蘭文岑，張丹璇，王斌

華中師范大學(xué)體育學(xué)院，湖北武漢市 430079

0 引言

老年人口的大量增加是引發(fā)全球疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，跌倒是老年人口疾病負(fù)擔(dān)的主要問題[1]。我國65 歲以上老年人口預(yù)計(jì)將從2015 年的1.35 億增至2040年的3.4億，占總?cè)丝诘?1%[2]，其跌倒發(fā)生率為14%～34%[3]。跌倒會(huì)導(dǎo)致老年人骨折、出血、軟組織挫傷等傷害，對老年人的健康和生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4-6]，也是導(dǎo)致65歲以上人群死亡的首要原因[7]。

平衡功能不足是步態(tài)不穩(wěn)和跌倒的重要危險(xiǎn)因素[8-9]。平衡功能是人體抵抗破壞平衡外力，保持全身處于穩(wěn)定狀態(tài)的能力，是健康體能的重要內(nèi)容。隨著年齡的增長，老年人的肌力、關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)能力等身體結(jié)構(gòu)和功能逐漸減弱，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力和平衡功能下降[10-12]，極易造成跌倒損傷。老年人平衡功能促進(jìn)和跌倒預(yù)防一直是社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問題。平衡功能的干預(yù)是老年康復(fù)的重要內(nèi)容，其訓(xùn)練提升策略多是通過針對性的體能訓(xùn)練提高老年人肌力和平衡功能等，進(jìn)而降低老年人跌倒發(fā)生率。

平衡功能是受到大腦運(yùn)動(dòng)皮層控制的，老年人在維持平衡時(shí)，常常需要額外的認(rèn)知加工或動(dòng)作技能介入，以維護(hù)身體的姿勢，完成并行的相關(guān)活動(dòng)。老年人群在平衡控制活動(dòng)過程中，如果同時(shí)處理的活動(dòng)任務(wù)過多或要求過高，可能會(huì)干擾平衡控制能力，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)甚至跌倒[13]。而在老年運(yùn)動(dòng)康復(fù)和體能訓(xùn)練中，常常采用單任務(wù)的活動(dòng)模式[14]，無法提升老年人在多任務(wù)模式下控制身體姿勢并保持身體平衡的能力，以致干預(yù)效果不佳[2,15]。雙任務(wù)干預(yù)模式[16-17]又稱為雙任務(wù)訓(xùn)練或者治療，是在接受身體活動(dòng)干預(yù)的同時(shí)，接受認(rèn)知任務(wù)或運(yùn)動(dòng)任務(wù)的干預(yù)，此類干預(yù)能夠在訓(xùn)練老年人身體功能的同時(shí)，提升其活動(dòng)相關(guān)的姿勢控制與運(yùn)動(dòng)控制能力。

本研究旨在對雙任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)促進(jìn)健康老年人平衡功能的實(shí)證研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，分析雙任務(wù)干預(yù)老年人平衡功能的方案設(shè)計(jì)以及雙任務(wù)訓(xùn)練對老年人平衡功能和健康干預(yù)的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞結(jié)合檢索的方式，以Web of Science核心合集、PubMed、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫為來源數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間2010 年1 月至2022 年11月。

中文檢索式：老年人 AND 健康 AND (平衡OR姿勢控制OR姿勢穩(wěn)定性O(shè)R姿勢動(dòng)搖) AND (鍛煉OR身體活動(dòng)OR身體鍛煉OR運(yùn)動(dòng)干預(yù))

英文檢索式：(old* OR aged OR aging OR senior OR elder*) AND (balance OR postural control OR postural stability OR postural sway OR musculoskeletal equilibrium) AND (dual-task OR combined OR concurrent OR motor-cognitive OR motor cognitive OR cognitive-motor OR cognitive motor) AND (preventi* OR train* OR intervention* OR program*) AND Randomized Controlled Trial

