黃秋麗， 梁麗花，方云艷，李 莉

1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科（ 海口 570216）；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科（ ?？?570102）

我國已步入深度老齡化社會。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國≥60歲老年人口數(shù)為26 402萬，占總?cè)丝诘?8.70%[1]。較大的老年人口基數(shù)和較高的老年人口占比，對老年健康提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。認(rèn)知功能保護(hù)、認(rèn)知功能障礙預(yù)防與干預(yù)已成為近年來老年心理健康重點關(guān)注內(nèi)容之一[2]。認(rèn)知功能不僅與老年人的日常生活能力和心理健康密切相關(guān)，且會隨個體年齡的增長不斷老化，或?qū)⒊霈F(xiàn)感知、記憶、思維等障礙。保護(hù)認(rèn)知功能對改善老年人的健康和生命質(zhì)量具有重要意義。有研究[3]指出，高質(zhì)量的社會參與活動可預(yù)防老年人記憶衰退，緩解其知覺速度的下降，或?qū)夏耆苏J(rèn)知功能保護(hù)產(chǎn)生積極作用。同時有研究[4-5]指出，抑郁現(xiàn)狀與老年認(rèn)知功能相關(guān)，且抑郁在多種社會決定因素對老年認(rèn)知功能作用的路徑中存在中介作用。一項基于中國社區(qū)老年人的前瞻性隊列研究[6]發(fā)現(xiàn)，社會參與程度較低的老年人，其抑郁的發(fā)生風(fēng)險相對較高。抑郁或能成為社會參與和社區(qū)老年人認(rèn)知功能間的中介變量。緩沖器理論認(rèn)為，領(lǐng)悟社會支持是個體感知到自身社會支持獲得水平的總和，能產(chǎn)生一種與正性情緒相關(guān)的保護(hù)機(jī)制[7]，減少個體的負(fù)性情緒及不良心理反應(yīng)[8]，或?qū)⒃谏鐣⑴c對社區(qū)老年人認(rèn)知功能作用路徑中起到調(diào)節(jié)作用。基于此，本研究以社區(qū)老年人為研究對象，了解社會參與對社區(qū)老年人認(rèn)知功能的作用路徑；同時分析抑郁、領(lǐng)悟社會支持在作用路徑中的中介作用及調(diào)節(jié)作用，為社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙的預(yù)防及干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年6—12月選取?？谑?80名社區(qū)老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）在居住地居住時間≥1年；3）知情同意，自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有既往精神病史；2）伴有聽力或語言障礙，需他人代答者。

1.2 研究方法

采用多階段分層系統(tǒng)抽樣法在海口市4個轄區(qū)（秀英區(qū)、美蘭區(qū)、龍華區(qū)、瓊山區(qū)）分別抽取1個城市社區(qū)和1個農(nóng)村社區(qū)。在抽取的社區(qū)中，隨機(jī)選取1個居民小區(qū)或自然村，在門牌號為奇數(shù)的住戶家庭中對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查；當(dāng)所選取的居民小區(qū)或自然村老年人口數(shù)較少時，在同一社區(qū)隨機(jī)抽取另一個居民小區(qū)或自然村以相同的抽樣原則進(jìn)行補充。樣本量計算依據(jù)單純隨機(jī)抽樣法計算公式：N=Zα2π（1-π）/δ2，其中檢驗水準(zhǔn)α取0.05，中國老年人群認(rèn)知功能障礙患病率[9]π為12.60%，δ取0.03；考慮存在無效問卷、失訪等現(xiàn)象，將樣本量擴(kuò)大至少20%后計算得到本研究的樣本量至少為564。本研究實際調(diào)查654名社區(qū)老年人，最終得到有效問卷580份，問卷有效率為88.69%。

1.3 研究內(nèi)容

本研究采用問卷調(diào)查的形式收集患者信息，問卷包括一般人口學(xué)特征、認(rèn)知功能現(xiàn)狀、社會參與、領(lǐng)悟社會支持及抑郁狀況。

1.3.1 一般人口學(xué)特征 包括性別、年齡、文化程度及婚姻狀況。性別賦值為：1=男性；2=女性。文化程度賦值為：1=小學(xué)及以下；2=初中；3=高中/職高/中專；4=大專及以上?；橐鰻顩r賦值為：1=已婚/同居；2=單身（未婚/喪偶/離異）。

