肖燕玲 王之瑾 黃一鴻 吳瑜瑜

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，福建泉州 362000

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國(guó)南方地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤，因其解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型等使得早期不易被發(fā)現(xiàn)，通常發(fā)現(xiàn)NPC時(shí)多已有周?chē)M織被侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。NPC患者的預(yù)后與就診時(shí)病變的分期密切相關(guān)，早期診斷并早期進(jìn)行手術(shù)及綜合治療對(duì)患者的預(yù)后十分重要。NPC浸潤(rùn)的部位和范圍直接影響其分期、治療及預(yù)后[1]。眼眶被四條直肌圍成的肌錐分為肌錐外間隙及肌錐內(nèi)間隙，其中肌錐內(nèi)間隙的頂點(diǎn)為視神經(jīng)孔，底部為眼球?；谝陨辖馄驶A(chǔ)，眼眶周?chē)Y(jié)構(gòu)的病變常累及眶內(nèi)。NPC侵犯眼眶會(huì)引起一系列的眼部癥狀，包括復(fù)視、突眼、視物模糊及上瞼下垂等，相當(dāng)一部分患者因上述眼部癥狀首診于眼科。本研究回顧分析2例以單眼無(wú)痛性視力下降為首發(fā)癥狀就診于眼科患者，完善相關(guān)檢查后終確診為NPC，希望能促進(jìn)大家對(duì)NPC的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少誤診和漏診。

1 一般資料

病例1，患者唐某，男，58歲，因左眼視物模糊1月余就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（我院）?；颊呒韧笱郯變?nèi)障術(shù)后12 d，術(shù)后左眼視力未提高；既往左側(cè)陣發(fā)性耳鳴伴聽(tīng)力下降1年，未行進(jìn)一步診治；糖尿病病史1年。否認(rèn)既往惡性腫瘤病史。入院后眼科查體：右眼視力0.8，無(wú)法矯正；左眼視力0.15，無(wú)法矯正。雙眼眼壓正常，右眼未見(jiàn)明顯異常，左眼結(jié)膜未見(jiàn)充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，其直徑約6 mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射靈敏，相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary disorder，RAPD），人工晶體在位，玻璃體未見(jiàn)混濁，視乳頭色淡紅，境界清楚，視網(wǎng)膜平伏，后極部網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯滲出及出血，黃斑中心凹反光不清。雙眼眼位正，眼球無(wú)突出及內(nèi)陷，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)基本正常。輔助檢查：眼眶磁共振（MRI）平掃+增強(qiáng)提示：左側(cè)眶尖內(nèi)可見(jiàn)一處不規(guī)則占位性病變，邊界清楚，大小約為2.67 cm×1.53 cm，與眼環(huán)相比，T1加權(quán)成像呈現(xiàn)等信號(hào)，T2加權(quán)成像呈現(xiàn)稍高信號(hào)，且信號(hào)尚均勻，經(jīng)Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化明顯，與左側(cè)內(nèi)、下及上眼提肌分界不清?？紤]：左側(cè)眶尖占位性病變。鼻咽和頸部MRI平掃+增強(qiáng)提示：①鼻咽左側(cè)壁稍增厚，T2加權(quán)成像呈高信號(hào)，T1加權(quán)成像呈等低信號(hào)，增強(qiáng)不均強(qiáng)化，左側(cè)咽鼓管咽口及咽隱窩顯示變淺，左側(cè)咽旁間隙變窄，考慮：鼻咽左側(cè)壁稍增厚，結(jié)合病史，鼻咽癌？②掃及左側(cè)翼內(nèi)外肌、顳下窩區(qū)域不均強(qiáng)化，炎癥？轉(zhuǎn)移？③雙側(cè)頸部可見(jiàn)數(shù)個(gè)小及腫大淋巴結(jié)，T2加權(quán)成像信號(hào)不均，增強(qiáng)不均強(qiáng)化，較大者直徑約2.0 cm；④掃及左側(cè)乳突區(qū)、左側(cè)上頜竇、雙側(cè)蝶竇腔見(jiàn)片狀T2加權(quán)成像異常高信號(hào)影，考慮：左側(cè)乳突區(qū)、左側(cè)上頜竇、雙側(cè)蝶竇炎癥；⑤掃及左側(cè)眼眶眶尖區(qū)域見(jiàn)異常軟組織影，增強(qiáng)不均強(qiáng)化。初步診斷：鼻咽部占位——鼻咽癌？左側(cè)眶尖占位性病變，左側(cè)乳突炎，左側(cè)上頜竇炎，雙側(cè)蝶竇炎，糖尿病。該病例考慮鼻咽部占位侵入眼眶內(nèi)并侵犯視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降。遂予完善電子鼻咽喉鏡檢查，取左鼻咽部病變組織大小約0.5 cm×0.5 cm×0.2 cm，活檢并送病理，病理回報(bào)：（左鼻咽部病變）非角化型未分化癌。免疫組化結(jié)果：Ki-67（30%+），CKpan（+），CK5/6（+），P63（+），EGFR（+）。原位雜交：EBER（+）。遂轉(zhuǎn)放療科進(jìn)行化療。見(jiàn)圖1。

