王令達 彭惠

視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membrane,ERM)是一種常見的視網(wǎng)膜疾病，在一般人群中患病率為2.2%～28.9%，與年齡顯著相關[1]。其特征是視網(wǎng)膜內(nèi)表面的纖維細胞增殖，從而引起視網(wǎng)膜形態(tài)變化，進而影響中央視覺[2]。ERM大多數(shù)病例是特發(fā)性的，但也可能繼發(fā)于眼部炎癥疾病、視網(wǎng)膜血管疾病、創(chuàng)傷、腫瘤或視網(wǎng)膜脫離[3]。在早期階段，特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜(idiopathic epiretinal membrane,iERM)患者通常沒有明顯癥狀，而在晚期，患者可能會產(chǎn)生視力下降、視物變形、成像不等或單眼復視等癥狀，進而影響生活質量[4，5]。中央視力下降或視物扭曲的ERM病例常常需要進行手術治療，所以近些年微切口玻璃體切除術被廣泛應用[6，7]。最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)損失至20/60以下的患者通常會進行玻璃體切除術治療，但當視力較好卻有明顯視物變形等的癥狀時，也會考慮行玻璃體切除術。大多數(shù)情況下，在剝除ERM后，患者對自己的視覺功能恢復感到滿意，患者術后Snellen視力表平均提高三條線。有大約70%接受過手術的患者視力較術前顯著改善，但仍有30%的患者術后視力未得到改善，甚至下降[8]。術后良好的解剖學結果與患者的視覺預后并無關聯(lián)[9]。本文就近年來iERM術后視力預測因素的研究進展進行以下綜述。

一、BCVA

在先前的研究中，術前BCVA一直被廣泛認為與最終的視覺結果有良好的相關性，術前相對較好的視力往往會給患者術后帶來良好的視覺結果[10-13]。但和其他大多數(shù)眼底疾病一樣，對術前視力相對較好的眼睛而言，術后視力提高的程度要少于術前視力相對較差的眼睛。這其實是一種數(shù)學限制，因為增加的空間相對來說較少[14]。仍有文獻報道了玻璃體切除術對術前視力相對較好的iERM患者是有益的[15]，推測即使術后視力增加的幅度可能較小，但預先避免進行性的光感受器損害可能為患者保持良好的視力。另一方面，術前視力更好的眼睛通常術后視力更好，因為它們從更好的起點開始。以上結果表明，術前良好的視力情況大概率預示著良好的手術結果，術前BCVA可以成為醫(yī)生預測患者術后BCVA的一項指標。但即使術前BCVA相對較差，其更有可能在手術后BCVA明顯改善。所以，無論術前視力好壞，iERM患者均應盡早行玻璃體切除手術治療。

二、相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)參數(shù)

OCT它是一種定量、客觀和可行的視網(wǎng)膜解剖可視化工具。近年來，具有高分辨率光學相干斷層圖像的光譜域光學相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)的發(fā)展為眼科醫(yī)生提供了詳細的、可視化的黃斑微結構和評估iERM患者解剖改變的機會。光譜域OCT被廣泛應用于iERM的診斷和評價。許多研究旨在確定iERM的黃斑區(qū)域解剖變化對手術預后的影響。

