鄭 茂，鄒 玉，陳宗耀，王登朝，鄂建飛△

德陽市人民醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科；2.輸血科，四川德陽 618000

暴發(fā)性心肌炎(FM)是心肌炎中最為兇險(xiǎn)的類型，為罕見的臨床綜合征，其特征是突發(fā)的彌散性心臟炎癥，伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，病情進(jìn)展極為迅速，患者常因心源性休克、室性心律失?；蚨嗥鞴偎ソ叨劳鯷1-2]。耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKP)是近年來出現(xiàn)的新型超級細(xì)菌，具有高毒力和高耐藥特性，極易造成醫(yī)院內(nèi)致命性傳播，給全球公共衛(wèi)生帶來極大挑戰(zhàn)，亦是臨床抗感染治療的研究熱點(diǎn)[3]。現(xiàn)將本院收治的1例重癥FM患者并發(fā)尿路感染CR-hvKP的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲，因“腹痛2+d，氣緊1 d”于2021年9月3日20時(shí)44分急診入院。入院前2+d患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，無明顯加重及緩解因素，性質(zhì)難以描述，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮“急性腸炎”，予以藥物治療(具體不詳)后療效不佳，于本院急診就診，并逐漸出現(xiàn)氣緊不適，遂以“急性心力衰竭”收入院。既往無特殊病史，患病以來精神飲食及睡眠尚可，大小便如常，體質(zhì)量無明顯增減。

主要體征：體溫36.5 ℃，脈搏90次/min，呼吸21次/min，血壓104/67 mm Hg，血氧飽和度(SPO2)98%，雙肺可聞及少許啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹部平軟，上腹壓痛陽性，無肌緊張及板狀腹，雙下肢稍水腫，生理反射存在、對稱，病理反射未引出。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，主要實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及變化如表1所示，患者心肌酶學(xué)相關(guān)指標(biāo)急速升高。腹部增強(qiáng)CT提示右心功能不全，肝淤血改變。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟彩超提示左室明顯增大，心臟收縮極弱?；颊吆粑鼱顩r差，循環(huán)不穩(wěn)定，考慮重癥暴發(fā)性心肌炎，轉(zhuǎn)入ICU診治，予以呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，補(bǔ)液擴(kuò)容，糾酸，抗凝，加用哌拉西林他唑巴坦抗細(xì)菌、阿昔洛韋抗病毒、甲潑尼龍抗炎、腎上腺素強(qiáng)心、輔酶Q改善心臟功能治療。9月4日，患者循環(huán)極不穩(wěn)定，大劑量血管活性藥物仍難以維持血壓，心臟彩超提示心臟收縮功能極差，啟動(dòng)體外膜肺氧合(ECMO)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)支持治療。9月12日，患者循環(huán)逐漸改善，心臟彩超提示左室較前縮小、心臟收縮功能尚可，經(jīng)評估后停用ECMO、IABP，拔除氣管插管，但患者持續(xù)無尿，考慮急性腎衰竭，啟動(dòng)連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。9月14日，患者肺泡灌洗液培養(yǎng)檢出多重耐藥銅綠假單胞菌，抗菌藥物調(diào)整為美羅培南0.5 g q/8 h。9月29日、10月3日，患者尿液培養(yǎng)連續(xù)檢出肺炎克雷伯菌(菌落計(jì)數(shù)>105cfu/mL)，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜鑒定分值2.3分(可信度高)，藥敏試驗(yàn)顯示對碳青霉烯類在內(nèi)的絕大部分抗菌藥物耐藥，見表2。該菌株黏液拉絲試驗(yàn)陽性，為高黏液表型，PCR擴(kuò)增aerobactin毒力基因陽性，根據(jù)文獻(xiàn)[4-5]可判定為CR-hvKP。進(jìn)一步采用PCR檢測CR-hvKP常見的莢膜血清型(Kl、K2、K20、K54、K57)和碳青霉烯耐藥基因(KPC、VIM、IMP、NDM、OXA-48)，陽性擴(kuò)增產(chǎn)物則進(jìn)行測序分析，并采用多位點(diǎn)序列分型(MLST)檢測ST分型。結(jié)果顯示，該CR-hvKP菌株為K1-ST11型，攜帶blaKPC-2基因，見圖1。通過院內(nèi)數(shù)次多學(xué)科協(xié)作(MDT)、多種生命支持治療、反復(fù)輸血治療、不斷調(diào)整抗感染方案、嚴(yán)格的院感防控等手段，患者心臟功能逐漸恢復(fù)，呼吸狀況可，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)基本恢復(fù)，于10月19日順利出院。出院后患者門診隨訪3個(gè)月，情況恢復(fù)良好。

