丁子華,周凌燕（湖北省廣水市第二人民醫(yī)院,湖北 廣水 432700）

肺性腦病主要是因多種慢性肺胸疾病引起的缺氧和體內(nèi)二氧化碳潴留，進(jìn)而誘導(dǎo)腦組織損傷，出現(xiàn)一系列精神癥狀，屬于一種神經(jīng)精神障礙綜合征[1]，臨床治療以糾正缺氧、改善通氣功能為主[2]，通過(guò)治療原發(fā)疾病、去除誘因可起到預(yù)防作用[3]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是不經(jīng)過(guò)人工氣道進(jìn)行的通氣，可以通過(guò)呼吸機(jī)提供正壓通氣支持，輔助患者呼吸，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，該通氣方法對(duì)患者造成的傷害小，但可能會(huì)出現(xiàn)口咽部干燥、氣胸、腹脹氣等并發(fā)癥[4]。納洛酮是一種常用于解除患者呼吸抑制和催醒的嗎啡受體拮抗劑，口服無(wú)效，注射給藥起效很快，可以通過(guò)血腦屏障阻斷β2內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的呼吸抑制[5]。目前臨床關(guān)于納洛酮聯(lián)合NPPV對(duì)于肺性腦病患者的治療效果還未在臨床達(dá)成定論，故本研究探討了納洛酮聯(lián)合NPPV對(duì)肺性腦病患者動(dòng)脈血?dú)?、氧化?yīng)激及心臟指數(shù)的影響，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2021年2月在湖北省廣水市第二人民醫(yī)院確診的86例肺性腦病患者，男52例，女34例，年齡50-68歲，平均（59.01±4.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入對(duì)象均符合肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者病情可以滿足NPPV治療的前提；③患者伴有缺O(jiān)2、CO2潴留導(dǎo)致的輕中度神經(jīng)、精神障礙。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬了解本研究目的、方法，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性疾?。虎诨紘?yán)重心率失常；③昏迷且自主呼吸不規(guī)則的患者；④對(duì)本研究所使用的納洛酮等藥物過(guò)敏患者；⑤面部或上氣道有損傷。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法將所有納入肺性腦病患者分為聯(lián)合組（n=43）和對(duì)照組（n=43）。聯(lián)合組男22例，女21例；年齡50-67歲，平均（59.15±4.18）歲；病程7-10年，平均（8.42±1.02）年。對(duì)照組男30例，女13例；年齡51-68歲，平均（58.87±4.31）歲；病程7-10年，平均（8.39±1.11）年。聯(lián)合組和對(duì)照組年齡、性別及病程無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 聯(lián)合組和對(duì)照組患者均接受支氣管擴(kuò)張、止咳祛痰、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用NPPV。采用Philips多功能無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，將通氣模式設(shè)置為S/T，氧流量設(shè)置為2-3L/min，呼吸頻率16-18次/min，吸氧濃度30%-60%。通氣過(guò)程中根據(jù)患者的情況，調(diào)整吸氣和呼氣壓力，以8-12cmH2O吸氣壓力，以2cmH2O為間隔，進(jìn)行調(diào)整，保證動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）能達(dá)到90%，初始連續(xù)通氣48h，癥狀改善后每天的通氣時(shí)間調(diào)整至8-16h，連續(xù)通氣3d。

聯(lián)合組患者在接受NPPV的同時(shí)靜脈注入納洛酮（規(guī)格：0.4mg×2片），第一天的使用劑量為0.8mg，溶于10mL生理鹽水進(jìn)行靜脈推注，第二天開(kāi)始將2mg納洛酮溶于生理鹽水50mL靜脈泵入，2次/d，持續(xù)用藥3d。

治療過(guò)程中，密切關(guān)注患者的呼吸、意識(shí)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估 顯效[7]：治療3d后患者咳喘癥狀完全消失，精神癥狀顯著改善，意識(shí)完全清楚，痰液明顯減少；有效：治療3d后咳喘癥狀有所減輕，精神癥狀有所改善，患者的意識(shí)比治療前清楚，痰液有所減少；無(wú)效：治療3d后患者咳喘癥狀和精神癥狀未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重趨勢(shì)，痰液量未減少甚至增多。總有效率=（顯效肺性腦病患者+有效肺性腦病患者）/總肺性腦病患者例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前和治療3d后，采集患者的清晨空腹動(dòng)脈血，通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè)定對(duì)照組和聯(lián)合組動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），并檢測(cè)患者血液pH值進(jìn)行比較。

1.3.3 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前和治療3d后，采用鄰苯三酚自氧化抑制比色法測(cè)定對(duì)照組和聯(lián)合組血清超氧化物歧化酶（SOD），通過(guò)硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛（MDA），采取二硫代二硝基苯甲酸比色法測(cè)定谷胱甘肽（GSH），試劑盒均由南京建成生物工程公司提供。

1.3.4 兩組患者心臟指數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 治療前和治療3d后，采用Philips IE33型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)計(jì)算所有患者的心臟Tei指數(shù)并進(jìn)行比較。記錄對(duì)照組和聯(lián)合組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間并進(jìn)行比較。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄對(duì)照組和聯(lián)合組患者治療期間皮疹、消化道異常、惡心嘔吐和抽搐等的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析病例資料和所有觀察指標(biāo)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間血?dú)庵笜?biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)、心臟指數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間差異，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間療效和不良反應(yīng)差異，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺性腦病患者治療的臨床療效 聯(lián)合組治療的有效率為93.02%（40/43），明顯高于對(duì)照組的76.74%（33/43）（χ2=4.440，P=0.035）。