1.中央黃斑厚度(central macular thickness,CMT) iERM患者在去除ERM后CMT均顯著下降，但均無法恢復到正常眼的CMT。原因可能為纖維細胞等增殖、分化，從而引起視網(wǎng)膜前膜收縮產(chǎn)生牽引力，導致CMT增厚。即使手術解除牽拉，ERM對視網(wǎng)膜的損傷不完全可逆。在先前的研究中，術前CMT與最終的視覺結果密切相關，CMT是iERM病例中視覺功能的獨立預測因素[16-18]。但也有少數(shù)研究證明，術前CMT僅顯示與最終的BCVA有弱的正相關或無相關[19，20]。他們認為，iERM視力下降的主要原因并不是因為光線通過增厚的視網(wǎng)膜導致的傳遞減少，而是因為由Watanabe等[21]提出的iERM所導致的視網(wǎng)膜形態(tài)變化，所以不支持術前CMT與視覺結果有直接聯(lián)系。CMT與視網(wǎng)膜損傷程度尚未證實有明顯關聯(lián)，但CMT可從側面反映iERM對視網(wǎng)膜的牽引力強弱，間接表明iERM對視網(wǎng)膜形態(tài)學的影響，所以CMT是iERM視覺預后的獨立預測因素仍為現(xiàn)如今主流觀點。Kim等另辟蹊徑，經(jīng)研究提出術后第1個月的CMT是第12個月最終BCVA的良好預測參數(shù)[22]。他們的術后動力學分析顯示，隨著時間的推移，BCVA的對數(shù)改善似乎遵循著CMT的對數(shù)下降。他們認為CMT隨時間的對數(shù)改善表明術后早期的解剖學變化似乎是預測最終視力的良好參數(shù)[19]。這也許可以說明術后早期(少于30 d)的解剖和功能變化似乎可以比術前CMT更好的預測遠期視力結果。

2.異位內(nèi)凹層(ectopic inner foveal layer,EIFL) 之前一些報道已經(jīng)探討了EIFL對iERM患者的視力影響。EIFL的發(fā)展是由iERM的機械牽引激活，從而引起視網(wǎng)膜內(nèi)層的移位和Muller細胞的增殖。Govetto等[23]提出了新的特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜SD-OCT分期：1期中央凹凹陷未被破壞，iERM緊貼視網(wǎng)膜；2期由于iERM牽拉導致黃斑中央凹消失，但視網(wǎng)膜各層層次依然清晰；3期的標志是EIFL的出現(xiàn)，但視網(wǎng)膜各層依然可以分清；4期視網(wǎng)膜內(nèi)部整體紊亂且厚重的EIFL覆蓋了整個中央凹區(qū)域。EIFL是3、4期iERM的標志。研究結果顯示，隨著iERM分期的增加，術前視力顯著下降，并且術前EIFL厚度和最終BCVA之間呈負相關。González-Saldivar等[24]也研究了EIFL分期方案對預測患者iERM切除術后視力結果的作用，表明在12個月的隨訪時間內(nèi)，2期ERM的視力結果明顯優(yōu)于3期和4期。Park等[25]也注意到術前EIFL厚度與BCVA的改善顯著相關，同樣得出了術前的EIFL厚度與術后BCVA呈負相關的結論。以上結果均證實術前EIEL的出現(xiàn)是患者視力預后不良的預測因素。因此，術前存在EIFL的患者術后視力普遍較差，這是一個不爭的事實。這種聯(lián)系可以用兩種可能的機制來解釋：第一種機制是EIFL起了屏障的作用，阻止了光線到達光感受器，視覺圖像在中央凹錐體上的投影被減少或阻斷。上文已討論過這種機制尚有爭議。第二種機制將視力下降歸因于視網(wǎng)膜由于長期被牽拉變形導致光感受器和其他神經(jīng)細胞損傷，進而引起正常的神經(jīng)傳輸受損[26]。

3.視網(wǎng)膜內(nèi)外段參數(shù) 既往發(fā)表的關于iERM視覺預后的SD-OCT參數(shù)可分為視網(wǎng)膜內(nèi)、外段因素。iERM視力預后不良的視網(wǎng)膜內(nèi)段因素有視網(wǎng)膜內(nèi)層組織紊亂(disorganization of the retinal inner layers,DRIL)程度、視網(wǎng)膜內(nèi)不規(guī)則指數(shù)(inner retinal irregularity index,IRII)等，視網(wǎng)膜外段相關的參數(shù)包括橢圓體區(qū)(ellipsoid zone,EZ)或視錐細胞外段尖端(cone outer segment tips,COST)長度的破壞以及光感受器外段(photoreceptor outer segment ,PROS)長度等。

