周小微

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建南平 353000

正常情況下陰道微生態(tài)環(huán)境是由正常陰道解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌周期的變化、陰道局部免疫系統(tǒng)、陰道各種菌群四大部分組成[1-2]。正常情況下，陰道內(nèi)有大量乳酸桿菌，同時(shí)也含有少量機(jī)會(huì)致病菌如棒狀菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、加德納菌、類桿菌和假絲酵母菌等。當(dāng)機(jī)體抵抗力低下、內(nèi)分泌水平變化、病原微生物感染等原因破壞這種平衡后，雜菌或機(jī)會(huì)致病菌可增多，同時(shí)白細(xì)胞及膿細(xì)胞大量出現(xiàn)，此時(shí)陰道清潔度下降，可繼發(fā)陰道感染[3-4]。通過(guò)對(duì)陰道分泌物涂片進(jìn)行革蘭氏染色，檢查其優(yōu)勢(shì)菌、菌群多樣性、菌群密集度及白細(xì)胞數(shù)，對(duì)陰道微生態(tài)進(jìn)行評(píng)估，這是目前臨床上常用的方法[5-6]。國(guó)內(nèi)沈莉等[7]研究報(bào)道應(yīng)用功能檢測(cè)可以替代革蘭氏染色涂片檢查，但本研究通過(guò)收集2960例患者的陰道分泌物進(jìn)行細(xì)菌性陰道炎（bacterial vaginosis，BV）、需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)判定AV尚不能替代革蘭氏染色鏡檢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院（我院）2021年1—5月婦科門(mén)診2960例患者的陰道分泌物檢查。本研究對(duì)所有納入患者的陰道微生態(tài)情況評(píng)估檢測(cè)方法均采用陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)和革蘭氏染色涂片。本研究均經(jīng)患者知情同意，同時(shí)取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)委員批準(zhǔn)同意。入選患者年齡19～60歲，平均（35.69±3.62）歲；病程1～5個(gè)月，平均（2.48±0.37）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院婦科門(mén)診陰道分泌物檢測(cè)患者，均有過(guò)性生活；②標(biāo)本采集前禁性生活3 d；③標(biāo)本采集前1周未行陰道灌洗、2周未使用干擾檢測(cè)結(jié)果相關(guān)藥物；④月經(jīng)干凈≥3 d；⑤無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器質(zhì)性或代謝性疾病者；②3 d內(nèi)進(jìn)行陰道灌洗；③血性標(biāo)本。本研究尊重每位患者的隱私權(quán)并進(jìn)行資料保密。

1.2 檢查方法

1.2.1 樣本采集 采用無(wú)菌拭子或無(wú)菌棉簽采集陰道分泌物，拭子或棉簽于陰道深部、穹窿后部或?qū)m頸口進(jìn)行采集，置于無(wú)菌試管中迅速送檢，標(biāo)本60 min內(nèi)檢測(cè)完成。

1.2.2 主要儀器及試劑 陰道微生態(tài)檢測(cè)試劑盒（山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21021101）；革蘭氏染色試劑包括龍膽紫、碘溶液、脫色液和沙黃溶液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：C200402）；生物顯微鏡（仕達(dá)思公司，型號(hào)：UNIT-700）。