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為60 歲以上健康老年人；②干預(yù)措施包含雙任務(wù)干預(yù)；③研究主題為雙任務(wù)干預(yù)對健康老年人平衡功能的影響；④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①被試患有影響平衡功能的疾?。虎诩毙愿深A(yù)或非身體活動(dòng)干預(yù)；③無平衡測試結(jié)果；④重復(fù)發(fā)表的研究或一般性綜述或沒有出版發(fā)表的論文(包括會(huì)議摘要、碩博論文等)；⑤Scoping綜述、系統(tǒng)綜述或Meta分析；⑥2010年前發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究人員獨(dú)立按照擬訂方案對納入研究進(jìn)行分類、資料提取，如有分歧與第3 名研究人員討論協(xié)商。資料提取內(nèi)容包括第一作者、國家、發(fā)表年份、樣本量、受試者信息(性別、年齡、健康狀況等)、干預(yù)措施(干預(yù)周期、干預(yù)頻率、單節(jié)訓(xùn)練時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練場所等)、結(jié)局指標(biāo)(測量工具、測試條件等)等。檢索到的文獻(xiàn)依次通過標(biāo)題、摘要進(jìn)行初步篩選。在此基礎(chǔ)上根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文剔除與本研究不符的文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表共含11項(xiàng)條目，其中第2～11項(xiàng)為計(jì)分條目，滿分為10分。≥ 6分為高質(zhì)量，4～5分為一般質(zhì)量，<4分為低質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)亦由2 名研究人員獨(dú)立完成，如有分歧與第3 名研究人員進(jìn)行討論協(xié)商。納入14 篇文獻(xiàn)質(zhì)量平均分為7.85，文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的PEDro量表評(píng)分

1.5 研究PICO架構(gòu)

采用世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)分析老年人雙任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)平衡功能相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)?；赑ICO 模式進(jìn)行系統(tǒng)綜述的相關(guān)結(jié)構(gòu)見表2。

表2 基于PICO模式進(jìn)行系統(tǒng)綜述的相關(guān)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

最終納入14篇雙任務(wù)干預(yù)健康老年人平衡功能的隨機(jī)對照試驗(yàn)[7,18-30]，來自土耳其、伊朗、意大利、德國、泰國、突尼斯、瑞士等10 個(gè)國家，涉及1 279 例60歲以上的老年人群，主要來源于運(yùn)動(dòng)心理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、老年人康復(fù)等研究領(lǐng)域，發(fā)表日期主要集中在2015年至今。納入文獻(xiàn)的基本特征見表3。

2.2 干預(yù)方案

在納入研究中，訓(xùn)練干預(yù)方案可分為單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)、單任務(wù)認(rèn)知干預(yù)和雙任務(wù)干預(yù)。雙任務(wù)干預(yù)方案涉及運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知和認(rèn)知-認(rèn)知3種類型。單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式涉及體適能類和運(yùn)動(dòng)技能類，體適能類運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式包括力量訓(xùn)練[7,30]和平衡訓(xùn)練[20,27]等，運(yùn)動(dòng)技能類運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式包括姿勢控制[18,29-30]和步行練習(xí)[18,23-24,26,29]。單任務(wù)認(rèn)知訓(xùn)練主要包括記憶[19-20,30]、注意和執(zhí)行功能[30]等認(rèn)知功能訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)干預(yù)通常在運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上同步進(jìn)行持物練習(xí)[18-19,24]、日常事務(wù)[22]等次要運(yùn)動(dòng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知雙任務(wù)干預(yù)則在運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上同步進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，如記憶、注意和執(zhí)行功能等[18-21,23,26-30]。認(rèn)知-認(rèn)知雙任務(wù)干預(yù)要求被試同時(shí)執(zhí)行兩項(xiàng)認(rèn)知任務(wù)[30]。

2.3 雙任務(wù)干預(yù)老年人平衡功能的效果

2.3.1 平衡功能(b4154)

