余靈芝，林 興，朱秀梅，秦 茵，周書鍵

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 福州 350001

顱腦損傷患者大腦結(jié)構(gòu)被損壞，同時(shí)，存在交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、激素調(diào)節(jié)紊亂現(xiàn)象，機(jī)體能量消耗增加，具有高代謝的特點(diǎn)［1-2］。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）已成為保障顱腦損傷患者機(jī)體代謝、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要支持方式，誤吸是EN 的常見并發(fā)癥，誤吸將引起吸入性肺炎，增加病死風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。有效對EN 患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，積極篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者并制定對應(yīng)的干預(yù)措施，在改善重癥顱腦損傷患者預(yù)后中具有重要意義。列線圖可直觀反映各因素對最終結(jié)局的影響度，被廣泛用于臨床研究。本研究基于EN 發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測重癥顱腦損傷EN 發(fā)生誤吸的列線圖模型，并評估其預(yù)測效能?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020 年1 月至2022 年1 月收治的給予EN 的212 例重癥顱腦損傷患者臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生誤吸分為非誤吸組（n=110）與誤吸組（n=102）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入院時(shí)格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分6～8 分；閉合性顱腦損傷，入院2 h內(nèi)行開顱手術(shù)；進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）24～48 h 后接受EN 治療，EN 治療時(shí)間超過1 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者；合并惡性腫瘤者；長期使用激素或免疫抑制劑者；病情無法逆轉(zhuǎn)、臨終狀態(tài)者；妊娠及哺乳期女性。患者出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)即可診斷為誤吸［5-7］：（1）EN 過程中出現(xiàn)明顯嗆咳、憋喘、呼吸加快等典型表現(xiàn)；（2）鼻口腔內(nèi)及吸痰痰液內(nèi)可見殘留腸內(nèi)營養(yǎng)物；（3）呼吸道分泌物pH ＜7；（4）留取疑似誤吸患者呼吸道分泌物中胃蛋白酶陽性；（5）肺纖維支氣管鏡檢查陽性。

1.2 研究方法 收集并比較兩組患者年齡、性別、是否合并糖尿病、體位、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、意識狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、鼻飼管置入長度、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)按照危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分劃分等級，0～4 分為低風(fēng)險(xiǎn)，5～8 分為高風(fēng)險(xiǎn)。分析影響重癥顱腦損傷行EN 治療發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素，并建立列線圖模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析對影響重癥顱腦損傷行EN 治療發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。將危險(xiǎn)因素引入R 軟件，通過rms程序包建立列線圖預(yù)測模型，Boot strap 法重復(fù)抽樣1 000 次，通過Harrell’s C statistic 計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）評估列線圖模型的區(qū)分度，C-index ≥0.70 即可表示預(yù)測模型區(qū)分度可接受。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸影響因素單因素分析 兩組年齡、合并糖尿病情況、APACHE Ⅱ評分、意識狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及鼻飼管置管長度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸影響因素單因素分析/例（百分率/%）

2.2 重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸影響因素多因素分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病、APACHE Ⅱ評分、意識障礙、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、鼻飼管置管長度是影響重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸影響因素多因素分析

2.3 重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型構(gòu)建 根據(jù)多因素Logsitic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，見圖1。根據(jù)該預(yù)測模型繪制校正曲線，采用Bootstrap 重復(fù)抽樣1 000 次，C-index 指數(shù)為0.857（95% 可信區(qū)間0.739～0.944），H-L偏差檢測χ2=16.247（P＜0.001），見圖2。

圖1 重癥顱腦損傷患者EN發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

圖2 重癥顱腦損傷患者EN發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型分類校準(zhǔn)曲線

3 討論

有研究報(bào)道，重癥顱腦損傷急性期，患者每日蛋白質(zhì)分解代謝需消耗14～15 g 氮質(zhì)，遠(yuǎn)超正常機(jī)體代謝，負(fù)氮平衡將嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)［8］。營養(yǎng)支持是顱腦損傷患者后期康復(fù)的重要保障。EN 能促進(jìn)腸道黏膜通透性的恢復(fù)，防止腸源性感染，減少人體組織蛋白質(zhì)丟失，是重癥顱腦損傷患者常用的營養(yǎng)支持手段［9］。誤吸是指胃內(nèi)容物、食物、唾液等異物經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道，可能引起吸入性肺炎甚至急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），造成不良預(yù)后。有研究報(bào)道，腦卒中人群中誤吸發(fā)生率為52%［10］。重癥顱腦損傷EN 治療患者中誤吸也很常見。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、合并糖尿病、APACHE Ⅱ評分、合并意識障礙、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及鼻飼管置管長度均是影響重癥顱腦損傷EN 治療患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長，吞咽功能下降、合并內(nèi)科疾病等均增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，年齡≥60 歲者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)是年齡＜60 歲者的1.797 倍。糖尿病是常見的代謝性疾病，糖尿病患者常有自主神經(jīng)功能紊亂，有明顯的胃動(dòng)力障礙表現(xiàn)［11-12］。本研究中，誤吸組有15.7%的患者合并糖尿病，遠(yuǎn)高于非誤吸組的1.8%。APACHE Ⅱ評分被廣泛應(yīng)用于評估ICU 患者病情，評分越高，病情越嚴(yán)重。本研究中，誤吸組患者APACHE Ⅱ評分明顯高于非誤吸組，提示病情嚴(yán)重患者更易發(fā)生誤吸。意識障礙患者咽反射能力減弱，氣道防御保護(hù)功能低，更易發(fā)生吞咽障礙，造成誤吸［13-14］。本研究中，意識障礙者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)是非意識障礙者的3.504 倍，其所對應(yīng)的列線圖分值占比也較重。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者院內(nèi)死亡等不良臨床結(jié)局密切相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加重癥顱腦損傷NE 治療者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，這可能與高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者還需進(jìn)行氣管切開、氣管插管等有創(chuàng)性治療有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼管長度超過87 cm 將增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，這可能因?yàn)楸秋暪苓^長會(huì)干擾患者胃部蠕動(dòng)，造成食物反流，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

列線圖可直觀反映各因素對結(jié)局的影響價(jià)值。本研究基于Logsitic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建重癥顱腦損傷NE 治療患者發(fā)生誤吸的預(yù)測模型，該模型C-index 指數(shù)為0.857（95% 可信區(qū)間0.739～0.944），H-L偏差檢測χ2=16.247（P＜0.001），提示該預(yù)測模型的臨床應(yīng)用價(jià)值良好，可輔助臨床區(qū)分誤吸高危及低危人群，便于制定后續(xù)康復(fù)治療措施。

綜上所述，年齡、糖尿病、APACHE Ⅱ評分、意識障礙、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及鼻飼管置管長度是影響重癥顱腦損傷患者EN發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于以上分析結(jié)果構(gòu)建的列線圖模型具有良好的預(yù)測重癥顱腦損傷患者EN 發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。