B超引導(dǎo)與X射線引導(dǎo)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床比較

沈凱，張立軍，劉彤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100176

膽石癥是肝膽外科常見的良性疾病之一，以膽總管結(jié)石最為常見，約占膽石癥總數(shù)的20%［1-2］。近年來，隨著生活水平不斷提高，我國膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，成為目前臨床治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式［3-4］。ERCP 能夠在X 射線或B 超引導(dǎo)下操作，X 射線引導(dǎo)ERCP 的臨床應(yīng)用早于B 超引導(dǎo)。X 射線引導(dǎo)ERCP 可以規(guī)避體位及腸腔內(nèi)氣體干擾，但局限性較大，并且使用的碘對比劑對人體存在不可忽視的危害［5-6］。國內(nèi)醫(yī)師采取X 射線引導(dǎo)ERCP 居多，采取B 超引導(dǎo)相對較少。目前，兩種引導(dǎo)方式ERCP 治療膽總管結(jié)石臨床效果的對比研究鮮有報道。本研究比較了B超引導(dǎo)與X 射線引導(dǎo)ERCP 治療膽總管結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者100 例，其中接受B 超引導(dǎo)ERCP 治療50 例（B-ERCP 組）、接受X 射線引導(dǎo)ERCP 治療50 例（X-ERCP 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管結(jié)石診斷依據(jù)《外科學(xué)》（第7 版）［7］；②結(jié)石直徑＞0.5～＜2.0 cm，結(jié)石數(shù)目≤5 個；③接受ERCP 治療；④年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝膽惡性腫瘤或其他膽道系統(tǒng)疾病者；②合并急性胰腺炎者；③合并胃腸梗阻、出血或穿孔者；④有造影劑過敏史者。B-ERCP 組男28 例、女22 例，年齡（56.18 ± 8.21）歲，BMI（16.88 ± 4.08）kg/m2，結(jié)石直徑（1.15 ± 0.23）cm；X-ERCP組男29例、女21例，年齡（54.78 ± 7.83）歲，BMI（17.21 ± 5.68）kg/m2，結(jié)石直徑（1.19 ± 0.31）cm。兩組性別、年齡、BMI、結(jié)石直徑具有可比性。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、心肺功能等相關(guān)檢查，禁飲、禁食6 h。B-ERCP組接受B 超引導(dǎo)ERCP 治療，X-ERCP 組接受X 射線引導(dǎo)ERCP治療。

B-ERCP 操作流程：患者麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)彩超檢查膽胰管，確定膽總管結(jié)石具體情況；轉(zhuǎn)換為左側(cè)臥位，經(jīng)口常規(guī)將十二指腸鏡送至十二指腸降部，尋找并觀察十二指腸乳頭及其周圍情況；經(jīng)十二指腸乳頭緩慢插入金屬導(dǎo)絲，然后將胰膽管造影管緩慢插入約3 cm，明確膽總管結(jié)石位置、大小和分布；在十二指腸乳頭作一小切口，行十二指腸乳頭切開取石術(shù)，通過結(jié)石清除網(wǎng)、結(jié)石清除球囊等去除膽總管結(jié)石。術(shù)畢退鏡，留置鼻膽管。

X-ERCP 操作流程：麻醉方法和十二指腸鏡插管同B-ERCP 操作流程。當(dāng)十二指腸鏡至十二指腸降部時，注入造影劑使膽管可視化，然后在X射線透視下，通過結(jié)石清除網(wǎng)、結(jié)石清除球囊等去除膽總管結(jié)石。術(shù)畢退鏡，留置鼻膽管。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 手術(shù)情況 評估兩組手術(shù)成功率和結(jié)石殘留率，并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。以ERCP取出全部膽總管結(jié)石視為手術(shù)成功［8］。手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總例數(shù) × 100%，結(jié)石殘留率=結(jié)石殘留例數(shù)/總例數(shù) × 100%。

1.3.2 肝功能 分別于術(shù)前和術(shù)后48 h 采集所有研究對象外周靜脈血，離心留取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）。

1.3.3 炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前和術(shù)后48 h 采集所有研究對象外周靜脈血，離心留取血清，采用雙抗體夾心ELISA 法檢測血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α。所有操作嚴(yán)格按ELISA試劑盒說明進行。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后24 h評估并發(fā)癥情況，如胰腺炎、膽管炎、膽總管出血或穿孔等［9］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 X-ERCP 組與B-ERCP 組手術(shù)成功率分別為96%（48/50）、98%（49/50），結(jié)石殘留率分別為4%（2/50）、2%（1/50）。X-ERCP 組與B-ERCP 組手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為0.87、0.23，P均＞0.05）。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（±s）

注：與X-ERCP組比較，*P＜0.01。

組別n X-ERCP組B-ERCP組住院時間（d）7.64 ± 2.15 6.36 ± 2.49 50 50術(shù)中出血量（mL）8.77 ± 2.23 15.32 ± 3.18*手術(shù)時間（min）77.32 ± 18.41 108.92 ± 18.83*

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后肝功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別X-ERCP組n ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）50術(shù)前術(shù)后B-ERCP組50 110.38 ± 21.03 86.32 ± 13.23*127.94 ± 23.17 91.93 ± 20.11*43.18 ± 7.69 27.56 ± 5.11*27.36 ± 3.14 21.38 ± 2.87*術(shù)前術(shù)后28.12 ± 4.09 20.76 ± 2.95*114.65 ± 19.76 82.51 ± 14.33*125.35 ± 21.22 89.92 ± 18.37*46.31 ± 7.18 26.39 ± 4.86*