平衡功能的測試內(nèi)容涉及保持站姿(b4154)和移動(dòng)自身(d420)。

在保持站姿方面，較多研究比較雙任務(wù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)之間的差異，以檢驗(yàn)兩種訓(xùn)練內(nèi)容可能存在的協(xié)同效益。Laatar 等[25]和Javadpour 等[26]認(rèn)為雙任務(wù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均有利于減少老年人雙腳站立時(shí)的姿勢擺動(dòng)，提高富爾頓高級(jí)平衡量表(Fullerton Advanced Balance Scale,FAB)得分，不同訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容間無顯著性差異。在訓(xùn)練干預(yù)結(jié)束后的隨訪中，站姿穩(wěn)定性仍顯著優(yōu)于前測[25]。Akin 等[18]進(jìn)一步對比不同雙任務(wù)干預(yù)內(nèi)容間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知雙任務(wù)和運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)干預(yù)均能提高老年人Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)得分，且不同訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容間無顯著性差異。這提示保持站姿能力的改善與同步進(jìn)行的認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)練習(xí)無關(guān)，單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)足以改善老年人平衡功能。

在移動(dòng)自身方面，研究普遍認(rèn)為雙任務(wù)干預(yù)能夠有效減少“起立-行走”計(jì)時(shí)測試(Timed “Up and Go” Test,TUGT)完成時(shí)間和四格移步試驗(yàn)(Four Square Step Test,FSST)完成時(shí)間[22]。隨訪中，測試成績?nèi)燥@著優(yōu)于前測[25]。有研究嘗試操縱雙任務(wù)干預(yù)內(nèi)容，以考察不同雙任務(wù)干預(yù)在改善老年人平衡功能方面的差異，尋求針對老年人雙任務(wù)干預(yù)的最佳運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知雙任務(wù)干預(yù)能夠減少TUGT 完成時(shí)間，而運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)干預(yù)則不能有效改善TUGT完成時(shí)間[18]。雙任務(wù)干預(yù)效果提升與同步進(jìn)行2 項(xiàng)任務(wù)的組合有關(guān)，進(jìn)行雙任務(wù)干預(yù)時(shí)需考慮平衡任務(wù)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)具有針對性的訓(xùn)練內(nèi)容。

為檢驗(yàn)雙任務(wù)干預(yù)的效益是否是由于同步進(jìn)行兩項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容間可能存在的協(xié)同效益導(dǎo)致，有研究進(jìn)一步比較運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知單任務(wù)與雙任務(wù)干預(yù)間的差異。雙任務(wù)和單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均能有效減少TUGT 完成時(shí)間，提高伸展能力[25]，但在不同訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容間的差異未得到一致結(jié)論。伸展能力[25]和TUGT 完成時(shí)間[24-26]在雙任務(wù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)間同樣無顯著性差異。有研究發(fā)現(xiàn)，單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠減少老年人TUGT 完成時(shí)間，增加額外的認(rèn)知任務(wù)后，無法有效提高TUGT 任務(wù)表現(xiàn)。雙任務(wù)干預(yù)效果是否與訓(xùn)練內(nèi)容間的協(xié)同效益有關(guān)仍有待進(jìn)一步分析。

2.3.2 平衡功能相關(guān)的體適能(b7303)

與無干預(yù)相比，雙任務(wù)干預(yù)有利于改善老年人下肢功能[21]。Akin等[18]發(fā)現(xiàn)，與運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知雙任務(wù)干預(yù)相比，運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)干預(yù)更有利于改善老年人股四頭肌、雙側(cè)腓腸肌和脛骨前肌等肌力。這種效益可能不是兩種訓(xùn)練內(nèi)容間的協(xié)同效益導(dǎo)致。有研究發(fā)現(xiàn)，雙任務(wù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均有利于改善老年人下肢肌力和下肢功能，且兩種訓(xùn)練內(nèi)容間并無顯著性差異[23,25]。Rezola-Pardo 等[27]發(fā)現(xiàn)，與認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)干預(yù)相比，單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)更有利于改善老年人下肢力量。在訓(xùn)練結(jié)束后的隨訪中，下肢肌力仍顯著高于前測[25]。提示雙任務(wù)干預(yù)改善及老年人下肢功能主要是通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)的，同步進(jìn)行的認(rèn)知任務(wù)并沒有改變訓(xùn)練效果。

2.3.3 平衡功能相關(guān)的心理和整體健康功能(b2402、d450、d410-d469、d5)