圖1 病例1

病例2，患者康某，男，56歲，因右眼突發(fā)視物模糊10余天就診于我院?；颊呒韧哐獕翰∈?年。否認(rèn)既往惡性腫瘤病史。入院后眼科查體：右眼視力指數(shù)/眼前，無(wú)法矯正；左眼視力 0.6，矯正1.0。雙眼眼壓正常。右眼結(jié)膜未見(jiàn)充血水腫，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，直徑6 mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射靈敏（RAPD陽(yáng)性），晶狀體、玻璃體尚透明，眼底見(jiàn)視乳頭水腫，境界欠清，后極部視網(wǎng)膜平伏，未見(jiàn)明顯滲出及出血，黃斑區(qū)中心凹反光未見(jiàn)。左眼查體無(wú)明顯異常。雙眼眼位正，眼球無(wú)突出及內(nèi)陷，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)基本正常。頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示：①雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松果體區(qū)鈣化灶；②右側(cè)眶尖等密度灶，右側(cè)中顱窩可疑略高密度灶，右側(cè)蝶竇前壁骨質(zhì)局灶性吸收，等密度區(qū)境界欠清，建議進(jìn)一步檢查；電子鼻咽鏡提示：鼻咽部隆起性質(zhì)待查；行眼眶MRI平掃+增強(qiáng)提示：①右側(cè)眶尖內(nèi)及右側(cè)翼腭窩可見(jiàn)一處形狀不規(guī)則的占位性病變，邊界稍欠清，大小約為3.41 cm×0.93 cm，與眼環(huán)相比，T1加權(quán)成像呈現(xiàn)等信號(hào)，T2加權(quán)成像呈現(xiàn)稍高信號(hào)，信號(hào)尚均勻，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化明顯，與右側(cè)下直肌及左側(cè)內(nèi)直肌分界不清，右側(cè)視神經(jīng)受壓，局部可見(jiàn)強(qiáng)化，考慮：右側(cè)眶尖內(nèi)及右側(cè)翼腭窩占位性病變，炎性假瘤？腦膜瘤？②鼻咽頂部見(jiàn)軟組織增厚信號(hào)區(qū)；③右側(cè)乳突T2加權(quán)成像高信號(hào)影，考慮右側(cè)乳突炎癥。初步診斷：鼻咽部腫物性質(zhì)待查，右側(cè)眶尖占位，右側(cè)乳突炎，高血壓。該病例考慮鼻咽部占位侵入眼眶內(nèi)并侵犯視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降，視神經(jīng)受壓引起視神經(jīng)鞘膜積液回流障礙引起視盤(pán)水腫，遂予完善電子鼻咽喉鏡檢查，取3塊長(zhǎng)徑大小0.3～0.5 cm組織送病理，病理結(jié)果回報(bào)：（鼻咽部腫物）非角化性未分化癌。免疫組化結(jié)果示（2108014-1）：CK5/6（+），P40（+），EGFR（+），Ki-67（60%+）。原位雜交：EBER陽(yáng)性。建議患者轉(zhuǎn)科行放療，患者及家屬表示拒絕進(jìn)一步治療，辦理出院。見(jiàn)圖2。

