梅勇 李波 譚力

(商洛市中心醫(yī)院肝膽外科，陜西 商洛 726100)

肝膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝膽管部位結(jié)石[1]，其在我國(guó)發(fā)病率較高，常合并有膽管狹窄或變異，目前肝切除術(shù)是治療該病的主要方式，但術(shù)后結(jié)石的殘留率較高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]?，F(xiàn)纖維膽道鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于肝膽管結(jié)石患者的治療中，在肝切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維膽道鏡可以在保障結(jié)石清除效果的同時(shí)有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。但該治療方式對(duì)技術(shù)要求較高，手術(shù)操作步驟較為復(fù)雜[4]。因此，本文旨在探討肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡用于肝膽管結(jié)石治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年2月至2022年2月收治的肝膽管結(jié)石患者80例，所有患者均擬行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)影像學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝膽管結(jié)石；符合手術(shù)治療指征，可以耐受手術(shù)治療；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙；既往有過(guò)腹部手術(shù)病史者；存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤者；存在內(nèi)分泌系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組(n=40)和研究組(n=40)，對(duì)照組中男17例，女23例；平均年齡(45.28±5.13)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.85±0.56)kg/m2；平均病程(1.52±0.33)個(gè)月；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)22例，多發(fā)18例。研究組中男20例，女20例；平均年齡(45.30±5.20)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.91±0.58)kg/m2；平均病程(1.50±0.35)個(gè)月；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)25例，多發(fā)15例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組行肝段切除術(shù)治療：患者取平臥位，術(shù)前確認(rèn)所需器械裝備完畢，常規(guī)消毒處理后，全身麻醉制動(dòng)。根據(jù)影像資料確認(rèn)結(jié)石部位，選擇劍突下直切口或右肋緣下切口，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，若為右肝膽管結(jié)石，則需離斷肝周韌帶，游離右肝。根據(jù)影像學(xué)檢查確定結(jié)石大小、形態(tài)及與周圍組織關(guān)系，之后行肝段切除術(shù)，病灶切除后常規(guī)止血、縫合后，常規(guī)置留置腹腔引流管。研究組在對(duì)照組的肝切除術(shù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合纖維膽道鏡取石，同對(duì)照組步驟切除膽囊后，沿解剖位置探查膽管，在膽總管最高處切開(kāi)將周圍結(jié)石取出，并配合纖維膽道鏡從切口處進(jìn)入肝管進(jìn)行輔助檢查，進(jìn)一步取出殘余結(jié)石，在膽道鏡的輔助下擴(kuò)張狹窄內(nèi)壁，盡可能取出結(jié)石，且放置T管引流。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后拔管時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng))；采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者的肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)]；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石殘留率。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組切口長(zhǎng)度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者肝功能指標(biāo)比較 研究組手術(shù)前肝功能指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)；研究組手術(shù)后肝功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率比較 研究組術(shù)后發(fā)生膽漏、膽道損傷、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%，結(jié)石殘留率5.00%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生膽漏5例，腹腔出血4例，膽道損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率27.5%，結(jié)石殘留率22.50%。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率均低于對(duì)照組(χ2=5.199、6.284，P<0.05)。

3 討 論

目前手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的優(yōu)先選擇，其目的都是為了取出體內(nèi)結(jié)石，防止結(jié)石對(duì)體內(nèi)肝膽管功能造成影響，但傳統(tǒng)的膽總管切開(kāi)取石無(wú)法清除遠(yuǎn)端膽管內(nèi)結(jié)石，即使配合膽管鏡也難以達(dá)到肝內(nèi)遠(yuǎn)端清除肝管內(nèi)結(jié)石，存在一定局限，并且操作不當(dāng)還有可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，加大患者痛苦與不適[6]。近年來(lái)，纖維膽道鏡工作原理為纖維光學(xué)，其在診斷膽道疾病中發(fā)揮重要作用[7]。

本文結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組切口長(zhǎng)度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組手術(shù)前肝功能指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)；研究組手術(shù)后肝功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此說(shuō)明，于膽道鏡下切開(kāi)肝膽管取石手術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石一類主要治療術(shù)式，能最大程度將結(jié)石取盡，并改善膽管的狹窄或者梗阻程度、改善膽汁引流和切除感染病灶，進(jìn)而減少疾病復(fù)發(fā)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，能減輕傳統(tǒng)術(shù)式給肝膽功能帶來(lái)的損害，降低術(shù)后各類并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[8]。

綜上，對(duì)于肝膽管結(jié)石治療采用肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡雖會(huì)延長(zhǎng)患者的手術(shù)時(shí)間，但其預(yù)后效果顯著，縮短患者的病情恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，未來(lái)還需不斷探索更加合理且操作便捷的手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間。