心理和整體健康功能內(nèi)容涉及身體功能評(píng)估和心理評(píng)估兩方面。身體功能評(píng)估包含單任務(wù)步行(d450)、雙任務(wù)步行(d220)、自理(d5)、跌倒頻率等。心理評(píng)估包含跌倒恐懼和平衡信心等(b2402)。

雙任務(wù)干預(yù)能夠有效改善老年人與平衡相關(guān)的健康功能，如改善單任務(wù)和雙任務(wù)步態(tài)參數(shù)[31]、平衡信心[7,26]等。有研究通過結(jié)合步態(tài)任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)(如持續(xù)性注意、語義記憶和執(zhí)行功能)或運(yùn)動(dòng)任務(wù)(如持物)營造雙任務(wù)情境，該類測試任務(wù)考慮了日?；顒?dòng)中常見的雙任務(wù)情境，對于考察雙任務(wù)干預(yù)實(shí)踐效果具有重要價(jià)值。Wollesen 等[29]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，雙任務(wù)干預(yù)能降低具有高跌倒恐懼老年人的跌倒恐懼水平。有研究通過改變雙任務(wù)干預(yù)的注意資源分配方式，探討其對老年人健康功能的影響，以尋求雙任務(wù)干預(yù)的最佳運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知雙任務(wù)干預(yù)能夠改善老年人步態(tài)參數(shù)，而認(rèn)知-認(rèn)知雙任務(wù)干預(yù)在改善老年人步態(tài)參數(shù)方面未得到驗(yàn)證，且訓(xùn)練效果并不能遷移到新任務(wù)中[30]。無論是可變注意焦點(diǎn)還是固定注意焦點(diǎn)均能有效減少老年人跌倒恐懼，提高平衡信心，但在組間無顯著性差異[28]。說明雙任務(wù)干預(yù)效果與同步進(jìn)行兩項(xiàng)任務(wù)的組合有關(guān)，進(jìn)行雙任務(wù)干預(yù)時(shí)需考慮平衡任務(wù)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)針對性的訓(xùn)練內(nèi)容。

為檢驗(yàn)雙任務(wù)干預(yù)的效益是否是由于同步進(jìn)行兩項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容間可能存在的協(xié)同效益導(dǎo)致的，進(jìn)一步比較運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知單任務(wù)與雙任務(wù)干預(yù)間的差異。在心理評(píng)估方面，雙任務(wù)和單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均能有效降低老年人跌倒恐懼水平，且在組間無顯著性差異[7,20,23]。跌倒率的結(jié)局指標(biāo)同樣表明，為期6 個(gè)月的雙任務(wù)和單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均能有效降低老年人跌倒率，且在訓(xùn)練結(jié)束后6 個(gè)月的隨訪中依然處于較低水平，但在1 年后的隨訪中跌倒率有所增加[23]。雙任務(wù)和單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均能有效改善步態(tài)參數(shù)，但效果在訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容間的差異未得到一致結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)雙任務(wù)比單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)更有利于改善步態(tài)參數(shù)[7,16]。另一些研究顯示，步態(tài)參數(shù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)無顯著性差異[23]，單任務(wù)認(rèn)知干預(yù)更有利于改善步態(tài)參數(shù)等[19]。

雙任務(wù)干預(yù)內(nèi)容可能對日常事務(wù)產(chǎn)生影響。與常用評(píng)估平衡功能的任務(wù)不同，該類測試任務(wù)考慮了日常事務(wù)中常見的雙任務(wù)情境，對于考察雙任務(wù)干預(yù)實(shí)踐效果具有重要價(jià)值。Laatar 等[25]考察雙任務(wù)干預(yù)對日常事務(wù)的影響，在干預(yù)前后評(píng)估老年人站立系扣子時(shí)的姿勢穩(wěn)定性，及邊走路邊打電話時(shí)的步態(tài)表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)相比，雙任務(wù)干預(yù)更有利于改善老年人此類任務(wù)姿勢控制表現(xiàn)。但在干預(yù)結(jié)束后3 個(gè)月的隨訪中，日常事務(wù)表現(xiàn)顯著低于后測[25]，這提示雙任務(wù)干預(yù)更有利于改善雙任務(wù)情境下的平衡功能，仍需提高訓(xùn)練的堅(jiān)持性，以維持訓(xùn)練效果。