圖2 病例2

2 討論

NPC是頭頸部惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，在世界各國(guó)均有一定的發(fā)病率，但有明顯的地域集中性。中國(guó)及東南亞地區(qū)發(fā)病率高，其次為北非，歐美大陸及大洋洲發(fā)病率低于十萬(wàn)分之一[2]。在我國(guó)，其發(fā)病率亦有明顯的地域差別，以華南、西南各省最高，其次為華北、西北地區(qū)，發(fā)病高峰為40～59歲，男性發(fā)病率是女性的2.5倍[3]。NPC的病因不明，目前觀點(diǎn)大多認(rèn)為是一種多基因遺傳性疾病，有家族高發(fā)傾向及種族易感性。目前較為肯定的致病因素為人類(lèi)皰疹病毒（herpes virus，HPV）感染、環(huán)境因素、化學(xué)致癌因素及遺傳因素等[4]。NPC屬低分化鱗癌，根據(jù)病灶可分為結(jié)節(jié)型、潰瘍型、菜花型、黏膜下型。NPC通常以單側(cè)性耳鳴、間歇性頭痛、單側(cè)性鼻塞及流血為主要臨床表現(xiàn)，因此易與鼻咽部炎癥性疾病及其他良性腫瘤相混淆，造成漏診及誤診，失去最佳治療時(shí)機(jī)。不典型NPC需與下列疾病鑒別，①炎癥：鼻咽部的炎癥表現(xiàn)為鼻咽部黏膜彌漫性增厚，通常合并有雙側(cè)扁桃體腫大，早期NPC與局限性炎癥較難鑒別，需病理活檢明確診斷；②惡性淋巴瘤：起源于鼻咽和頸部的非霍奇金淋巴瘤可在鼻咽部和頸部發(fā)現(xiàn)腫物，但發(fā)病患者均較年輕，頭痛、面神經(jīng)麻痹癥狀較少見(jiàn)，發(fā)熱及肝脾腫大等全身癥狀較常見(jiàn)，病理活檢可明顯診斷；③顱底脊索瘤：該病臨床表現(xiàn)以頭部疼痛、腦神經(jīng)麻痹及中線部位附近的顱底骨質(zhì)破壞為特征。腫瘤可向下生長(zhǎng)侵及鼻咽部，但頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大，常伴有散在的鈣化，而NPC多無(wú)鈣化。

NPC的生長(zhǎng)部位較深且隱蔽，且與顱底及眼耳鼻喉相毗鄰，易經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移或從黏膜下向鄰近器官直接浸潤(rùn)。根據(jù)NPC侵犯的部位和范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況的不同，以不同程度復(fù)雜多變的癥狀和體征作為主要臨床表現(xiàn)，早期NPC臨床癥狀不典型，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)多已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周?chē)M織被侵犯[5]。NPC的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括：①血涕或鼻出血、耳鳴及聽(tīng)力下降、鼻塞、頭痛等原發(fā)癌癥狀；②顱神經(jīng)損害癥狀；③視力下降、復(fù)視、眼球突出等眼部癥狀。其中，NPC最常見(jiàn)的癥狀為頭痛，多表現(xiàn)為偏頭痛，呈持續(xù)性，NPC侵犯的部位和程度與頭痛的部位及程度相關(guān)。NPC較早期的臨床表現(xiàn)是血涕、聽(tīng)力下降及耳鳴。由于鼻咽部的淋巴回流很豐富，并且檢查難度較高，許多病例就診的首發(fā)癥狀為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。

