度，分值越高疾病越嚴(yán)重，兩組患者治療前后IBS-SSS總評(píng)分均降低，且治療后治療組分值低于對(duì)照組，說(shuō)明腹針與穴位透藥聯(lián)合應(yīng)用相對(duì)于西藥治療靶點(diǎn)單一而言，可以多方面改善患者的臨床癥狀，減輕患者嚴(yán)重程度。IBS-QOL總評(píng)分用來(lái)衡量患者的生活質(zhì)量，分值越高生活治療越高，兩組患者治療前后IBS-SSS總評(píng)分均升高，且治療后治療組分值高于對(duì)照組，說(shuō)明腹針與穴位透藥聯(lián)合應(yīng)用可提高患者的生活質(zhì)量，有利于患者身心健康。CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞是兩種白細(xì)胞分化抗原，其數(shù)值的改變可通過(guò)影響腸道感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而造成大便痛覺(jué)敏感以及頻次改變。研究證明，腸易激綜合征患者CD4+/CD8+值低于健康人，CD4+/CD8+值越低，患者免疫力越低，胃腸道不適癥狀愈明顯[23-24]。CD4+/CD8+值的改變會(huì)通過(guò)影響腸道反應(yīng)進(jìn)而造成大便敏感和頻次的改變，腸易激綜合征患者CD4+/CD8+值低于正?；颊?，兩組患者治療前后CD4+/CD8+值均升高，治療后治療組分值高于對(duì)照組，且治療組總有效率為93.02%，對(duì)照組為86.04%，說(shuō)明腹針與穴位透藥聯(lián)合應(yīng)用能改善患者免疫功能，提升患者免疫力，對(duì)患者臨床癥狀的改善具有積極的意義。

本研究證實(shí)，常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，腹針與穴位透藥聯(lián)合應(yīng)用，與常規(guī)西藥治療相比，可顯著改善IBS-C患者腹痛、腹脹、排便次數(shù)、糞便性狀、排便時(shí)間與排便不盡感癥狀，降低IBS-SSS總評(píng)分，提高IBS-QOL總評(píng)分，提高CD4+/CD8+數(shù)值，提升患者的生活質(zhì)量，且臨床可操作性強(qiáng)，患者依從性良好，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，為中醫(yī)特色療法治療便秘型腸易激綜合征開(kāi)拓了新思路。