3 討論

本綜述納入的文獻(xiàn)顯示，針對促進(jìn)健康老年人平衡功能的雙任務(wù)干預(yù)內(nèi)容設(shè)計(jì)可分為兩類。①通過練習(xí)優(yōu)化注意轉(zhuǎn)移和時(shí)間分配策略，進(jìn)而提升老年人的平衡活動(dòng)表現(xiàn)；②通過平衡干預(yù)，提高老年人在特定活動(dòng)任務(wù)所需的身體素質(zhì)和認(rèn)知功能，進(jìn)而提高其平衡活動(dòng)表現(xiàn)。無論何種平衡干預(yù)設(shè)計(jì)，均提升老年人在雙任務(wù)情境下的平衡控制表現(xiàn)。本研究顯示，雙任務(wù)干預(yù)在改善雙任務(wù)平衡控制表現(xiàn)方面優(yōu)于單任務(wù)。

雙任務(wù)干預(yù)之所以能夠提高雙任務(wù)平衡控制表現(xiàn)，可以用運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)的資源分配和整合理論進(jìn)行解釋。①資源分配理論：該理論認(rèn)為由于雙任務(wù)干預(yù)可以優(yōu)化注意分配和任務(wù)協(xié)調(diào)[31]，無論何種雙任務(wù)干預(yù)內(nèi)容，均能夠減少某一項(xiàng)任務(wù)或兩項(xiàng)任務(wù)的認(rèn)知資源需求，進(jìn)而減少任務(wù)間的資源競爭，改善雙任務(wù)表現(xiàn)。②資源整合理論：該理論認(rèn)為通過雙任務(wù)干預(yù)，中央資源能夠處理同步進(jìn)行的兩項(xiàng)任務(wù)，甚至整合成一個(gè)復(fù)雜的單一任務(wù)。兩種理論在分析雙任務(wù)活動(dòng)時(shí)不同之處在于雙任務(wù)干預(yù)效果是否具有可遷移性。資源分配理論認(rèn)為訓(xùn)練一旦改善雙任務(wù)表現(xiàn)，至少應(yīng)部分獨(dú)立于任務(wù)條件，即雙任務(wù)干預(yù)獲得的任務(wù)協(xié)調(diào)能力能夠遷移至其他未練習(xí)的情境中[31]。資源整合理論則認(rèn)為雙任務(wù)練習(xí)不具有可遷移性。在本研究納入文獻(xiàn)中，有1篇分析雙任務(wù)干預(yù)效果是否具有可遷移性，認(rèn)為雙任務(wù)干預(yù)效果不能遷移到新任務(wù)中[30]。鑒于遷移效果通常受到任務(wù)相似性等因素的影響[32-33]，本研究綜述相關(guān)文獻(xiàn)研究多數(shù)沒有涉及遷移效果分析。

與提高雙任務(wù)情境下的平衡功能不同，本研究納入的大部分文獻(xiàn)認(rèn)為雙任務(wù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在改善單任務(wù)條件下平衡控制表現(xiàn)方面效果一致[24-25]。在單任務(wù)測試情境下，平衡控制更依賴本體感覺和下肢肌力[34-35]。雙任務(wù)與單任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在改善老年人下肢肌力和功能方面無顯著性差異[23,25,27]。無論是針對性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還是雙任務(wù)干預(yù)均提高老年人肌力和功能，進(jìn)而可能導(dǎo)致相似平衡功能改善效益。

綜上所述，雙任務(wù)和單任務(wù)干預(yù)模式均夠改善健康老年人平衡功能和相關(guān)體適能，提高站姿穩(wěn)定性和自身移動(dòng)能力，改善下肢力量和下肢活動(dòng)功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)和恐懼心理感。特別是雙任務(wù)干預(yù)模式在提高雙任務(wù)平衡控制表現(xiàn)方面優(yōu)于單任務(wù)干預(yù)模式，更能夠提升日常生活能力和整體健康發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。