NPC好發(fā)部位為鼻咽部的鼻咽后壁區(qū)及咽隱窩，該部位在解剖位置上臨近鼻竇及破裂孔，侵及篩竇及蝶竇，可造成其分泌物潴留，引起黏液囊腫或感染性炎癥，若侵及破裂孔則可引起頸內(nèi)動(dòng)脈及巖深神經(jīng)受累，繼而累及海綿竇，再經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶，侵及翼管則可進(jìn)入翼腭窩[7]。眼眶為底朝前外，眶尖向后內(nèi)的錐形腔隙，其內(nèi)包含眼球及其附屬結(jié)構(gòu)，共有7塊骨組成，包括額骨、顴骨、篩骨、蝶骨、上頜骨、淚骨和腭骨，含有眶上裂、眶下裂及視神經(jīng)管。其中眶上裂、視神經(jīng)管與中顱窩相通，眶下裂與翼腭窩、顳下窩相通，鼻咽部的惡性腫瘤可經(jīng)這些孔、裂蔓延而來(lái)。腫瘤侵入眼眶形成球后、球內(nèi)占位，可引起復(fù)視、視力下降、突眼及視乳頭水腫，侵及顱神經(jīng)則引起上瞼下垂、視野缺損、眼球固定，亦可引起視力下降、復(fù)視。由于球后占位導(dǎo)致視神經(jīng)受壓并移位，嚴(yán)重時(shí)可累及到視神經(jīng)本身。在臨床上，腫瘤累及視神經(jīng)主要表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視等，MRI表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)成像信號(hào)增高，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，視神經(jīng)邊界欠清，腫瘤累及的眼外肌主要見(jiàn)于下直肌和內(nèi)直肌，主要臨床表現(xiàn)為眼球活動(dòng)受限、眼球突出及復(fù)視等[8]。本研究2例患者M(jìn)RI均提示眶尖不規(guī)則占位性病變，邊界尚清，與眼環(huán)相比，T1加權(quán)成像呈現(xiàn)為等信號(hào)，T2加權(quán)成像呈現(xiàn)為稍高信號(hào)，且信號(hào)均勻，經(jīng)Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化明顯，與同側(cè)眼內(nèi)直肌、下直肌分界不清，視神經(jīng)受壓。副鼻竇CT提示多發(fā)的副鼻竇炎癥及骨質(zhì)改變，鼻咽部MRI提示鼻咽部區(qū)域軟組織增厚，結(jié)合電子鼻咽鏡檢查提示鼻咽部血管擴(kuò)張、隆起，取活檢送病理檢查，最終均確診為NPC。

上述病例中，兩位患者既往均無(wú)惡性腫瘤病史，初診均表現(xiàn)為單眼視力無(wú)痛性下降，無(wú)復(fù)視、眼球突出、眼位異常、眶壓升高及眼球運(yùn)動(dòng)受限等眼眶占位的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀、體征不典型。病例1患者除單眼視力下降外，眼前節(jié)及眼后節(jié)檢查均未見(jiàn)明顯異常，近1年來(lái)出現(xiàn)左側(cè)陣發(fā)性耳鳴伴聽(tīng)力下降。病例2患者除單眼視力下降及同側(cè)眼底視盤(pán)水腫外，余眼科檢查無(wú)明顯異常。提示臨床上對(duì)于不明原因視力下降的患者應(yīng)注意是否合并耳鳴、頭痛、鼻塞、血涕或面部麻木等其他表現(xiàn)，如合并上述癥狀，宜早期行鼻咽部的CT、MRI等影像學(xué)檢查。CT掃描具有高密度、高分辨率的優(yōu)點(diǎn)，能夠清楚地顯示NPC眶內(nèi)侵犯的部位、程度及侵犯途徑，利用骨窗及軟組織窗可顯示腫瘤顱底骨質(zhì)破壞的情況及向腔內(nèi)生長(zhǎng)的情況，在NPC的診斷中，尤其在診斷顱底骨質(zhì)破壞方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[9]。MRI是目前臨床上常用的一種影像學(xué)檢查方法，與CT和其他影像學(xué)檢查相比，其優(yōu)勢(shì)在于具有良好的軟組織分辨力、無(wú)骨性偽影干擾，且能多參數(shù)成像、多方位顯示病變所在的范圍、部位及其與周?chē)K器的關(guān)系，從多個(gè)不同角度觀察腫瘤侵犯范圍及生長(zhǎng)方式，并且無(wú)需對(duì)比劑即可血管成像，此外無(wú)X線片輻射[10]。因此，MRI可敏感地捕捉到鼻咽部軟組織腫物及周?chē)?rùn)等變化信號(hào)[11]。MRI和CT對(duì)NPC均有一定的診斷價(jià)值，但MRI可以充分利用脂肪抑制技術(shù)，同時(shí)減少磁敏感偽影，并克服磁場(chǎng)不均勻?qū)е碌膱D像不清晰，在早期NPC病變?cè)\斷中具有優(yōu)越性[12]。因此，建議臨床上首選MRI對(duì)NPC進(jìn)行常規(guī)檢查，再結(jié)合CT全方位評(píng)估腫瘤侵犯的部位和范圍，不僅能有效降低誤診率，還有利于臨床制訂合理治療方案。

