劉 瑩，侯 麗，趙 欣， 趙 凡，馬云通

1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院盆腔乳甲腫瘤科，山東 濟(jì)寧 272029

2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入治療科，山東 濟(jì)寧 272029

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指使用導(dǎo)管經(jīng)外周上肢靜脈進(jìn)行穿刺，使導(dǎo)管直達(dá)靠近上腔靜脈的一種長(zhǎng)效靜脈通路[1-3]。PICC具有安全可靠、穿刺成功率高、有效留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其在惡性腫瘤或危重癥患者的臨床治療中發(fā)揮著重要作用[4-6]。PICC能夠避免化療藥物直接接觸外周靜脈，將化療藥物直接輸送入上腔靜脈，而上腔靜脈內(nèi)血流速度較快，能夠迅速稀釋化療藥物，從而減輕化療藥物對(duì)靜脈血管的刺激，有效保護(hù)外周靜脈，降低靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者置管期間的生活質(zhì)量。然而，惡性腫瘤或危重癥患者常需要多種藥物治療，常規(guī)PICC難以解決臨床治療需要[7-8]。隨著耐高壓雙腔PICC的應(yīng)用，進(jìn)一步緩解了患者的痛苦，能夠滿足臨床上同時(shí)輸注兩種以上藥物治療的需要。由于惡性腫瘤與危重癥患者的病情復(fù)雜，個(gè)體間差異較大，且PICC置管過(guò)程屬于侵襲性操作，因此部分患者在原有疾病與PICC的雙重作用下易誘發(fā)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。鑒于此，本研究針對(duì)耐高壓PICC惡性腫瘤或危重癥患者的特點(diǎn)，制定出一套個(gè)性化干預(yù)措施，以滿足不同患者的需要，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的惡性腫瘤或危重癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受耐高壓雙腔PICC置管治療；惡性腫瘤或入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙、精神科疾病、心理功能障礙；既往有靜脈炎、靜脈手術(shù)史、靜脈曲張病史；過(guò)敏體質(zhì)；合并其他感染性疾病急性期，慢性炎性疾病急性發(fā)作期。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入258例患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同將其分為常規(guī)組（n＝129，于2020年1—12月采用常規(guī)干預(yù)措施）和個(gè)性組（n＝129，于2021年1月至2022年1月采用個(gè)性干預(yù)措施）。常規(guī)組中，男性76例，女性53例；年齡31～71歲，平均（53.26±5.31）歲；原發(fā)疾?。毫馨土?6例，多發(fā)性骨髓瘤14例，骨髓異常增生7例，胃癌10例，結(jié)直腸癌9例，乳腺癌13例，肺癌32例，ICU危重癥28例。個(gè)性組中，男性74例，女55例；年齡30～72歲，平均（53.31±5.42）歲；原發(fā)疾?。毫馨土?7例，多發(fā)性骨髓瘤13例，骨髓異常增生6例，胃癌9例，結(jié)直腸癌8例，乳腺癌14例，肺癌33例，ICU危重癥29例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺置管方法

穿刺靜脈選擇肘上位置，以彈性良好、粗直靜脈為宜，首選貴要靜脈，其次可選取肘正中靜脈或頭臂靜脈。于超聲引導(dǎo)下穿刺置管，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將一次性無(wú)菌穿刺用品置于無(wú)菌區(qū)，預(yù)沖、潤(rùn)滑導(dǎo)管，確保導(dǎo)管完整、通暢。涂耦合劑，超聲探頭套無(wú)菌防護(hù)套，結(jié)扎止血帶。將超聲探頭置于手臂皮膚處，確定穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，確認(rèn)穿刺針在血管內(nèi)，緩慢送導(dǎo)絲5～10 cm見(jiàn)有回血后放松止血帶。擴(kuò)皮、送入導(dǎo)管鞘，撤出導(dǎo)絲，導(dǎo)管緩慢插送至15 cm時(shí)，將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，于超聲觀察下預(yù)防誤入頸靜脈，繼續(xù)推送導(dǎo)管達(dá)測(cè)定長(zhǎng)度，撤出、撕裂血管鞘，撤出支撐導(dǎo)絲與T型連接導(dǎo)管，抽回血以生理鹽水沖洗各管腔，連接分隔膜的接頭，使用生理鹽水正壓封管，超聲下復(fù)查無(wú)誤后以導(dǎo)管固定裝置妥善固定、包扎。1.2.2 干預(yù)方法