1.3.2 認(rèn) 知 功 能 現(xiàn) 狀 采用Folstein等[10]編制的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行測評。該量表有30個條目，每個條目回答正確得1分，回答錯誤或不知道得0分，量表得分范圍為0～30分。27～30分記為認(rèn)知功能正常，21～26分記為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分記為中度認(rèn)知功能障礙，≤9分記為重度認(rèn)知功能障礙。MMSE中文版量表已被應(yīng)用于中國老年人群，被多項國內(nèi)研究證實有較好的信效度[11]。本研究MMSE量表的Cronbach's α系數(shù)為0.68，提示量表信度可接受。

1.3.3 社會參與 采用北京大學(xué)開展的全國大型調(diào)查“中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查”[12]構(gòu)建的社會參與指標(biāo)體系進(jìn)行測量。指標(biāo)體系由10個條目組成，包括7項文化組織活動及3項家事個人活動。本研究為保證量表賦值的一致性，對“是否鍛煉”及“是否旅游”2個條目的賦值進(jìn)行調(diào)整，由“是”“否”2分類選項改為“1=不參加”“2=偶爾參加”“3=中等頻率參加”“4=經(jīng)常參加”“5=幾乎每天都參加”，與其他8個條目的選項保持一致。該維度得分范圍為10～50分，得分越高提示研究對象社會參與水平越高。本研究社會參與維度的Cronbach's α系數(shù)為0.78，提示量表具有相當(dāng)?shù)男哦取?/p>

1.3.4 領(lǐng)悟社會支持 采用Zimet等[13]開發(fā)的領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）進(jìn)行評估。該量表有12個條目，條目賦值采用Likert 7分法，7 =非常同意，1 =非常不同意。量表得分范圍為7～84分，得分越高，提示研究對象感知的社會支持越多。中文版PSSS量表具有良好的信度和效度[14]。本研究PSSS量表的Cronbach's α系數(shù)為0.79，提示量表具有相當(dāng)?shù)男哦取?/p>

1.3.5 抑郁狀況 采用Yesavage等[15]創(chuàng)建的老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）進(jìn)行測量。該量表有30個條目，其中20個條目為正向計分，回答“是”計1分，回答“否”計0分；10個條目為負(fù)向計分，回答“是”計0分，回答“否”計1分。量表得分范圍為0～30分，0～10分記為無抑郁，11～20分記為輕度抑郁，≥21分記為中、重度抑郁。研究[16]指出，GDS量表較一般自評量表更適用于老年人群。本研究GDS量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82，提示量表信度較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以（）表示，定性資料以例數(shù)（%）表示。單因素分析采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗。中介作用和調(diào)整作用的驗證，采用 Hayes編制的PROCESS 3.3宏程序模型4檢驗抑郁狀況在社會參與對社區(qū)老年人認(rèn)知功能影響的中介作用，模型5檢驗領(lǐng)悟社會支持在社會參與、抑郁狀況及社區(qū)老年人認(rèn)知功能關(guān)系間的調(diào)節(jié)作用。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

580名研究對象中，男性占52.93%（307/580），年齡（69.00±6.18）歲；文化程度人數(shù)構(gòu)成比由高到低依次為：小學(xué)及以下28.28%（164/580），高中/職高/中專26.72%（155/580），初中23.28%（135/580），大專及以上21.72%（126/580）?；橐鰻顩r以已婚/同居為主，占69.48%（403/580）。認(rèn)知功能得分為（26.95±3.96）分，其中認(rèn)知功能正常80.86%（469/580），輕度認(rèn)知功能障礙13.10%（76/580），中度認(rèn)知功能障礙4.83%（28/580），重度認(rèn)知功能障礙1.21%（7/580）。社會參與維度得分（42.86±10.55）分，領(lǐng)悟社會支持得分（61.25±13.93）分，抑郁得分（7.33±3.82）分。采用一般人口學(xué)特征指標(biāo)與認(rèn)知功能得分行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，男性認(rèn)知功能得分高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.883，P＜0.05）（表 1）。

