李曉蕾

天津市北辰醫(yī)院 （天津 300400）

前哨淋巴結是原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一個淋巴結或第一組淋巴。前哨淋巴結是否轉移，是乳腺癌分期判斷、手術方法選擇、治療及預后判定的重要依據[1]。乳腺癌的生長、發(fā)展及轉移依賴于血管，檢測血管對前哨淋巴結狀態(tài)的評估具有積極意義。超聲造影通過注射造影劑可清晰顯示微血管及低速血流狀態(tài)，且造影劑不會進入組織間隙，可實現真正的血池造影目的[2]。因此，超聲造影對乳腺癌篩查及前哨淋巴結顯像的作用優(yōu)勢日益明顯。本文對超聲造影檢查血管灌注在乳腺癌篩查及前哨淋巴結顯像中的應用進展進行綜述，旨為臨床診斷提供參考。

1 腫瘤血管生成、轉移

腫瘤新生血管生成是指從已經存在的微血管床中生成的以毛細血管為主的新血管系統。新生血管生成可為腫瘤生長、繁殖提供充足營養(yǎng)，也可不斷向遠處輸出腫瘤細胞，導致惡性腫瘤轉移[3]。新生血管生成包括內皮細胞的移行與繁殖、血管腔形成、新生血管吻合等階段。因此，根據新生血管生成區(qū)域，測定血管內皮生長因子、微血管密度，可有效評價腫瘤血管生成情況，且新生血管生成與腫瘤體積、分級、淋巴結轉移密切相關[4]。乳腺癌區(qū)域淋巴結因轉移腫瘤細胞浸潤，可出現髓質致密、結構破壞、原淋巴結血管阻塞或破壞、新生血管增加、紊亂等情況。因此，腫瘤及淋巴結新生血管生成情況可為超聲造影檢查提供有力的理論支持。

2 乳腺癌篩查

超聲造影是通過注射造影劑改變目標組織及聲波的吸收、反射及折射作用，達到定位定性的目的。由于乳腺皮下含有豐富的淋巴系統，引流乳腺區(qū)域的淋巴結、乳腺內皮微淋巴叢的內皮細胞排列稀疏，形成了類似微瓣膜的滲漏系統，為造影劑提供合理的攝取通道[5]。超聲造影檢查乳腺病變時，可根據病變增強形態(tài)特征及血流動力學改變，判斷疾病性質。乳腺癌的超聲造影影像通常表現為高增強、不均勻增強、向心性增強、灌注缺損、增強后病灶范圍增加等。由于乳腺癌腫瘤細胞產生新的微小血管，進入腫瘤內的造影劑劑量增加，乳腺癌影像表現呈高增強；同時乳腺癌具有異質性，隨著病變進展，腫瘤組織改變，使超聲造影呈不均勻增強。張雪松和錢慶增[6]研究發(fā)現，腫瘤增強區(qū)與腫瘤細胞、腫瘤內血管迂曲、炎癥細胞浸潤相關，無增強區(qū)主要與腫瘤細胞壞死或腫瘤細胞排列疏松有關。由于惡性腫瘤體積增長快，血管形成及營養(yǎng)供給不足，容易導致腫瘤細胞病灶區(qū)缺氧壞死，且周圍微血管數量高于中心，使惡性腫瘤向心性增強高于良性病變。此外，惡性腫瘤內血管豐富、血管形態(tài)不規(guī)則、血管壁不完整等，可造成腫瘤內造影劑快速灌注，進而導致灌注缺損。周霖珺和陳曼[7]報道，年齡≤40歲的乳腺癌患者更容易發(fā)生造影劑灌注缺損。乳腺癌病灶內缺氧、酸中毒等會降低紅細胞流動性，或導致血栓形成、靜脈功能不全等，進而導致造影劑“慢出”，動靜脈瘺導致造影劑“快出”[8]。段婧等[9]報道，乳腺癌超聲造影的影像特征為外形不規(guī)則、造影劑分布不均勻，廓清模式造影劑無滯留，血管走行不規(guī)則，造影劑快進快出比例均大于良性病灶，峰值強度高于、達峰時間快于良性病灶。因此，根據超聲造影的血流灌注峰值強度、達峰時間，可對乳腺癌進行準確診斷。姜玉霞等[10]報道，超聲造影判斷乳腺癌可切除性的靈敏度、特異度、準確度分別為96.2%、95.0%和95.9%。因此，超聲造影在乳腺癌診斷及治療方法的選擇中具有重要意義。