表1 患者入院后主要實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的變化情況

表2 患者尿液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果

續(xù)表2 患者尿液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果

注：A為菌株黏液拉絲試驗(yàn)；B為PCR檢測莢膜血清型；C為PCR檢測碳青霉烯耐藥基因。

2 討 論

FM是心肌炎中最為嚴(yán)重和罕見的類型，起病急驟，進(jìn)展迅速，以突發(fā)、嚴(yán)重的局限或彌散性心肌損傷為特征，患者發(fā)病后很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可伴有多器官功能衰竭，早期死亡率極高[2,6]。感染、藥物毒素、自身免疫性疾病等均可誘發(fā)FM，其中病毒感染是最常見的誘因。本例患者發(fā)病前1 d曾有全身酸痛、精神萎靡、氣緊等表現(xiàn)，自行服用藥物后緩解，結(jié)合患者有明顯的感染前驅(qū)癥狀、病史特點(diǎn)及全身表現(xiàn)，考慮為FM?；颊呷朐汉笱獕?、呼吸、心率等指標(biāo)異常，且心肌酶學(xué)相關(guān)指標(biāo)急速升高，提示心肌嚴(yán)重受損，這是FM的顯著表現(xiàn)。

關(guān)于FM的隨機(jī)研究資料極少，尚無規(guī)范的救治方案，以生命支持為依托的綜合救治方案(LSBCTR)是目前國內(nèi)臨床上FM的首選治療策略[2]，主要包括：(1)早期使用生命支持治療，如呼吸機(jī)輔助通氣、ECMO、IABP等，穩(wěn)定血液循環(huán)；(2)使用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白，調(diào)節(jié)免疫；(3)應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑如奧司他韋，減輕心肌損傷。LI等[7]研究表明采取LSBCTR方案，可將FM患者住院病死率降至5%以下。本例患者在聯(lián)合使用ECMO和IABP支持治療后，循環(huán)逐漸改善，心臟功能恢復(fù)尚可。然而，由于心臟射血分?jǐn)?shù)急劇降低，血流動(dòng)力學(xué)障礙，繼而導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)的衰竭，本例患者持續(xù)無尿且血肌酐升高，提示其并發(fā)嚴(yán)重的腎功能衰竭，達(dá)到血液凈化指征，啟動(dòng)CRRT治療既能通過超濾減輕心臟負(fù)荷，又能清除毒性物質(zhì)和炎癥風(fēng)暴產(chǎn)生的細(xì)胞因子，從而降低器官受損程度。因此，早期準(zhǔn)確識(shí)別FM患者，給予積極的生命支持治療(ECMO、IABP、CRRT等)，將有助于患者度過急性危險(xiǎn)期，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)是肺炎克雷伯菌的新變種，攜帶多種毒力基因，臨床致病力強(qiáng)，常引起肝膿腫、腦膜炎、眼內(nèi)炎、菌血癥等嚴(yán)重的侵襲性感染[8]。根據(jù)莢膜多糖的不同，可將肺炎克雷伯菌分為至少82個(gè)莢膜血清型，其中K1、K2、K20、K54和K57攜帶多種毒力基因，與hvKP密切相關(guān)[5]。以往hvKP對氨芐西林除外的常用抗菌藥物保持高度敏感，故hvKP感染患者臨床治愈率高。但近年來，隨著廣譜抗菌藥物泛用和可移動(dòng)耐藥元件傳播，集合高毒力、高耐藥的CR-hvKP出現(xiàn)，打破了這一平衡。2018年，浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU內(nèi)爆發(fā)由CR-hvKP引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，導(dǎo)致5例患者死亡[9]。隨后，世界范圍內(nèi)多次報(bào)道CR-hvKP相關(guān)的嚴(yán)重院內(nèi)感染事件[10-14]。由CRE協(xié)作組牽頭的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CR-hvKP在中國呈現(xiàn)廣泛播散的上升趨勢，尤其是產(chǎn)KPC-2酶的ST11型CR-hvKP[15]。本例患者入住ICU時(shí)間長，免疫力極差，加之多種生命支持治療帶來的有創(chuàng)操作和碳青霉烯類抗菌藥物的使用，更是增加了感染CR-hvKP的機(jī)會(huì)。從患者尿液標(biāo)本分離的CR-hvKP，為K1-ST11型，攜帶blaKPC-2基因，這也正是中國最流行的CR-hvKP克隆譜系[16]。研究顯示，攜帶blaKPC-2的質(zhì)粒具有極強(qiáng)的傳播性和穩(wěn)定性，在沒有抗菌藥物選擇壓力的情況下，可以在患者體內(nèi)的細(xì)菌中維持?jǐn)?shù)月不發(fā)生變化[17]?？赡苷窃从谶@種特性，目前KPC-2酶已成為中國乃至亞太地區(qū)最流行的碳青霉烯酶。

罕見的臨床綜合征合并高毒力、高耐藥的細(xì)菌感染，無疑給臨床治療提出了巨大挑戰(zhàn)。本研究也是首例重癥FM患者并發(fā)CR-hvKP感染的報(bào)道，對于這樣的危急重癥，嚴(yán)密的感染控制措施，全面的流行病學(xué)監(jiān)測，以及降低碳青霉烯類抗菌藥物使用率，是減少CR-hvKP在患者之間傳播的關(guān)鍵。