郭銳 洪德健

驗(yàn)光作為眼科臨床一項(xiàng)常規(guī)檢查,分為客觀驗(yàn)光和主觀驗(yàn)光兩類，電腦驗(yàn)光儀因其檢查方便、快捷是醫(yī)師或視光師獲取客觀驗(yàn)光結(jié)果的常用手段，可提供球鏡、柱鏡和柱鏡軸向的數(shù)值。傳統(tǒng)電腦驗(yàn)光儀雖然可以通過光學(xué)系統(tǒng)將視標(biāo)成像在遠(yuǎn)處，通過自動霧視等機(jī)制降低調(diào)節(jié)，但由于被檢者心理感知注視視標(biāo)在近處，因此仍會在測量時易誘發(fā)被檢者的近感知性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致測量結(jié)果偏近視化；雙眼開放紅外視野自動驗(yàn)光儀克服了傳統(tǒng)電腦驗(yàn)光儀內(nèi)置視標(biāo)的限制，可在開放視野、雙眼同時注視條件下對不同調(diào)節(jié)刺激連續(xù)測量屈光度，從而有效降低近感知性調(diào)節(jié)的影響，表現(xiàn)出很好的可靠性和準(zhǔn)確性[1-3]。

既往有睫狀肌麻痹狀態(tài)/非睫狀肌麻痹狀態(tài)下雙眼開放視野自動驗(yàn)光儀與傳統(tǒng)電腦驗(yàn)光儀之間比較的報(bào)道[4-9]，有雙眼開放視野自動驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光球鏡結(jié)果之間比較的報(bào)道[12，10]，有雙眼開放視野自動驗(yàn)光儀與檢影驗(yàn)光結(jié)果之間比較的報(bào)道[3，11]，有雙眼開放視野自動驗(yàn)光儀散瞳前后結(jié)果比較的報(bào)道[12，13]，但少見有同時將睫狀肌麻痹前后雙眼開放視野自動驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光結(jié)果包括散光矢量分析的各種參數(shù)進(jìn)行全面比較的報(bào)道。本研究旨在通過對比睫狀肌麻痹狀態(tài)/非睫狀肌麻痹狀態(tài)下電腦驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光檢查的結(jié)果，探討WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光結(jié)果的差異，分析其原因。

資料和方法

一、對象

序貫收集2020年7～9月于江蘇省中醫(yī)院就診的89例(177只眼)患者屈光狀態(tài)數(shù)據(jù)，其中男性47 例，女性42 例，年齡11.67±3.31歲(6～18歲)，所有患者均行眼科常規(guī)檢查排除其他眼部疾病，且最佳矯正視力≥0.8。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者自愿參加本研究，由其家長或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

二、主要儀器

雙眼開放視野紅外自動驗(yàn)光儀(WAM-5500，日本，以下簡稱WAM驗(yàn)光儀)：該設(shè)備具有動態(tài)和靜態(tài)兩種測量模式，靜態(tài)模式各測量范圍與傳統(tǒng)電腦驗(yàn)光儀類似，動態(tài)模式可連續(xù)高頻(5 Hz)測量等效球鏡與瞳孔直徑。

三、測量流程

1.檢查順序：首先在睫狀肌麻痹前使用WAM電腦驗(yàn)光儀檢查每只眼的屈光狀態(tài)(球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、軸向)，均進(jìn)行3次測量，計(jì)算其平均值作為最終結(jié)果。囑患者雙眼(裸眼)注視6 m處視標(biāo)(20/30，ETDRS視力表)，采用靜態(tài)模式對其右眼進(jìn)行3次測量，并記錄其平均值。然后進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，和睫狀肌麻痹前同樣的順序和方法，電腦驗(yàn)光儀檢查完后采用綜合驗(yàn)光儀(Nidek，日本)完成規(guī)范的遠(yuǎn)距離主覺驗(yàn)光程序，然后進(jìn)行試鏡確定主覺驗(yàn)光的最終結(jié)果。

2.睫狀肌麻痹：復(fù)方托吡卡胺滴眼液5 mg/ml，每5 min滴眼1次，共6次，滴完并休息半小時后由同一視光師(WQJ)進(jìn)行睫狀肌麻痹前后WAM電腦驗(yàn)光，由另一視光師(WH)進(jìn)行睫狀肌麻痹后的主覺驗(yàn)光(下文提到的主覺驗(yàn)光即為睫狀肌麻痹后的主覺驗(yàn)光)，記錄屈光結(jié)果。

