吳 佳 綜述，周嘉梁 審校

江南大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇 無錫 214062

結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，在中國，其發(fā)病率位于惡性腫瘤第3位，死亡率位于惡性腫瘤第5位［1］。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）死亡率高且缺乏有效的全身治療手段，目前西妥昔單抗聯(lián)合化療是RAS野生型mCRC患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，多項(xiàng)研究表明，西妥昔單抗使RAS野生型mCRC患者，尤其原發(fā)病灶位于左側(cè)的患者在客觀緩解率（objective response rate，ORR）、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）方面得到顯著提高［2-3］。但是不同于貝伐珠單抗，西妥昔單抗是否可用于RAS野生型mCRC患者一線治療后維持治療以及一線治療進(jìn)展后的后續(xù)治療的問題一直困擾著臨床醫(yī)師。有學(xué)者認(rèn)為通過延長治療的連續(xù)性可使患者疾病進(jìn)展后轉(zhuǎn)變?yōu)楣孟⒅委熤熬哂卸喾N潛在的治療選擇，并延緩疾病進(jìn)展和改善生活質(zhì)量［4］。本文就西妥昔單抗維持、跨線和再挑戰(zhàn)治療的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西妥昔單抗相關(guān)生物標(biāo)志物

目前拓展RAS突變分析是評估西妥昔單抗敏感性的重要手段［5-6］。由于腫塊穿刺和切除活檢等侵入性檢查存在一定風(fēng)險(xiǎn)，對晚期病例實(shí)施有一定的困難，操作更簡便的血液學(xué)檢查循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測評估血液學(xué)RAS突變狀態(tài)越來越受到重視。研究表明，超過75%的晚期結(jié)直腸癌存在可測的ctDNA［7］。目前有多種方法可通過ctDNA檢測RAS突變，如數(shù)字化聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）、二代基因測序、基于磁珠表面核酸擴(kuò)增的乳滴數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)（beads emulsion,amplification and magnetics，BEAM）技術(shù)、焦磷酸水解激活的PCR、深度排序個(gè)性化分析［8-12］。部分研究表明，血液學(xué)檢查ctDNA具有一定應(yīng)用價(jià)值，Schmiegel等［13］對98例mCRC患者研究表明，血液學(xué)檢測ctDNA與組織活檢一致性為91.8%，Vidal等［14］發(fā)現(xiàn)兩者一致性可達(dá)93%，但仍需更多大規(guī)模研究證實(shí)。BRAFV600E是重要的陰性預(yù)后標(biāo)志物，其突變預(yù)示著接受西妥昔單抗治療的臨床療效較差［15］。其他如人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因突變或擴(kuò)增頻率較低，而HER2突變或擴(kuò)增可能預(yù)示著對西妥昔單抗的耐藥［16］。目前正在探索預(yù)測西妥昔單抗敏感性的其他生物標(biāo)志物，如血管內(nèi)皮生長因子2（vascular endothelial growth factor 2，VEGF2）、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化因子、成纖維細(xì)胞生長因子受體、表皮調(diào)節(jié)素、雙調(diào)蛋白、miR-31-3p等［17-20］。總的來說，RAS/BRAFV600E突變?nèi)允悄壳邦A(yù)測西妥昔單抗敏感性的重要分子生物標(biāo)志物。