1.2.3 操作方法 （1）檢測(cè)方法。①濕片顯微鏡鏡檢：對(duì)清潔度、真菌、陰道滴蟲(chóng)、線索細(xì)胞進(jìn)行檢查，操作方法參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》[8]；②革蘭氏染色涂片鏡檢：對(duì)優(yōu)勢(shì)菌、菌群多樣性、菌群密集度及炎癥反應(yīng)進(jìn)行檢查[9]；③陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)：包括陰道分泌物的pH酸堿度、β-葡萄糖醛酸苷酶、凝固酶、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫濃度、白細(xì)胞脂酶六項(xiàng)指標(biāo)。（2）陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。菌群正常：菌群的多樣性、密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；革蘭陽(yáng)性大桿菌為優(yōu)勢(shì)菌；炎性反應(yīng)為白細(xì)胞0～5個(gè)/HP；清潔度為Ⅰ～Ⅱ度。菌群失調(diào)：革蘭陽(yáng)性大桿菌減少或缺失，或被革蘭陽(yáng)性小桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌所代替。菌群抑制：優(yōu)勢(shì)菌缺失、菌群多樣性≤Ⅰ級(jí)或完全沒(méi)有細(xì)菌。菌群過(guò)度增殖：革蘭陽(yáng)性大桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，菌群密集度增高，在Ⅲ～Ⅳ級(jí)之間，革蘭陽(yáng)性大桿菌過(guò)度增殖[10]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分析BV、AV兩種檢查方法的最終結(jié)果；②分析陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)最終結(jié)果；③分析菌群正常、異常預(yù)成酶陽(yáng)性率。符合率=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%。敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析

菌群正常1200例（40.54%），菌群抑制239例（8.07%），菌群失調(diào)1112例（37.57%）；菌群過(guò)度增殖59例（1.99%），病原體被檢出350例（11.83%），詳見(jiàn)表1。

表1 陰道微生態(tài)六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析[n（%）]

2.2 陰道菌群正常、異常預(yù)成酶陽(yáng)性率分析

菌群正常預(yù)成酶陽(yáng)性率低于菌群異常預(yù)成酶陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；但菌群正常、異常凝固酶陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 正常、異常菌群預(yù)成酶陽(yáng)性率分析

2.3 兩種方法檢測(cè)BV的結(jié)果分析

兩種方法檢測(cè)BV結(jié)果的符合率為94.76%，陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率為13.21%，與革蘭氏染色涂片鏡檢的13.55%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.532，P=0.126）。陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的符合率為98.91%，特異度為99.57%，敏感度為94.76%。見(jiàn)表3。

表3 兩種方法檢測(cè)厭氧性陰道炎的結(jié)果分析

2.4 兩種方法檢測(cè)AV的結(jié)果分析

兩種方法檢測(cè)AV結(jié)果的總符合率為95.90%。陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)法陽(yáng)性率為7.60%，與革蘭氏染色涂片鏡檢的8.61%相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.500，P=0.006）。見(jiàn)表4。

表4 兩種方法檢測(cè)AV的結(jié)果分析

3 討論

女性陰道微生態(tài)是由陰道解剖結(jié)構(gòu)、陰道微生物群、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及陰道局部免疫系統(tǒng)共同組成的一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。女性陰道是一個(gè)處于相對(duì)開(kāi)放狀態(tài)的生態(tài)環(huán)境，健康女性陰道內(nèi)有乳酸桿菌等數(shù)種微生物存在，這些微生物與宿主之間相互協(xié)調(diào)、相互制約、相互作用，從而維持陰道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡[11-12]。健康女性陰道內(nèi)以乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，該菌可將陰道鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原分解為乳酸，使陰道維持在酸性環(huán)境，即pH＜4.5，可抑制機(jī)會(huì)致病菌繁殖[13]。機(jī)體內(nèi)外因素改變（如不潔性生活、惡性腫瘤疾病等）容易影響陰道微生態(tài)的平衡，一旦陰道內(nèi)微生物在種類、數(shù)量、比例上發(fā)生改變，就會(huì)導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)。菌群失調(diào)可抑制作為優(yōu)勢(shì)菌的乳酸桿菌生長(zhǎng)或?qū)е氯樗釛U菌缺失，必然造成大量機(jī)會(huì)致病菌繁殖，致使女性生殖道感染。準(zhǔn)確的陰道微生態(tài)檢測(cè)能為臨床診療提供依據(jù)，如何有效地進(jìn)行陰道微生態(tài)檢測(cè)，是醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的問(wèn)題。