常規(guī)組采用常規(guī)干預(yù)，穿刺置管前向患者說(shuō)明即將開(kāi)始操作，核對(duì)患者姓名、年齡信息。穿刺后，詢問(wèn)患者相關(guān)感受，是否有不適感，觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，無(wú)異常情況完成穿刺置管，向患者及家屬說(shuō)明置管后的注意事項(xiàng)等，解答患者疑問(wèn)，整理記錄。

個(gè)性組采用個(gè)性干預(yù)，具體措施：（1）個(gè)性評(píng)估，全面了解患者的具體情況，盡量滿足患者的個(gè)性化要求，對(duì)于無(wú)法滿足的個(gè)性化要求給予解答說(shuō)明，根據(jù)患者的個(gè)性化情況制定后續(xù)干預(yù)措施。（2）個(gè)性宣教，根據(jù)患者的文化程度、地域、民族等特點(diǎn)，以患者易于理解的語(yǔ)言向患者說(shuō)明耐高壓PICC置管的優(yōu)勢(shì)與目的，向患者說(shuō)明穿刺時(shí)可能出現(xiàn)的不適感與處理方法，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，說(shuō)明穿刺中的注意事項(xiàng)與疼痛程度。（3）個(gè)性心理干預(yù)，與患者進(jìn)行充分溝通，客觀評(píng)估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的心理治療。（4）個(gè)性穿刺干預(yù)，給予患者舒適的穿刺室溫度、濕度，患者取平臥位時(shí)根據(jù)患者的具體情況通過(guò)放軟墊等方式提高舒適感，以利于患者維持足夠的體位時(shí)間，穿刺過(guò)程中注意滿足患者個(gè)性化要求，如隱私要求、了解進(jìn)度要求、各環(huán)節(jié)疑問(wèn)等。（5）穿刺置管后個(gè)性干預(yù)，在常規(guī)說(shuō)明注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，使用患者易于接受的語(yǔ)言，向患者介紹并示范上肢活動(dòng)方法，包括握松球、旋腕、90°抬臂等，說(shuō)明置管側(cè)上肢VTE相關(guān)癥狀的觀察方法與標(biāo)準(zhǔn)。（6）個(gè)性疼痛干預(yù)，根據(jù)患者的愛(ài)好采用閱讀法、注意力轉(zhuǎn)移法等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛。（7）其他個(gè)性干預(yù)，根據(jù)患者的要求、疑問(wèn)給予專項(xiàng)干預(yù)，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、疑問(wèn)解答等；根據(jù)患者發(fā)生的置管相關(guān)并發(fā)癥給予對(duì)癥干預(yù)。（8）自我管理干預(yù)，以患者易于理解的方式、語(yǔ)言進(jìn)行置管后自我管理方法的介紹與示范。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者VTE發(fā)生率，觀察兩組患者干預(yù)前后穿刺側(cè)上肢靜脈血流速度、凝血功能指標(biāo)及心理狀態(tài)變化情況。使用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)置管側(cè)上肢靜脈血流速度。干預(yù)前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，置入離心機(jī)按3000 r/min速度處理15 min，離心半徑12.5 cm，取得血清以肝素抗凝管封存待檢，使用全自動(dòng)型凝血儀檢測(cè)凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D），使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測(cè)D-D水平。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑 郁 自 評(píng) 量 表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)，SAS、SDS評(píng)分范圍均為20～80分，評(píng)分越高提示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE發(fā)生率的比較

個(gè)性組患者VTE發(fā)生率為1.55%（2/129），低于常規(guī)組患者的8.53%（11/129），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝

6.561，P＝0.010）。

2.2 凝血功能的比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者TT、PT、APTT均明顯短于本組干預(yù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均明顯高于本組干預(yù)前，但個(gè)性組患者TT、PT、APTT均長(zhǎng)于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.01

?

2.3 穿刺側(cè)靜脈血流速度與心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者穿刺靜脈血流速度、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者穿刺靜脈血流速度、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，但個(gè)性組患者穿刺靜脈血流速度明顯高于常規(guī)組患者，SAS、SDS評(píng)分均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者穿刺側(cè)靜脈血流速度、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者穿刺側(cè)靜脈血流速度、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.01

?