2 西妥昔單抗維持治療

目前西妥昔單抗維持治療的研究存在較大爭議。COIN-B研究將132例RAS野生型mCRC患者接受西妥昔單抗聯(lián)合mFOLFOX方案化療后隨機(jī)分為兩組，一組停藥觀察，另一組繼續(xù)西妥昔單抗維持治療，兩組PFS分別為12.2和14.3個(gè)月，不良反應(yīng)在可耐受范圍內(nèi)［21］。MACRO-2研究主要是比較西妥昔單抗聯(lián)合mFOLFOX6方案化療后，一組西妥昔單抗維持治療，另一組繼續(xù)西妥昔單抗聯(lián)合化療，結(jié)果顯示，西妥昔單抗維持治療組不劣于西妥昔單抗聯(lián)合化療維持治療組，前者外周神經(jīng)毒性低于后者［22］。一項(xiàng)Ⅱ期多中心開放式隨機(jī)對照研究比較143例RAS野生型mCRC患者接受西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOXIRI方案誘導(dǎo)化療8個(gè)周期后，分別接受西妥昔單抗和貝伐珠單抗維持治療，兩組隨訪10個(gè)月的無進(jìn)展生存率分別為50.8%和40.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［23］。VALENTINO研究比較帕尼單抗單藥對比帕尼單抗+5-FU/LV用于維持治療，結(jié)果表明，聯(lián)合方案要優(yōu)于單藥維持，該研究進(jìn)一步探索了表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）單抗相關(guān)生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值，通過包括HER2/MET擴(kuò)增、ALK/ROS/TRKs/RET融合、HER2/PI3K/PTEN/低頻RAS突變及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）在內(nèi)的名為PRESSING的標(biāo)志物組合分析篩選治療優(yōu)勢人群［24］。從VALENTINO研究看，帕尼單抗+5-FU/LV的聯(lián)合維持方案是可行的，但西妥昔單抗與帕尼單抗還是有所不同，能否與卡培他濱聯(lián)合維持治療爭議較大，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證［15］。

上述研究并未證實(shí)西妥昔單抗維持治療與停藥觀察、貝伐珠單抗維持治療和持續(xù)治療相比具有優(yōu)勢，所以西妥昔單抗在維持治療中的作用仍不確切。另外，長期持續(xù)西妥昔單抗治療可能誘導(dǎo)產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，這也是西妥昔單抗在維持治療中受限的原因。VALENTINO研究提示通過動態(tài)監(jiān)測RAS狀態(tài)等生物標(biāo)志物可能有助于篩選適合該治療策略的患者。

3 西妥昔單抗跨線治療

研究表明，一線接受含西妥昔單抗方案治療后進(jìn)展的RAS野生型mCRC患者并非一定對西妥昔單抗產(chǎn)生耐藥性，仍可能具有西妥昔單抗治療的敏感性［25-26］。Feng等［25］將接受過西妥昔單抗聯(lián)合化療后疾病進(jìn)展的患者隨機(jī)分為單純二線化療組和西妥昔單抗聯(lián)合二線化療組，后者PFS、OS及疾病控制率具有顯著優(yōu)勢，ORR具有潛在優(yōu)勢。亞組分析顯示，一線治療后有早期腫瘤縮?。╡arly tumor shrinkage，ETS）患者相比于無ETS者，繼續(xù)使用西妥昔單抗二線治療后PFS分別為7.7和4.5個(gè)月，OS分別為21.1和14.3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CAPRI-GOIM研究發(fā)現(xiàn)一線西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療后進(jìn)展的患者，二線使用西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX化療組和單純FOLFOX化療組，前者相比后者PFS有一定優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對其中KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型患者的進(jìn)一步研究表明，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX化療組和單純FOLFOX化療組PFS分別為6.9和5.3個(gè)月（P=0.025）［26］。

目前西妥昔單抗跨線治療的研究缺乏，上述研究僅比較二線西妥昔單抗聯(lián)合化療和單純化療，提出一線治療后有ETS、進(jìn)展后KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型的患者為可能獲益人群，但目前無證據(jù)顯示西妥昔單抗跨線治療優(yōu)于貝伐珠單抗聯(lián)合二線化療，所以該策略尚不能作為常規(guī)治療手段。

4 西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療

一線接受含西妥昔單抗方案治療后進(jìn)展的RAS野生型mCRC患者可能對西妥昔單抗產(chǎn)生耐藥性，二線采用化療或其他治療方案，這些患者通常停用西妥昔單抗超過3個(gè)月，后續(xù)采用西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療仍可能獲益。