很多研究表明視網(wǎng)膜內(nèi)段參數(shù)是評估iERM患者視力預后的良好參數(shù)。DRIL過去主要被認為是糖尿病性黃斑水腫患者視覺預后的OCT參數(shù)，但近年來有學者運用到iERM的分析中來。DRIL被定義為視網(wǎng)膜內(nèi)部的紊亂，且光感受器和神經(jīng)節(jié)細胞之間不能傳遞信息。Dream等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在12個月的隨訪內(nèi)，術前患者無或輕度DRIL的術后視力比嚴重DRIL的術后視力改善更大。嚴重DRIL的患者視力預后差歸因于持續(xù)的機械牽拉所導致的視網(wǎng)膜內(nèi)層變形。并且這種情況可能會持續(xù)發(fā)展，導致光感受器和神經(jīng)節(jié)細胞之間的突觸扭曲和破壞。此外，他們還認為iERM病例的視覺結果可能會受到穆勒、雙極、無長突細胞和水平細胞損傷的影響。IRII是指內(nèi)叢狀層長度與視網(wǎng)膜色素上皮層長度的比例。Cho等[27]發(fā)現(xiàn)IRII與術后視覺結果之間有很強的相關性，并提出該參數(shù)是iERM剝除后視力改善的最可靠的預測因素。他們的推測基于以下機制：機械牽拉導致視網(wǎng)膜內(nèi)層變形，特別是內(nèi)核層(inner nuclear layer,INL)，從而破壞光感受器和神經(jīng)節(jié)細胞之間的突觸連接，隨后損傷穆勒、雙極、無長突細胞和水平細胞，它們是INL的主要組成部分。

然而，視網(wǎng)膜外段參數(shù)與患者視力預后僅有弱的相關性或無相關性。Jeon等[28]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，反映視網(wǎng)膜內(nèi)損傷的OCT參數(shù)如IRII與術后視力改善有很大相關性，而反映視網(wǎng)膜外損傷的OCT參數(shù)如EZ缺陷和COST線缺陷與術后視力改善無關。在iERM患者中，Muller細胞分布的切向收縮力可以改變光感受器外段尖端與RPE之間的界面，導致COST線缺陷。當擴展中斷超出COST線可能會導致EZ缺陷?；谶@一假設，他們認為視力差并且存在視網(wǎng)膜外損傷的患者即使術后OCT圖像結構恢復，視力改善的幾率也有限。Shiono等[12]經(jīng)研究也表示EZ缺陷不是預測患者預后的強預測因子，也變相證實了該說法。

以上結果均表明，在去除iERM后，術前存在視網(wǎng)膜內(nèi)損傷的患者，BCVA的減少相對可逆；而術前存在視網(wǎng)膜外損傷的患者，BCVA的減少則相對不可逆。這表明視網(wǎng)膜內(nèi)損傷的參數(shù)是比表示視網(wǎng)膜外損傷的參數(shù)更好的預測因子。

4.中央錐束(central cone bouquet,CB) CB被定義為一個直徑小于100 mm的圓形島，由大約2 000個最薄的光感受器組成。這個解剖標志是中央凹結構的主要組成部分，在玻璃體-黃斑疾病中可能非常容易受到機械應力的影響。最近，Govetto等[29]研究了CB的牽引性改變。CB的改變大體可以分為3類: 棉球征、中心凹脫離和卵黃樣病變。Tsunoda等人描述的棉球征被定義為位于橢圓體帶和復合體帶之間的模糊高反射區(qū)域[30]。由Pison等描述的中心凹脫離被定義為位于神經(jīng)感覺層下的低反射區(qū)域[31]。卵黃樣病變指位于橢圓體帶和視網(wǎng)膜色素上皮層之間的圓頂狀高反射物質。在視網(wǎng)膜細胞中，Muller細胞獨特地延伸到幾乎整個視網(wǎng)膜的層，對中央凹各種細胞提供結構支持至關重要。在視網(wǎng)膜的外層，Muller細胞與光感受器交錯，與組成外界膜(external limiting membrane,ELM)的視桿細胞和視錐細胞形成緊密連接。CB改變與iERM的存在和施加給Muller細胞的牽引力直接相關，因為Muller細胞在整個視網(wǎng)膜層垂直分布，有可能將機械力傳遞到中央凹。然而，在Pison等的研究中，與iERM相關的中心凹脫離，似乎并不是術后視覺結果的不良預測因素[31]。同樣的，在另一項研究中，術前CB的改變與術后BCVA無關，因此CB改變不是術后視力預后不良的一個因素[32]。在隨訪期間，絕大多數(shù)患者眼部CB改變消失，說明CB改變可逆。以上研究均表明，術前的CB改變并不能很好的預測術后視力恢復情況，CB改變不是術后BCVA的預測因子。