3 前哨淋巴結顯像

準確定位前哨淋巴結是外科醫(yī)師實施前哨淋巴結活檢術的主要依據。張慧明等[11]報道，早期乳腺癌在超聲造影輔助下做細針穿刺細胞學活檢及標記前哨淋巴結技術有望替代傳統的前哨淋巴結活檢術，肯定了超聲造影在前哨淋巴結定位、定性中的應用價值。超聲造影下定位前哨淋巴結活檢術具有經濟成本低、操作簡單的優(yōu)勢，可為腋窩淋巴結治療提供廣闊的空間。行超聲造影輔助前哨淋巴結活檢術時，注射造影劑后，超聲可實時觀察淋巴管，明確造影劑匯聚到前哨淋巴結，并應用導絲定位，可為前哨淋巴結活檢提供依據[12]。李軍濤等[13]報道，超聲造影對早期乳腺癌前哨淋巴結術前診斷的靈敏度、特異度分別為80.8%、86.0%。超聲造影對乳腺癌前哨淋巴結定位的優(yōu)勢在于：創(chuàng)傷小，無毒副反應，過敏反應少；可實時、動態(tài)觀察造影劑向淋巴管流動的過程，并能跟蹤至淋巴結；可實時、動態(tài)觀察淋巴結內轉移灶情況，以此進一步提高乳腺癌前哨淋巴結的檢出率。

行超聲造影檢查，經皮注射的造影劑被乳暈周圍真皮下淋巴管吸收，增強后淋巴管經乳腺內淋巴管引流至腋窩并達到前哨淋巴結。目前，前哨淋巴結的超聲造影影像主要分為均勻增強、不均勻增強及無增強三種。均勻增強：前哨淋巴結呈明顯、高且均勻增強；不均勻增強：前哨淋巴結為不均勻高增強，存在低灌注或無灌注區(qū)；無增強：前哨淋巴結呈低增強或不增強。韓敏等[14]報道，超聲造影對前哨淋巴結的檢出率為91.7%，診斷靈敏度和特異度分別為98.2%和100.0%。賈松峰等[15]研究結果表明，乳腺癌前哨淋巴結轉移患者經超聲造影檢查，其前哨淋巴結直徑、周邊聲暈、血流分級Ⅱ～Ⅲ級、灌注順序從皮質部向門部、周邊匯聚、不均勻增強、邊緣無放射狀增強、增強后范圍增加、向心性增強、縱橫比≥1.8的占比均高于無轉移的患者。當腫瘤細胞從傳入的淋巴管進入皮質淋巴竇，隨著腫瘤細胞不斷生長增殖，并會阻塞或破壞小淋巴管，導致前哨淋巴結呈不均勻增強，出現灶性低灌注區(qū)，或無灌注區(qū)。未受累淋巴結存在淋巴結濾泡增生、淋巴竇擴張等，導致不均勻增強。當主淋巴管被淋巴細胞阻塞后，會阻塞造影劑進入淋巴結，導致淋巴結呈無增強或低增強[16]。因此，采用超聲造影檢查前哨淋巴結狀態(tài)，可清晰顯示前哨淋巴結內的微血流灌注狀態(tài)，精準判定淋巴結的性質，對前哨淋巴結診斷具有積極意義。

4 聯合診斷

超聲造影雖然對乳腺癌、前哨淋巴結轉移的診斷具有一定的優(yōu)勢，但也存在假陰性率高、準確度較低等局限性。為了提高疾病診斷價值，臨床多聯合多種技術進行綜合診斷。肖莉玲等[17]研究指出，三維容積超聲對乳腺癌病灶大小的測量最為精準，受臨床病理因素及影像特征的影響最小，其次為二維超聲與超聲彈性成像。左夢等[18]研究報道，超聲造影聯合聲觸診組織成像定量技術診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.24%、96.08%、90.91%、96.08%，均高于單一診斷技術。張麗榮等[19]研究證實，空心針穿刺聯合超聲造影可提高乳腺癌檢出率，診斷靈敏度、特異度均較高。因此，為了提高乳腺癌檢出率，準確識別前哨淋巴結轉移狀態(tài)，提高腋窩轉移性淋巴結檢出率，可以嘗試采用多種診斷技術聯合診療的方法。蔣佼滟等[20]研究證實，超聲造影前后結節(jié)測量值增大與角細胞蛋白CK5/6表達陽性具有相關性，超聲造影呈高增強、造影有穿支血流灌注與抑癌基因P53表達陽性有關。故臨床采用超聲技術診斷乳腺癌時，可適當聯合免疫因子、腫瘤因子共同診斷，以此提高臨床診斷價值。

5 總結與展望

超聲造影評價乳腺癌血流灌注對乳腺癌篩查及前哨淋巴結顯像均有積極意義，可為臨床準確診斷提供更多的參考信息，具有廣闊的應用前景及深遠的應用意義。術前超聲造影可實時顯示乳腺癌患者的淋巴管引流過程，準確識別前哨淋巴結的性質，并能進行術前前哨淋巴結定位、穿刺活檢及診斷，尤其是隨著超聲技術的發(fā)展，超聲造影對乳腺癌、前哨淋巴結的識別及診斷準確性明顯提高。目前，臨床對超聲造影的研究主要集中于定性研究，缺乏定量研究相關報道，且超聲造影對腋窩淋巴結的診斷缺乏統一標準，仍以術后病理檢查作為金標準，使乳腺癌及前哨淋巴結的超聲造影檢查尚存在缺陷，仍需臨床開展大樣本及多中心研究，建立規(guī)范的超聲造影檢查流程及診斷標準，以此提高超聲造影在乳腺癌及前哨淋巴結中的診斷效能。同時，多種超聲技術的聯合應用是乳腺癌超聲診斷發(fā)展的必然趨勢，需進一步探索。