西妥昔單抗的耐藥機(jī)制尚不完全明確，但部分基于生物學(xué)機(jī)制的研究已經(jīng)為西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療提供了理論依據(jù)。對耐藥患者RAS基因重新檢測發(fā)現(xiàn)，超過50%的患者由RAS野生型轉(zhuǎn)變?yōu)镽AS突變型［5-6］。對RAS突變型患者的血漿ctDNA的研究表明，抗EGFR治療的短期間斷可能有利于腫瘤對西妥昔單抗敏感性的恢復(fù)［5，26-27］。這種變化可能是腫瘤異質(zhì)性和藥物選擇作用的結(jié)果，其機(jī)制可能是腫瘤中一直存在的少量RAS突變型細(xì)胞克隆增殖，而不是RAS野生型細(xì)胞轉(zhuǎn)化為RAS突變型［28］。RAS野生型結(jié)直腸腫瘤在治療前以RAS野生型細(xì)胞為主，經(jīng)抗EGFR治療后RAS野生型細(xì)胞減少，而RAS突變型細(xì)胞繼續(xù)增殖直到占據(jù)主體地位［6，27］。一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)研究表明，RAS野生型結(jié)直腸癌細(xì)胞群經(jīng)西妥昔單抗的選擇作用后發(fā)展為RAS突變型細(xì)胞群，停用西妥昔單抗繼續(xù)培養(yǎng)160 d，RAS突變細(xì)胞數(shù)量降低［5］。最近一項(xiàng)對抗EGFR治療進(jìn)展后獲得RAS和（或）EGFR胞外域突變的RAS/BRAF野生型mCRC患者的研究發(fā)現(xiàn)，RAS和EGFR突變等位基因頻率呈指數(shù)衰減，累積半衰期為4.4個(gè)月［28］。驅(qū)動產(chǎn)生西妥昔單抗的繼發(fā)耐藥性的RAS或BRAF突變的細(xì)胞僅占腫瘤細(xì)胞的0.4%～17.0%［15］。其他如EGFR胞外域突變、HER2和MET擴(kuò)增、PIK3CA突變等諸多因素可能影響西妥昔單抗耐藥性的產(chǎn)生。KRAS外顯子3、4突變，NRAS外顯子2、3、4突變，以及HER2和MET擴(kuò)增占未受益于抗EGFR治療的mCRC患者的約20%［29-30］。HER2突變或擴(kuò)增可能介導(dǎo)產(chǎn)生西妥昔單抗的耐藥性［16］。PIK3CA突變的預(yù)后作用尚不確定［31］，但PIK3CA外顯子20突變可能對西妥昔單抗治療耐藥性具有預(yù)測作用［32］。

多項(xiàng)臨床研究也揭示了在一線接受西妥昔單抗聯(lián)合化療的患者中存在西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療的可能性。Santini等［33］研究發(fā)現(xiàn)，39例患者西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療后疾病進(jìn)展，換用其他方案繼續(xù)治療，最后選擇西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康再治療，中位PFS為6.6個(gè)月，ORR為53.8%，疾病穩(wěn)定率達(dá)35.9%，總體疾病控制率達(dá)89.7%。最近意大利的CRICKET研究顯示，27例RAS野生型mCRC患者一線接受西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI或FOLFOXIRI方案化療，二線接受貝伐珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑化療，三線接受西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康再挑戰(zhàn)治療，三線治療ORR為23%，疾病控制率達(dá)54%［34］。以上研究中，西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療安全性良好。同樣值得關(guān)注的是Liu等［35］的一項(xiàng)回顧性研究，初始KRAS野生型患者在西妥昔單抗治療中斷后（中位時(shí)間為4.57個(gè)月）接受西妥昔單抗或西妥昔單抗加厄洛替尼治療，其中初始西妥昔單抗治療有效的患者中位PFS接近5個(gè)月，優(yōu)于初始西妥昔單抗治療無效的患者。Liu等觀察到西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療的有效率與西妥昔單抗治療間隔時(shí)間呈正相關(guān)。Liu等的回顧性研究和Santini等的前瞻性研究（CRICKET研究除外）的局限性在于其未在治療前及治療過程中進(jìn)行全RAS基因突變檢測。