2.2 肺性腦病患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo) 治療前，兩組患者的SaO2、PaO2、PaCO2和pH值無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療3d后，兩組SaO2、PaO2水平均明顯上升，PaCO2水平明顯下降，且聯(lián)合組SaO2、PaO2水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組pH值無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺性腦病患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組肺性腦病患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)SaO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH值治療前 治療3d后 治療前 治療3d后 治療前 治療3d后 治療前 治療3d后對(duì)照組 43 72.15±8.1684.51±9.23*46.59±10.2861.36±12.41*80.24±15.54 71.24±12.26* 7.11±1.26 7.26±1.47聯(lián)合組 43 72.69±8.2495.16±10.27*47.12±11.0677.44±16.54*79.51±14.27 46.65±10.72* 7.15±1.54 7.39±1.71 t 0.305 5.058 0.230 5.099 0.227 9.901 0.132 0.378 P 0.761 ＜0.001 0.819 ＜0.001 0.821 ＜0.001 0.895 0.706

2.3 肺性腦病患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前，兩組患者的MDA、SOD和GSH水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療3d后MDA較同組治療前明顯降低，而SOD和GSH水平較同組治療前明顯升高（P＜0.05），聯(lián)合組MDA水平明顯低于對(duì)照組，SOD和GSH水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺性腦病患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組肺性腦病患者治療前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) MDA（nmol/mL） SOD（U/L） GSH（mg/mL）治療前 治療3d后 治療前 治療3d后 治療前 治療3d后對(duì)照組 43 30.25±4.57 15.29±3.25* 21.59±2.59 41.29±6.59* 46.85±10.54 71.65±8.92*聯(lián)合組 43 30.59±4.58 9.58±1.26* 21.67±2.64 56.67±7.51* 47.12±10.59 82.54±9.21*t 1.058 3.490 0.136 3.331 0.715 10.947 P 0.293 0.001 0.892 0.001 0.943 ＜0.001

2.4 肺性腦病患者治療的心臟指數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間治療前，兩組患者的心臟Tei指數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療3d后心臟Tei指數(shù)較同組治療前明顯降低，且聯(lián)合組心臟Tei指數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。聯(lián)合組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺性腦病患者治療的心臟指數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表3 兩組肺性腦病患者治療的心臟指數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 心臟Tei指數(shù) 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）治療前 治療3d后對(duì)照組 43 0.58±0.11 0.52±0.11* 8.24±1.12 28.54±3.58聯(lián)合組 43 0.59±0.12 0.45±0.08* 5.14±1.01 21.26±2.57 t 0.403 3.375 13.479 10.832 P 0.688 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 肺性腦病患者治療的不良反應(yīng) 聯(lián)合組和對(duì)照組患者出現(xiàn)皮疹、消化道異常、惡心嘔吐和抽搐等不良反應(yīng)的概率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺性腦病患者治療的不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

肺性腦病的早期表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、記憶力減退等，后期主要表現(xiàn)為神志不清楚、胡言亂語(yǔ)、無(wú)意識(shí)動(dòng)作或者肢體小幅度的抽動(dòng)，有些患者會(huì)交替出現(xiàn)嗜睡和亢奮話多，嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊，甚至昏迷[8-9]。肺性腦病患者很容易接受NPPV，且上機(jī)、停機(jī)調(diào)節(jié)余地比較大，便于臨床操作[10]。納洛酮有逆轉(zhuǎn)β內(nèi)啡肽的作用，解除呼吸抑制，保護(hù)腦細(xì)胞功能。本研究發(fā)現(xiàn)納洛酮聯(lián)合NPPV治療的有效率明顯高于單獨(dú)采取NPPV治療，治療后聯(lián)合治療的患者SaO2和PaO2水平明顯高于單獨(dú)治療，而PaCO2水平明顯低于單獨(dú)治療。既往研究指出NPPV操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)傷，在治療肺性腦病初期患者中具有良好的應(yīng)用效果[11]。納洛酮改善肺性腦病患者的通氣功能和動(dòng)脈血?dú)狻１狙芯康慕Y(jié)果與其基本一致，提示臨床應(yīng)用納洛酮治療有助于患者的動(dòng)脈血?dú)獾幕謴?fù)，提高動(dòng)脈血氧水平，促進(jìn)呼吸功能改善。

SOD、GSH為具有抗氧化作用的酶，可以清除機(jī)體過(guò)多的氧自由基，減輕腦組織氧化應(yīng)激損傷，MDA可以反映氧自由基水平[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的患者M(jìn)DA、心臟Tei指數(shù)水平明顯低于單獨(dú)治療，而SOD和GSH水平明顯高于對(duì)照組。納洛酮聯(lián)合NPPV治療的患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于NPPV單獨(dú)治療，兩組患者皮疹、消化道異常、惡心嘔吐和抽搐等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況無(wú)明顯差異。既往研究發(fā)現(xiàn)，肺性腦病患者多伴有腦組織缺氧，可以誘導(dǎo)產(chǎn)生大量氧自由基，并誘導(dǎo)腦細(xì)胞損傷，表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀[13]。結(jié)合本研究結(jié)果進(jìn)行分析，提示納洛酮聯(lián)合NPPV治療能對(duì)肺性腦病患者的氧化應(yīng)激和心臟功能起到改善的效果。

綜上所述，納洛酮聯(lián)合NPPV治療可以顯著增加肺性腦病患者的血氧飽和度，提升其抗氧化能力，改善其心臟功能，并縮短患者康復(fù)時(shí)間，且具有較好的安全性。