目前公認(rèn)NPC有效的根治性治療方法為放療，或以放療為主的綜合治療。對(duì)于Ⅰ期NPC患者，單純根治性放療即可獲得滿意的治療效果；對(duì)于Ⅱ期NPC患者，建議在根治性放療的基礎(chǔ)上加用同期化學(xué)治療；對(duì)于局部晚期NPC，則推薦在放射治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)性治療，如鉑類(lèi)同步化療或者靶向治療、免疫治療；對(duì)于復(fù)發(fā)性NPC，應(yīng)遵循多學(xué)科綜合治療的原則，合理運(yùn)用手術(shù)、化療、放療、靶向治療及免疫治療等方法，制訂個(gè)體化治療方案[13]。

NPC患者的預(yù)后與就診時(shí)病變的分期密切相關(guān)，目前早期NPC治療的5年生存率高達(dá)90%，但中晚期NPC療效較差。因此，早診斷早治療對(duì)患者的預(yù)后十分重要。該病發(fā)病隱匿，早期癥狀和體征缺乏特異性，容易造成誤診、漏診。當(dāng)患者以涕中帶血癥狀就診時(shí)，初診的準(zhǔn)確率能達(dá)到近90%，但當(dāng)以頭痛、耳鳴、頸部腫塊及顱神經(jīng)受侵等表現(xiàn)就診時(shí)，則誤診率大增，尤其以頭痛這一不典型癥狀就診的患者誤診率達(dá)100%[14-15]。分析誤診原因主要有以下幾個(gè)方面：①由于患者經(jīng)濟(jì)條件較差或缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)早期出現(xiàn)的鼻塞、耳鳴、頭痛、頸部腫塊等非特異性癥狀體征不夠重視，未進(jìn)一步診治；②出現(xiàn)早期癥狀時(shí)，常就診于外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科，未能及時(shí)到?？凭驮\，易延誤診治；③首診醫(yī)生對(duì)NPC認(rèn)識(shí)不足，診斷思路局限，未能及時(shí)完善鼻咽部相關(guān)檢查并請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，易誤診為慢性鼻炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎、偏頭痛等疾病；④取材及病理檢查：由于部分病變位于黏膜下，如未能多點(diǎn)取材、深度取材，鉗取組織過(guò)少等，常導(dǎo)致一次活檢不能明確診斷。因此應(yīng)加強(qiáng)NPC科普知識(shí)宣教，非耳鼻喉科醫(yī)生必須牢記NPC常見(jiàn)臨床癥狀，思想上高度重視，如有可疑患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，全面查體，仔細(xì)檢查鼻咽部。當(dāng)臨床上高度懷疑NPC但常規(guī)活檢又不能確診時(shí)，必須進(jìn)行鼻咽部的MRI或CT等影像學(xué)檢查，認(rèn)真閱讀影響學(xué)資料后，采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行活檢，必要時(shí)同一部位多次取材，以提高NPC的病理診斷陽(yáng)性率。

綜上所述，眼科醫(yī)師在接診視力下降患者并懷疑球后視神經(jīng)炎時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行病因檢查，排除顱內(nèi)或眼眶部腫瘤，其次要排除其他全身性疾病，如感染、中毒、脫髓鞘性疾病等。及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，組織多學(xué)科會(huì)診，盡早確診以免延誤診治。