Cremolini等［36］的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究入組了28例KRAS和BRAF野生型mCRC患者，一線接受西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康方案治療，最初治療有效，后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，二線化療失敗后三線再次使用西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療，并通過數(shù)字化PCR重新檢測ctDNA發(fā)現(xiàn)，12例患者出現(xiàn)KRAS突變，KRAS野生型患者相比KRAS突變型患者PFS明顯提高，分別為4.0和1.9個(gè)月。所以重新檢測RAS基因野生型的患者可能對西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療的獲益更大。

多個(gè)病例報(bào)告也證實(shí)了西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療的臨床療效［37-39］。Siravegna等［5］報(bào)告了1例mCRC患者初始使用西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康化療6個(gè)月疾病穩(wěn)定，疾病進(jìn)展后予XELOX方案化療，3個(gè)月后疾病再次進(jìn)展，然后重新使用西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療方案，疾病獲得部分緩解。Ma等［37］報(bào)告了1例女性患者，疾病進(jìn)展后接受三線治療但沒有出現(xiàn)RAS突變，西妥昔單抗的再挑戰(zhàn)治療使肺、肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，癌胚抗原水平明顯降低。

總體而言，在某些先前治療方案進(jìn)展的患者中，西妥昔單抗再挑戰(zhàn)治療可能得到較好的ORR和PFS，部分患者中位PFS達(dá)到5～6個(gè)月。這表明至少在部分患者中西妥昔單抗的敏感性可以重新恢復(fù)，這部分再挑戰(zhàn)治療的優(yōu)勢人群可能為西妥昔單抗初始治療有效、西妥昔單抗治療間隔時(shí)間較長或重新檢測RAS基因野生型的患者。

但上述西妥昔單抗再挑戰(zhàn)的研究大多為回顧性研究，部分Ⅱ期前瞻性研究樣本量偏少，且未證實(shí)患者OS得到延長，不足以推動臨床決策。未來需要更多大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)加以證實(shí)，關(guān)鍵是如何準(zhǔn)確地篩選可能獲益的優(yōu)勢人群。意大利的NCT02296203、日本的UMIN000016439以及以色列的一項(xiàng)類似研究將有助于確定這種治療策略的可行性和適應(yīng)證。正在進(jìn)行的Ⅲ期FIRE-4試驗(yàn)計(jì)劃納入550例RAS野生型mCRC患者，這些患者將接受一線西妥昔單抗治療和三線西妥昔單抗再治療，特別值得一提的是，該試驗(yàn)將采用非侵入性RAS突變檢測，因此可望證實(shí)動態(tài)檢測RAS突變，有助于選擇適合西妥昔單抗治療間斷后再挑戰(zhàn)治療的優(yōu)勢人群。

5 結(jié)論

對于RAS野生型mCRC，尤其是左半結(jié)腸癌，西妥昔單抗聯(lián)合化療是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。本文回顧性分析了西妥昔單抗維持、跨線及后續(xù)再挑戰(zhàn)治療的相關(guān)文獻(xiàn)。該藥在一線治療后維持治療的地位爭議較大，目前缺乏Ⅲ期前瞻性臨床研究，長期持續(xù)使用西妥昔單抗導(dǎo)致的耐藥性問題不容忽視。一線治療進(jìn)展后跨線治療方面的研究有限，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。而該藥在一線含西妥昔單抗方案治療后三線再挑戰(zhàn)治療中表現(xiàn)出較好的臨床療效，相比長期持續(xù)使用西妥昔單抗（比如維持治療），再挑戰(zhàn)治療策略可能避免因藥物選擇出現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞突變及耐藥。研究者認(rèn)識到西妥昔單抗初始治療有效、再次治療間隔時(shí)間較長或動態(tài)檢測RAS基因野生型的患者可能為后續(xù)治療的優(yōu)勢人群，建立精準(zhǔn)的優(yōu)勢人群篩選模型是未來的研究方向之一。雖然這一治療策略目前未被視為常規(guī)手段，但隨著新證據(jù)的出現(xiàn)和治療優(yōu)勢人群篩選更加精準(zhǔn)化，該策略可為合適的晚期患者爭取更多治療機(jī)會，并優(yōu)化治療策略和延長治療的連續(xù)性，帶來更多的生存獲益。