表1 研究對象一般人口學(xué)特征單因素分析結(jié)果（分，）

表1 研究對象一般人口學(xué)特征單因素分析結(jié)果（分，）

變量 認(rèn)知功能 t/F P性別男28.28±2.54 8.883 ＜0.001女25.45±4.67年齡/歲60～ 26.97±3.67 0.131 0.896 70～ 26.92±4.28文化程度小學(xué)及以下 27.06±4.16 0.361 0.781初中 26.84±4.54高中/職高/中專 26.74±3.78大專及以上 27.17±3.18婚姻狀況已婚/同居 26.98±3.88 0.247 0.805單身 26.89±4.13

2.2 共同方法偏差檢驗及主要變量的相關(guān)性分析

對用以測量的4個量表82個條目做旋轉(zhuǎn)探索性因子分析。結(jié)果顯示，第1個因子可以解釋34.68%的變異，低于臨界標(biāo)準(zhǔn) 40%，說明本研究受到共同方法偏差的影響在可接受范圍內(nèi)。將認(rèn)知功能得分、社會參與得分、領(lǐng)悟社會支持得分及抑郁得分行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能與社會參與、領(lǐng)悟社會支持呈正相關(guān)，與抑郁呈負(fù)相關(guān)；社會參與與領(lǐng)悟社會支持呈正相關(guān)，與抑郁呈負(fù)相關(guān)；領(lǐng)悟社會支持與抑郁呈負(fù)相關(guān)，且主要變量間的相關(guān)關(guān)系差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 研究對象主要變量的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 抑郁的中介作用檢驗

使用PROCESS 3.3宏程序中的模型4對數(shù)據(jù)加以處理，因變量為認(rèn)知功能得分，自變量為社會參與得分，中介變量為抑郁得分，控制變量為性別，結(jié)果顯示：社會參與得分可以正向預(yù)測認(rèn)知功能（β=0.321，P＜0.05），可以負(fù)向預(yù)測抑郁（β=-0.234，P＜0.05）；當(dāng)將抑郁作為中介變量加入模型時，社會參與仍可以正向預(yù)測認(rèn)知功能（β=0.200，P＜0.05），且抑郁能負(fù)向預(yù)測認(rèn)知功能（β=-0.519，P＜0.05）。經(jīng)偏差校正的Bootstrap檢驗后發(fā)現(xiàn)：抑郁的中介效應(yīng)值為0.121（95%CI：0.273～0.370），中介效應(yīng)占總效應(yīng)（0.321）的比例為37.79%，即抑郁在社區(qū)老年人社會參與及認(rèn)知功能間起部分中介作用（表3）。

表3 抑郁的中介作用檢驗結(jié)果

2.4 領(lǐng)悟社會支持的調(diào)節(jié)作用

使用PROCESS 3.3 宏程序中的模型5對數(shù)據(jù)加以處理后發(fā)現(xiàn)：社會參與與領(lǐng)悟社會支持的乘積項對認(rèn)知功能的預(yù)測差異有統(tǒng)計學(xué)意義（β=-0.006，P＜0.05），即領(lǐng)悟社會支持在社會參與對認(rèn)知功能的預(yù)測中起調(diào)節(jié)作用；且抑郁的β值為-0.478（P＜0.05），提示社會參與經(jīng)過抑郁對認(rèn)知功能的中介效應(yīng)受到領(lǐng)悟社會支持的調(diào)節(jié)作用（表4）。社會參與對社區(qū)老年人認(rèn)知功能的直接效應(yīng)隨領(lǐng)悟社會支持水平的不同而變化，即在低水平和平均值水平社會支持的人群中，社會參與對認(rèn)知功能具有直接效應(yīng)（P＜0.05）（表5）。

表4 領(lǐng)悟社會支持的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗

表5 社會參與在不同水平領(lǐng)悟社會支持上對認(rèn)知功能的影響

3 討論

認(rèn)知功能下降是人類衰老的重要表現(xiàn)之一，輕度認(rèn)知障礙是處于正常衰老和癡呆之間的一種認(rèn)知損失狀態(tài)，具有轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險。認(rèn)知功能障礙是社區(qū)老年人常見的健康問題，其發(fā)生會受到多種因素的影響。因此關(guān)注老年人的認(rèn)知功能并早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙，對其影響因素及時進(jìn)行有效干預(yù)，將有利于預(yù)防老年癡呆。