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與X-ERCP組術(shù)后比較，#P＜0.05。

組別X-ERCP組n CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）50術(shù)前術(shù)后B-ERCP組5.11 ± 0.48 18.54 ± 2.65*13.76 ± 3.11 22.68 ± 3.84*17.85 ± 3.25 30.71 ± 4.75*50術(shù)前術(shù)后18.17 ± 2.58 38.39 ± 4.29*#5.03 ± 0.49 23.71 ± 3.65*#14.03 ± 2.76 25.19 ± 3.75*#

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。X-ERCP 組術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生胰腺炎4 例、膽管炎5 例、膽總管出血7 例、膽總管穿孔2例；B-ERCP組術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生胰腺炎7例、膽管炎15例、膽總管出血17 例、膽總管穿孔2 例。B-ERCP 組術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生膽管炎、膽總管出血比例顯著高于X-ERCP組（χ2分別為2.74、1.98，P均＜0.05），而兩組術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生胰腺炎、膽總管穿孔比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為0.51、0.11，P均＞0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石雖然是臨床常見的一種良性疾病，但其危害卻不容小覷，不僅會引起其他膽道系統(tǒng)疾病，如急性化膿性膽管炎，還會引起肝臟、胰腺等臟器疾病，如膽源性肝膿腫、急性胰腺炎，從而導(dǎo)致患者病情加重［9］?！敖獬Ｗ琛⑷コ≡?、取盡結(jié)石、通暢引流”一直是臨床治療膽總管結(jié)石的基本原則［10］。隨著臨床技術(shù)不斷革新迭代，膽總管結(jié)石的治療方式也逐漸多元化。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)將逐漸被腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的“三鏡”聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)所取代。ERCP 是目前臨床治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式，該術(shù)式治療膽總管結(jié)合具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、炎癥應(yīng)激程度弱、并發(fā)癥少等優(yōu)點［11-12］。

ERCP 于1968年由美國學(xué)者威廉·麥丘恩率先報道，20世紀(jì)70年代引入中國。ERCP 臨床應(yīng)用初期一直在X 射線引導(dǎo)下進行。X 射線引導(dǎo)ERCP 可不受患者體位和腸腔內(nèi)氣體干擾，鏡下成像清晰且定位準(zhǔn)確。但長期X 射線照射會對人體造成傷害，故兒童、妊娠期女性以及甲狀腺功能低下者不建議采取X射線引導(dǎo)ERCP。此外，手術(shù)過程中使用的碘對比劑亦可對人體造成傷害，如造影后急性腎損傷［13］。據(jù)統(tǒng)計，我國大型醫(yī)院內(nèi)鏡中心的ERCP 絕大多數(shù)采取X 射線引導(dǎo)，B 超引導(dǎo)非常少［14］。目前，關(guān)于B 超引導(dǎo)與X 射線引導(dǎo)ERCP 治療膽總管結(jié)石臨床效果對比的報道較少。劉宜兵等［15］研究發(fā)現(xiàn)，B 超引導(dǎo)ERCP 治療膽總管結(jié)石的手術(shù)成功率與X射線引導(dǎo)相當(dāng)；與X 射線引導(dǎo)比較，B 超引導(dǎo)ERCP治療膽總管結(jié)石的手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較高，但住院時間縮短、術(shù)后并發(fā)癥減少且術(shù)后恢復(fù)速度快。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明B 超引導(dǎo)與X 射線引導(dǎo)ERCP 治療膽總管結(jié)石的整體效果相當(dāng)。但與B超引導(dǎo)比較，X射線引導(dǎo)ERCP治療膽總管結(jié)石的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更低。究其原因，B 超引導(dǎo)ERCP 在術(shù)中需要患者多次改變體位，其操作難度要高于X射線引導(dǎo)；在B超引導(dǎo)ERCP中，膽總管下段易受腸腔氣體干擾，膽總管結(jié)石位置的清晰度較X射線引導(dǎo)差［15-17］。

本研究進一步觀察了兩組手術(shù)前后肝功能和炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后血清ALT、AST、TBIL、DBIL 水平均顯著低于術(shù)前，但兩組術(shù)后血清ALT、AST、TBIL、DBIL 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種引導(dǎo)方式ERCP 對患者肝功能改善效果相當(dāng)；兩組術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前，但X-ERCP 組術(shù)后血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均顯著低于B-ERCP 組，提示B 超引導(dǎo)ERCP 更容易加重炎癥應(yīng)激反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后24 h 內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，B-ERCP組術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生膽管炎、膽總管出血比例顯著高于X-ERCP 組，而兩組術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生胰腺炎、膽總管穿孔比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明B 超引導(dǎo)ERCP術(shù)后并發(fā)癥更多。

綜上所述，B超引導(dǎo)ERCP治療膽總管結(jié)石的手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率與X射線引導(dǎo)相當(dāng)，但其術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長、炎癥應(yīng)激反應(yīng)重且術(shù)后并發(fā)癥多，臨床應(yīng)綜合評估，選擇最合理的引導(dǎo)方式。