陰道微生態(tài)檢測(cè)包括功能學(xué)檢測(cè)和形態(tài)學(xué)檢測(cè)，臨床上評(píng)價(jià)方法以形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主[14]。形態(tài)學(xué)檢測(cè)是通過(guò)革蘭氏染色后顯微鏡鏡檢，檢查內(nèi)容包括白細(xì)胞、膿細(xì)胞、病原菌、優(yōu)勢(shì)菌、菌群密集度、菌群多樣性等，檢測(cè)結(jié)果是進(jìn)行陰道微生態(tài)情況判斷的主要依據(jù)[15]。陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，優(yōu)勢(shì)菌為加德納菌、動(dòng)彎桿菌、擬桿菌等厭氧菌時(shí)，臨床上稱為BV；優(yōu)勢(shì)菌為大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌等需氧菌時(shí)，臨床上稱為AV[16]。

陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)內(nèi)容包括pH、β-葡萄糖醛酸苷酶、凝固酶、唾液酸苷酶、過(guò)氧化氫濃度、白細(xì)胞脂酶。其中pH反映陰道內(nèi)環(huán)境的酸堿度，健康女性陰道內(nèi)環(huán)境偏酸性；β-葡萄糖醛酸苷酶是一種酸性溶酶體酶，可水解內(nèi)膜基底膜主要的成分蛋白多糖，對(duì)陰道內(nèi)膜的損害起到提示作用[5]；唾液酸苷酶反映厭氧菌代謝產(chǎn)物的情況，輔助診斷細(xì)菌性陰道炎；過(guò)氧化氫可檢測(cè)乳酸桿菌的代謝產(chǎn)物；白細(xì)胞酯酶結(jié)果反映陰道黏膜炎癥的情況。

本研究應(yīng)用陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的檢測(cè)結(jié)果顯示，菌群正常1200例（40.54%），菌群抑制239例（8.07%），菌群失調(diào)1112例（37.57%），菌群過(guò)度增殖59例（1.99%），病原體被檢出350例（11.83%）。提示檢測(cè)人群中59.46%出現(xiàn)陰道微生態(tài)失衡，甚至有11.83%的人檢測(cè)出致病菌，如滴蟲(chóng)、真菌等。因此，女性陰道微生態(tài)的檢測(cè)應(yīng)做普查。

本研究結(jié)果顯示，革蘭氏染色涂片鏡檢和陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)法檢測(cè)BV結(jié)果的總符合率94.76%，其中陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)法符合率為98.91%，特異度為99.57%，敏感度為94.76%，兩種方法的陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。提示陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷BV具有較高的可靠性。另外，該檢測(cè)方法操作簡(jiǎn)便，符合臨床需求。

本研究結(jié)果顯示，革蘭氏染色涂片鏡檢和陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)法檢測(cè)AV結(jié)果的總符合率為95.9%，革蘭氏染色涂片鏡檢和陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AV陽(yáng)性率分別為8.61%、7.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示感染AV的人群比例相對(duì)較少，結(jié)果與王辰等[17]觀點(diǎn)一致，說(shuō)明僅通過(guò)β-葡萄糖醛酸苷酶、凝固酶等代謝酶類診斷AV的方法尚存在一定缺陷。其缺陷原因可能為一種代謝產(chǎn)物可由不同的微生物產(chǎn)生，或者一種微生物可產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物，也可能存在不同代謝產(chǎn)物之間的交叉反應(yīng)，從而影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前陰道炎六項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)單獨(dú)應(yīng)用于AV感染的判定存在一定缺陷，更具特異性的代謝產(chǎn)物作為檢測(cè)指標(biāo)有待開(kāi)發(fā)。本研究存在病例數(shù)不足及缺少多中心聯(lián)合檢測(cè)的局限性。

綜上所述，以形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主，結(jié)合功能學(xué)檢測(cè)作為評(píng)價(jià)女性陰道微生態(tài)環(huán)境的依據(jù)可能是更好的選擇。