3 討論

惡性腫瘤、危重癥患者在化療過(guò)程中均需要多次經(jīng)靜脈輸注化療藥物，患者病情常較為復(fù)雜，每次輸注的藥物多超過(guò)兩種[10-12]。因此，反復(fù)行靜脈穿刺不僅給患者造成較大的生理痛苦，還可能引起患者過(guò)度緊張、焦慮，形成較大的心理負(fù)擔(dān)，從而對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生不利影響[13-15]。PICC具有置管時(shí)間長(zhǎng)、置管位置直達(dá)上腔靜脈、靜脈血流速度快、可快速稀釋化療藥物從而減輕藥物對(duì)靜脈內(nèi)皮組織的刺激等優(yōu)勢(shì)[16-17]。同時(shí)，還可避免反復(fù)多次靜脈穿刺給患者造成的心理、生理負(fù)擔(dān)。耐高壓PICC可同時(shí)輸注兩種藥物，進(jìn)一步提高了靜脈輸液的便利性與安全性[18-19]。然而，耐高壓PICC留置時(shí)間的延長(zhǎng)，加之患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，使導(dǎo)管周?chē)壮霈F(xiàn)炎性反應(yīng)，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。VTE為耐高壓PICC最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，若未能得到有效治療，一旦發(fā)生血栓脫落則可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺部形成肺栓塞，危及患者生命安全。因此，預(yù)防耐高壓PICC并發(fā)VTE對(duì)于患者的治療具有重要意義。常規(guī)干預(yù)措施重點(diǎn)集中于一次穿刺成功率、操作過(guò)程以及并發(fā)癥處理等方面，在預(yù)防VTE方面的關(guān)注較少。鑒于惡性腫瘤、危重癥患者的病情復(fù)雜，且用藥品種較多，患者的個(gè)體差異性較為顯著，本研究制定了個(gè)性干預(yù)措施以滿足臨床治療需求。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者TT、PT、APTT均明顯短于本組干預(yù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均明顯高于本組干預(yù)前，但個(gè)性組患者TT、PT、APTT均長(zhǎng)于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，表明兩組患者穿刺置管后均出現(xiàn)了不同程度的高凝反應(yīng)，這與穿刺形成損傷造成的一過(guò)性應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，但個(gè)性組患者干預(yù)后凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，提示個(gè)性干預(yù)措施能夠有效減輕患者穿刺置管后的血液高凝程度，對(duì)于預(yù)防靜脈血栓具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者穿刺靜脈血流速度低于本組干預(yù)前，表明穿刺后兩組患者穿刺靜脈血液速度均有所下降，與患者穿刺側(cè)上肢制動(dòng)、靜脈內(nèi)皮損傷等因素相關(guān)；個(gè)性組患者穿刺靜脈血流速度明顯高于常規(guī)組患者，提示個(gè)性干預(yù)措施能夠有效提高患者穿刺置管后的血液速度，為預(yù)防VTE提供了良好環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且個(gè)性組患者SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，表明通過(guò)個(gè)性化心理干預(yù)能夠切實(shí)解決患者的心理問(wèn)題，幫助患者積極面對(duì)置管操作與后續(xù)維護(hù)，操作過(guò)程的個(gè)性干預(yù)措施，能夠提高患者的生理舒適度，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。置管后多數(shù)患者因擔(dān)心維護(hù)不利造成置管脫出，而不敢活動(dòng)置管側(cè)上肢，但置管后患者的穿刺靜脈因穿刺損傷可出現(xiàn)應(yīng)激炎性反應(yīng)，此時(shí)穿刺肢體不活動(dòng)可使穿刺靜脈損傷處在炎性反應(yīng)作用下激活血小板活性，誘發(fā)凝血功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致VTE形成風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性組患者VTE發(fā)生率低于常規(guī)組患者，表明個(gè)性干預(yù)措施能夠有效降低惡性腫瘤或危重癥患者耐高壓PICC后的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。丹海永等[20]研究認(rèn)為，適度活動(dòng)有利于降低白血病患者PICC后VTE形成風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，個(gè)性干預(yù)措施可通過(guò)促進(jìn)患者穿刺靜脈血流速度，改善患者穿刺置管后的凝血功能，降低耐高壓PICC惡性腫瘤或危重癥患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可有效緩解患者的不良情緒。