吳一菡，盧宏達(dá)

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430000；2.武漢市腫瘤研究所，湖北 武漢 430000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 分子診斷湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430000）

1 病史簡介

本病例是一位65 歲的女性，為乙狀結(jié)腸腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期初治患者，既往伴有糖尿病病史?；颊?021 年03 月首次入院時生命體征平穩(wěn)、神清、精神好，左側(cè)頸部可觸及淋巴結(jié)，活動、無觸痛。右中肺呼吸音弱、未及啰音、律齊、未及雜音、腹軟、壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。PET/CT 示直-乙交界處腫瘤并轉(zhuǎn)移可能，并有肺、淋巴、骨、右腎上腺轉(zhuǎn)移可能。腸鏡活檢組織示（乙狀結(jié)腸）腺癌。基因檢測示pMMR，HER-2（0），KNBP 為野生型。診斷為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，2 型糖尿病。

2 治療經(jīng)過

排除禁忌癥后，根據(jù)2020 CSCO 指南指示，于2021 年03 月25 日始行西妥昔單抗+奧沙利鉑+卡培他濱（西妥昔單抗500 mg/m2每2 周1 次；XELOX 每3 周1 次）方案第一周期化療，輔以抑酸護(hù)胃、護(hù)肝、止吐等對癥治療。考慮該患者為腫瘤晚期的老年女性對常規(guī)劑量藥物耐受能力差，故予卡培他濱初始劑量為早1.5 g 晚1.0 g，連續(xù)給藥兩周，停1 周。此后定期行西妥昔單抗治療，見圖1。

圖1 治療情況流程示意圖

XELOX 方案二周期后，2021 年05 月06 日患者出現(xiàn)唇周可見紅斑、脫屑、糜爛，雙側(cè)大足趾足尖見水腫性紅斑，觸痛明顯，囑患者足部保持干燥、避免擠壓。請皮膚科會診，考慮為過敏性皮炎。足部予龍珠軟膏外敷（每日兩次）；唇角糜爛處予復(fù)方多粘菌素B 軟膏外涂（每日三次）。第三周期行奧沙利鉑靜脈化療，卡培他濱延遲化療，并減量為早1.0 g、晚0.5 g。對癥治療后患者足部癥狀好轉(zhuǎn)。

按期擬行第四周期XELOX 方案化療時，患者于2021 年05 月27 日再次就診，患者口周出現(xiàn)片狀皮疹呈蝶狀，伴有輕度滲出，范圍較前明顯增大（見圖2A、2B）張口受限，右足甲溝處疼痛不適。請皮膚科會診，考慮面部過敏性皮炎，予康復(fù)新液濕敷每天兩次每次15 分鐘?？诜_瑞坦10 mg 每晚一次。右足甲溝炎，龍珠軟膏外敷，每天一次。

予康復(fù)新液、龍珠軟膏、開瑞坦治療后，2021 年06 月10 日、2021 年06 月16 日患者再次復(fù)診時可見口周蝶形紅斑明顯好轉(zhuǎn)（見圖2C、2D）。2021 年06 月24 日患者面部蝶形紅斑幾乎消失。

圖2 康復(fù)新液、龍珠軟膏、開瑞坦聯(lián)合治療前后對比圖

3 討論

卡培他濱是5-氟尿嘧啶類（5-Fu）的一種口服化療藥，因給藥方便、不良反應(yīng)較小、療效與5-Fu 療效相當(dāng)，被廣泛地應(yīng)用于結(jié)直腸、乳腺及頭頸部腫瘤的治療中?？ㄅ嗨麨I在臨床中常見不良反應(yīng)為皮膚反應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)［1］和神經(jīng)毒性反應(yīng)［2］。其中最常見的皮膚不良反應(yīng)為手足綜合征（hand-foot syndrome,HFS）約占 45%～68%［3］，又稱掌趾感覺喪失性紅斑綜合征（PPES）是一種發(fā)生在手掌和足底的皮膚不良反應(yīng)。HFS患者會出現(xiàn)不同程度的感覺障礙、疼痛性紅斑和水腫。有報(bào)道提示卡培他濱也可能與Stevens-Johnson 綜合征（SJS）等潛在的危及生命的皮膚病相關(guān)。JADHAV 等［4］和SENDUR 等［5］也報(bào)道了與口服卡培他濱治療相關(guān)的SJS 病例，病灶主要分布在面部和軀干。此外，另有一例鼻咽癌的患者于6 年前行鼻咽部放療，因腫瘤復(fù)發(fā)口服卡培他濱治療，出現(xiàn)了面頸部的進(jìn)行性紅斑，與她最初的鼻咽癌照射部位相吻合［6］。

本例患者為進(jìn)行性口周蝶形紅斑，受累皮膚疼痛、發(fā)紅、潮濕、伴有脫屑。眾所周知，面部蝶形紅斑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見的皮膚表現(xiàn)，具有一定光敏性，因本例患者既往無SLE 及其他免疫系統(tǒng)相關(guān)病史，在西妥昔單抗聯(lián)合XELOX 方案治療之前從未出現(xiàn)過此癥狀。并且在對卡培他濱減量并輔以康復(fù)新液等對癥治療后，患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)，故暫不考慮SLE。

該患者的口周蝶形皮疹對復(fù)方多粘菌素B 軟膏治療不敏感，卻對于康復(fù)新液有較好的反應(yīng)。研究表示康復(fù)新液由美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物制成，有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用，可以促進(jìn)纖維組織與上皮細(xì)胞再生［7］?？祻?fù)新液還能降低皮膚敏感性，促進(jìn)面部皮炎皮膚的修復(fù)［8］，從而有效地改善面部皮炎。

另外，使用西妥昔單抗治療的患者中，有80%的人出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，且多為頸部和面部。表現(xiàn)為彌漫性大面積紅斑、皮膚干燥伴有痤瘡樣的毛囊炎，逐漸發(fā)展為膿包流液［9-11］。本例患者口周皮炎雖為片狀紅斑，卻有輕度滲出，無痤瘡樣毛囊炎或膿包流液，與西妥昔單抗所致面頸部皮炎有所差異，且西妥昔單抗治療劑量未發(fā)生調(diào)整，故我們考慮此為口服卡培他濱后HFS 相關(guān)的繼發(fā)性口周和面部受累的表現(xiàn)，但不排除是西妥昔單抗和卡培他濱共同作用的結(jié)果。

本例患者合并糖尿病，出現(xiàn)手足綜合征或皮炎后愈合較慢，需及時干預(yù)，調(diào)整劑量并針對口周皮炎予以康復(fù)新液濕敷和抗過敏對癥治療。

卡培他濱致口周蝶形紅斑十分罕見，臨床工作中在聯(lián)合西妥昔單抗時，應(yīng)特別注意此皮膚不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并及時調(diào)整卡培他濱劑量，康復(fù)新液對此有較好的效果。嚴(yán)重口周蝶形紅斑并不是危及生命的不良反應(yīng)，不應(yīng)作為停藥指征。