三、視網(wǎng)膜電圖(electroretinography,ERG)

ERG是視網(wǎng)膜的視感細胞在光的刺激下產(chǎn)生的一組復合的電位變化，可以用電極引出，并通過適當?shù)姆糯竺栌浹b置把它記錄下來。通過視網(wǎng)膜流圖可了解視網(wǎng)膜的功能。之前已經(jīng)有很多對ERG預測術后視力的相關研究。在多焦ERG中，P1振幅值來源于Muller/雙極細胞，在評估黃斑功能方面發(fā)揮著重要作用[33]。有研究表明最終BCVA與術前P1潛伏期顯著相關[34]。圖形ERG主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和鄰近結構的功能，有研究表明術前N95振幅比與切除iERM后6個月的視力顯著相關[35，36]。不過，對多焦ERG和圖形ERG的研究尚有局限性。多焦ERG可能會由于干擾而導致對中央視網(wǎng)膜的測量產(chǎn)生誤差。圖形ERG由于實際信號小，對技術員要求高，在實際記錄時困難且不準確。全視網(wǎng)膜電圖(full-field electroretinography,ffERG)規(guī)避了多焦ERG和圖形ERG的局限性，可以更好的預測患者的視力預后。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，LA3.0ERG中b波的潛伏期和振幅以及LA30Hz閃光ERG中N1和P1(N1-P1)的振幅差與術后BCVA有很強的相關性[37]。這與對多焦ERG和圖形ERG的研究不謀而合。總而言之，ERG作為評估視網(wǎng)膜細胞功能的重要檢查，都可反映iERM通過牽拉對視網(wǎng)膜細胞的損傷程度，從而評估預后。

四、性別

性別對iERM患者術后視力的預測因素有且僅有Bair等[38]發(fā)表過。在該報道之前關于iERM手術結果的研究并沒有報告基于性別的差異[39，40]。Bair等認為，在他們的研究中，男性與更好的術后BCVA有統(tǒng)計學意義，這不太可能是統(tǒng)計學偏差的結果。他們認為有兩個可能的因素：一是男性可能具有更好的視覺功能：先前調查視覺感知中性別差異的研究發(fā)現(xiàn)，男性在視覺幾個關鍵方面的表現(xiàn)明顯好于女性，包括視力和移動偵測能力[41]。然而，沒有特定的神經(jīng)，認知能力，或激素的差異可以解釋這種現(xiàn)象。二是激素對炎癥和術后組織恢復的影響。然而，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)雄激素是促進炎癥發(fā)生的，雌激素介導炎癥的緩解和組織修復[42]。所以性別對iERM患者術后視力的預測作用仍有待商榷和進一步研究。

五、結語

iERM是一種常見疾病，隨著我國人口老齡化的加劇，患病率也逐年升高。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術解除了前膜組織對視網(wǎng)膜的牽拉，有效防止了iERM的持續(xù)進展，從而減輕了視功能的進一步損害，提高了患者的生活質量。但患者術后視力改善情況卻因人而異。因此，術前對患者術后的視力評估顯得尤其重要。它對患者病情做出了客觀評價，調整了患者的心理預期，使患者積極配合治療。現(xiàn)在一些良好的預測指標已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，術前最佳矯正視力、中央黃斑厚度、異位內(nèi)凹層、視網(wǎng)膜內(nèi)不規(guī)則指數(shù)、視網(wǎng)膜內(nèi)層組織紊亂程度和視網(wǎng)膜電圖等都已成為患者視力預后的良好預測因子，在臨床工作中應引起重視并合理運用。但目前為止，對特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜術后的最佳預測因子尚無定論，故對于術后視力的相關影響因素仍需要進一步探究。