本研究發(fā)現(xiàn)，海口市社區(qū)老年人認(rèn)知功能得分為（26.95±3.96）分，認(rèn)知功能障礙現(xiàn)患率為19.14%（111/580），與近10年中國老年人群的認(rèn)知功能患病率[17]水平接近。認(rèn)知功能的維護(hù)及對認(rèn)知功能障礙的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，是促進(jìn)老年人心理健康的重要內(nèi)容，也是健康老齡化工作的重要環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，社會參與是社區(qū)老年人認(rèn)知功能的影響因素，可通過直接作用對社區(qū)老年人的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，與王一卉[18]研究結(jié)果一致?？赡艿脑驗椋荷鐣⑴c是個體在社會網(wǎng)絡(luò)中活動的一種重要體現(xiàn)，也是獲取社會支持的重要途徑。有研究[19]指出，參加老年興趣班、培訓(xùn)班等社會活動有利于提高老年人的認(rèn)知功能。同時社會參與活動能通過增強(qiáng)大腦網(wǎng)絡(luò)儲備的有效利用來補償老年人的認(rèn)知功能[20]；當(dāng)社區(qū)老年人在進(jìn)行串門聊天、打棋牌游戲等社交活動時，能有效利用并調(diào)動大腦中的相應(yīng)儲備，延緩認(rèn)知衰退及促進(jìn)認(rèn)知功能保護(hù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，社會參與可通過直接效應(yīng)對社區(qū)老年人認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，中介變量為抑郁；且社會參與水平越高，抑郁程度越低，結(jié)果與孫丹丹等[21]研究結(jié)果一致?？赡茉驗椋阂环矫?，社會參與能有效調(diào)整老年人情緒，與他人互動過程中能滿足自身的情感交流和精神寄托，產(chǎn)生積極的自我評價，進(jìn)而產(chǎn)生歸屬感、幸福感，減少負(fù)性情緒及不良心理問題，阻礙抑郁的發(fā)生[22]。另一方面，情緒低落、思維遲鈍及言語減少等抑郁的臨床癥狀，可能會占據(jù)大腦中的認(rèn)知資源，使抑郁患者陷入抑郁情緒而忽略自身病情，進(jìn)而引起認(rèn)知功能障礙[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會支持在社會參與對社區(qū)老年人認(rèn)知功能的直接作用路徑中起到調(diào)節(jié)作用，且平均水平、低水平下領(lǐng)悟社會支持的個體社會參與對認(rèn)知功能的直接效應(yīng)更顯著?？赡茉蚴牵侯I(lǐng)悟社會支持是個體感知社會支持總量的一種表現(xiàn)形式。領(lǐng)悟社會支持水平高的社區(qū)老年人，其在日常生活中獲得的社會支持量較多，在社會參與中獲得的社會支持總量有限，社會參與程度對其認(rèn)知功能的影響較?。欢I(lǐng)悟社會支持水平處于平均水平或較低水平的社區(qū)老年人，由于其在日常生活中獲得的社會支持水平不高，在社會參與過程中獲得的社會支持量對其總體社會支持水平的影響較大，進(jìn)而影響其認(rèn)知功能。

本研究存在一定的局限性：1）本研究為橫斷面研究，因果推斷能力受限；2）本研究采用問卷調(diào)查的形式，問卷內(nèi)容均為老年人自填或調(diào)查員問老年人答的形式，且多數(shù)指標(biāo)為主觀性指標(biāo)，存在報告偏倚的可能性；3）本研究社會參與維度設(shè)計根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后整理形成，條目設(shè)計較局限，較難完全涵蓋社區(qū)老年人全部類型的社會參與活動。

綜上所述，社區(qū)老年人認(rèn)知功能保護(hù)是老年醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點關(guān)注的健康問題之一。在開展老年人認(rèn)知功能障礙預(yù)防及干預(yù)工作時，可從老年人社會參與方面切入，通過鼓勵老年人多社交、多運動等形式，提高老年人社會參與水平；同時可向老年人的家屬進(jìn)行健康宣教，引導(dǎo)其家屬在日常生活中增加對老年人的社會支持程度，尤其在情感支持及情緒引導(dǎo)方面，促使老年人主動預(yù)防認(rèn)知功能障礙。對于有抑郁情緒的老年人，加強(qiáng)對其抑郁的干預(yù)及治療，可減少因抑郁導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。