四、數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對WAM驗(yàn)光儀睫狀肌麻痹前后及主覺驗(yàn)光結(jié)果進(jìn)行等效球鏡度(spherical equivalent,SE)換算(SE=S+C/2，其中SE為等效球鏡度，S為球鏡度數(shù)，C為柱鏡度數(shù))。散光既包括數(shù)量還包括方向，如果直接進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，容易導(dǎo)致誤判，本研究采用“矢量分析”的方法[14]，能夠更好更準(zhǔn)確的呈現(xiàn)散光結(jié)果的差異：J0 代表軸向0°/180°的屈光度[J0=(-C/2)cos2β]，代表順規(guī)逆規(guī)散光；J45代表軸向45°/135°的屈光度[J45=(-C/2)sin2 β](β為散光軸向)，代表斜軸散光。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)WAM驗(yàn)光儀睫狀肌麻痹前后球鏡度數(shù)(spherical diopter,SD)，柱鏡度數(shù)及SE的符合率(相差≤0.50D)，散光軸符合率(相差≤20°)。不同檢查方法測量結(jié)果之間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)[2]；繪制Bland-Altman 圖[15]比較兩種不同檢查方法測量的SD，SE，J0,J45,計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)分析不同檢查結(jié)果的一致性。

結(jié) 果

一、WAM驗(yàn)光儀檢查結(jié)果符合率

睫狀肌麻痹前后，WAM驗(yàn)光儀SD、SE、柱鏡度數(shù)與散光軸與主覺驗(yàn)光相比的符合率見表1，可以發(fā)現(xiàn)：睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀各參數(shù)檢查的符合率有所提高[4]。

表1 睫狀肌麻痹前后WAM驗(yàn)光儀與睫狀肌麻痹后主覺驗(yàn)光不同檢查參數(shù)的符合率

睫狀肌麻痹前后WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光各項(xiàng)檢查結(jié)果ICC值見表2，除了J45外，ICC值均>0.8[6]。

表2 睫狀肌麻痹前后WAM驗(yàn)光儀與睫狀肌麻痹后主覺驗(yàn)光檢查結(jié)果ICC值

二、睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光結(jié)果比較

睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光各項(xiàng)檢查結(jié)果見表3。

表3 睫狀肌麻痹前后WAM驗(yàn)光儀及主覺驗(yàn)光檢查結(jié)果的比較

各參數(shù)比較的散點(diǎn)圖和Bland-Altman散點(diǎn)圖見圖1、2。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀所測得SD結(jié)果較主覺驗(yàn)光結(jié)果偏負(fù)(t=-5.219，P<0.001)，SE也有相應(yīng)趨勢(t=-6.005，P<0.001)，J0結(jié)果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.834)，J45結(jié)果差別亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.207)。

圖1 睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光SD、SE、J0、J45的散點(diǎn)圖：(A)SD；(B)SE；(C)J0；(D)J45

三、睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光結(jié)果比較

睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光各項(xiàng)檢查結(jié)果見表3。

圖2 睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光SD、SE、J0、J45的Bland-Altman圖：(A)SD與SE；(B)J0與J45

各參數(shù)比較的散點(diǎn)圖和Bland-Altman散點(diǎn)圖見圖3，4。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀所測得SD、SE、J0、J45結(jié)果與主覺驗(yàn)光相應(yīng)結(jié)果相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.197；P=0.595；P=0.391；P=0.291)。

圖3 睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光SD、SE、J0、J45的散點(diǎn)圖：(A)SD；(B)SE；(C)J0；(D)J45

討 論

臨床上青少年近視進(jìn)行配鏡的做法是睫狀肌麻痹后客觀驗(yàn)光基礎(chǔ)上進(jìn)行主覺驗(yàn)光，瞳孔恢復(fù)后進(jìn)行復(fù)驗(yàn)配鏡，但散瞳會給患者帶來諸多不便。開放式電腦驗(yàn)光儀因其開放視野設(shè)計(jì)以及雙眼同時注視可以降低近感知調(diào)節(jié)，防止近視過矯，有些單位直接使用其結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)光配鏡，這樣的做法是否可靠值得商榷，本研究就是觀察睫狀肌麻痹前后兩種不同設(shè)計(jì)原理的電腦驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光結(jié)果之間的差異，評估其準(zhǔn)確性可靠性。

圖4 睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光SD、SE、J0、J45的Bland-Altman圖：(A)SD與SE；(B)J0與J45

睫狀肌麻痹前后WAM驗(yàn)光儀測量結(jié)果符合率的數(shù)據(jù)顯示：睫狀肌麻痹后較麻痹前符合率增大，考慮是睫狀肌麻痹后使得近感知調(diào)節(jié)降低從而更接近真實(shí)驗(yàn)光結(jié)果所致，與既往的報(bào)道類似[5]。(2)睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀各項(xiàng)參數(shù)的符合率也可以得到可靠的結(jié)果，考慮WAM驗(yàn)光儀因其雙眼開放視野檢查較單眼霧視原理的傳統(tǒng)驗(yàn)光儀更能降低調(diào)節(jié)因素的影響[16,17],但WAM驗(yàn)光儀在柱鏡度數(shù)和軸向測量方面準(zhǔn)確性尚有待提高。

ICC組內(nèi)相關(guān)系數(shù)用于測量評分?jǐn)?shù)據(jù)一致性水平。ICC取值在0～1之間，通常情況下：ICC<0.2則說明一致性程度較差；0.2～0.4之間說明一致性程度一般；0.4～0.6之間說明一致性程度中等；0.6～0.8之間說明一致性程度較強(qiáng)；0.8～1.0之間說明一致性程度很強(qiáng)。本研究中無論是睫狀肌麻痹前還是睫狀肌麻痹后，WAM驗(yàn)光儀和主覺驗(yàn)光檢查結(jié)果中SD、SE、J0均有極高的相關(guān)性(r>0.8)和一致性(ICC>0.8)，而J45的結(jié)果相關(guān)性和一致性要顯著降低，說明三種不同檢查方法對于球鏡、順規(guī)/逆規(guī)散光測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性、一致性高，但對于斜軸散光測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性、一致性較差，與Kuo等[11]的報(bào)道基本一致。

既往研究在大樣本數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上已經(jīng)證實(shí)，WAM驗(yàn)光儀可應(yīng)用于大型中國人群的視力篩查中，對于學(xué)齡兒童WAM驗(yàn)光儀的表現(xiàn)良好[7]。Tsuneyoshi等[16]的研究表明WAM驗(yàn)光儀較傳統(tǒng)驗(yàn)光儀可顯著改善器械性近視漂移，二者等效球鏡相差0.51±O.33 D，但這個差異隨年齡的增加而減小，Gwiazda等[18]也有類似的報(bào)道。通過本研究發(fā)現(xiàn)：WAM驗(yàn)光儀在睫狀肌麻痹前后的SD，SE結(jié)果相差均為0.35 D，與Gopalakrishnan[12]的研究高度一致，Nagra[9]和Queirós[13]的研究則分別報(bào)道了WAM驗(yàn)光儀睫狀肌麻痹前后SE差值為0.28 D，0.23 D，均較本研究要小，考慮他們的研究對象為成年人，調(diào)節(jié)相對不那么活躍。

若將睫狀肌麻痹前WAM驗(yàn)光儀所測得SD結(jié)果較主覺驗(yàn)光結(jié)果偏負(fù)0.31 D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.219，P<0.001)，SE也有相應(yīng)趨勢(t=-6.005，P<0.001)，體現(xiàn)了WAM驗(yàn)光儀尚不能去除調(diào)節(jié)力對于驗(yàn)光結(jié)果的影響，不能完全替代睫狀肌麻痹驗(yàn)光，這同Kara等[19]的研究一致，只是他們的研究對象主要是3～6歲的兒童，而本研究年齡段6～18歲，年齡更大跨度更為分散，屈光度分布也相對偏近視。Davis等[2]的研究報(bào)道，WAM驗(yàn)光儀與主覺驗(yàn)光的SE差別為0.14 D，要低于本研究，考慮他們的研究對象為成年人，調(diào)節(jié)力相對不那么活躍，而且其結(jié)果均為非睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果。

WAM驗(yàn)光儀SD、SE、J0、J45結(jié)果與主覺驗(yàn)光相應(yīng)結(jié)果相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.197；P=0.595；P=0.391；P=0.291)，提示睫狀肌麻痹后WAM驗(yàn)光儀的結(jié)果同樣表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確性可靠性。

本研究的局限：(1)樣本量相對不足，沒有囊括不同屈光狀態(tài)，散光類型的受試者；(2)除了符合率的分析，其他的分析均未將受試者按屈光度數(shù)進(jìn)行分層，驗(yàn)光儀結(jié)果的準(zhǔn)確性和屈光狀態(tài)也是有一定關(guān)聯(lián)的。這些在進(jìn)一步的研究中需要考慮。

綜上所述，在臨床應(yīng)用中，無論在睫狀肌麻痹前還是睫狀肌麻痹后，WAM-5500驗(yàn)光儀的測量結(jié)果表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確性和可靠性，但尚不能去除調(diào)節(jié)力對于驗(yàn)光結(jié)果的影響，不能完全替代睫狀肌麻痹驗(yàn)光。