范利斌，范乾暉，范松，周靜，杜衛(wèi)祺

1 武警河北省總隊(duì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，石家莊 050081；2 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3 武警河北省總隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤處

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。AMI發(fā)病突然且病情危急，院內(nèi)病死率和心血管不良事件的發(fā)生率較高。盡管血運(yùn)重建技術(shù)不斷改善，但AMI 患者病死率并未顯著降低［1］。AMI 冠狀動(dòng)脈阻塞可引起心肌電生理紊亂，最終導(dǎo)致惡性室性心律失常（MVA），從而增加患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，AMI 患者入院后應(yīng)早期進(jìn)行MVA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有研究報(bào)道，MVA 可引起心電圖P 波、QRS 波和ST-T 段異常改變以及Tp-Te間期延長(zhǎng)等［3］。常規(guī)心電圖檢測(cè)時(shí)間短，獲取的信息有限，不能反映MVA 的動(dòng)態(tài)變化。而24 h 動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)記錄心電波形，對(duì)心律失常和心肌缺血具有較高的診斷價(jià)值［4］。鑒于此，本研究探討了24 h 動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)AMI 患者M(jìn)VA 的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2022年6月武警河北省總隊(duì)醫(yī)院收治的AMI 患者125 例。AMI 診斷依據(jù)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院后接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查；③住院時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速等病史者；②既往接受抗心律失常藥物治療者；③既往接受心臟瓣膜置換、冠狀動(dòng)脈搭橋、射頻消融等手術(shù)治療者；④合并心包填塞、心包炎、心肌炎等疾病者；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。根據(jù)LOWN 分級(jí)［6］評(píng)估室性心律失常危險(xiǎn)分層。0級(jí)，無室性早搏；1級(jí)，偶見單發(fā)室性早搏；2 級(jí)，頻發(fā)室性早搏；3 級(jí)，多源性室性早搏；4級(jí)，成對(duì)室性早博或≥3個(gè)連發(fā)室性早搏；5 級(jí)，R-ON-T 室性早搏。LOWN 分級(jí)＞3 級(jí)即為MVA。125 例AMI 患者住院期間發(fā)生MVA 36 例（MVA 組）、未發(fā)生MVA 89 例（非MVA 組）。本研究經(jīng)武警河北省總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：20181721），所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 所有研究對(duì)象入院后予十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)監(jiān)測(cè)24 h 心電活動(dòng)，有效信號(hào)和竇性心律時(shí)間＞22 h。由同一位心電圖醫(yī)師采用心電散點(diǎn)圖技術(shù)分析和測(cè)量24 h QT 間期變異性（24 h QTV）、24 h 正常心房開始除極至心室開始除極時(shí)間（R-R）間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h 連續(xù)5 min 正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN-index）、24 h 連續(xù)5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值（SDNN-index）。

1.3 資料收集分析 收集所有研究對(duì)象入院時(shí)性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病（高血壓、2 型糖尿病、高脂血癥）、梗死部位、入院時(shí)生命體征（心率、血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、血糖、尿酸、甘油三酯、總膽固醇］、低血鉀、超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)［室間隔厚度（LVST）、左心室后壁厚度（LVP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］、Killip 分級(jí)、接受介入治療以及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)，比較MVA 組與非MVA 組上述臨床資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，分析AMI患者M(jìn)VA的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料先行Kolmogorov-Smirnov 檢測(cè)，符合正態(tài)分布，以xˉ±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNNindex比較 見表1。

表1 兩組24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index比較（ms，±s）

表1 兩組24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index比較（ms，±s）

組別MVA組非MVA組n 36 89 t P 24 h QTV 18.02 ± 3.06 23.65 ± 5.09 6.191＜0.01 SDNN 73.05 ± 6.48 85.11 ± 10.43 6.444＜0.01 SDANN-index 66.52 ± 8.49 73.16 ± 8.48 3.963＜0.01 SDNN-index 26.05 ± 3.49 37.15 ± 6.09 10.260＜0.01

2.2 AMI 患者M(jìn)VA 的危險(xiǎn)因素分析 兩組入院時(shí)臨床資料比較見表2。

表2 兩組入院時(shí)臨床資料比較

以AMI患者住院期間是否發(fā)生MVA（否=0，是=1）為因變量，以年齡、2 型糖尿病、心率、收縮壓、血紅蛋白、血肌酐、血糖、低血鉀、Killip 分級(jí)以及24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型。采用逐步回歸法剔除無關(guān)變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低血鉀及Killip 分級(jí)3、4 級(jí)是AMI 患者M(jìn)VA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 則為其獨(dú)立保護(hù)因素（P均＜0.05），見表3。

表3 AMI患者M(jìn)VA的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)AMI 患者M(jìn)VA 的診斷價(jià)值 24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index聯(lián)合診斷AMI 患者M(jìn)VA 的曲線下面積均顯著高于24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 單獨(dú)（Z分別為4.329、4.190、5.002、4.669，P均＜0.05）。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)診斷AMI 患者M(jìn)VA 的ROC 曲線分析結(jié)果見表4。

表4 24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)診斷AMI患者M(jìn)VA的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

心律失常是AMI 最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于AMI 后24 h 內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，72%～96% AMI 患者存在心律紊亂［7］。AMI 冠狀動(dòng)脈阻塞可引起心肌電生理紊亂，最終導(dǎo)致MVA［2］。而MVA 可引起心源性猝死，是AMI 患者住院期間最常見的死亡原因。因此，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防MVA 對(duì)改善AMI 患者預(yù)后具有重要意義。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖是心律失常和心肌缺血重要的診斷與鑒別診斷方法。QTV 是反映心室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)。QTV 縮短通常提示致死性心律失常和心源性死亡［8-9］。有研究認(rèn)為，心率變異性降低可引起心血管系統(tǒng)功能紊亂，繼而導(dǎo)致竇房結(jié)起搏功能異常，心室復(fù)極不一致和心電活動(dòng)不穩(wěn)定，最終引起MVA［10］。張文婷等［11］研究報(bào)道，心率變異性是陳舊性心肌梗死患者室性心律失常的危險(xiǎn)因素，并且其在診斷室性心律失常方面具有較高的價(jià)值。SDNN 是心率變異性的時(shí)域指標(biāo)。交感神經(jīng)興奮時(shí)，迷走神經(jīng)受到抑制，這將引起自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡，從而導(dǎo)致心率變異性降低；而刺激迷走神經(jīng)能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)活動(dòng)引起的心室電生理變化，阻止MVA 發(fā)生［12］。SDANN-index、SDNN-index 分別代表SDNN 的標(biāo)準(zhǔn)差和標(biāo)準(zhǔn)差均值，與SDNN 均可反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的平衡狀態(tài)，是預(yù)測(cè)心源性猝死和心律失常非常有價(jià)值的指標(biāo)［13］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MVA 組24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 均顯著低于非MVA 組；多因素Logistic 回歸分析顯示，24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 是AMI 患者M(jìn)VA 的獨(dú)立保護(hù)因素。究其原因，AMI后MVA 導(dǎo)致交感神經(jīng)受損，自主神經(jīng)晝夜節(jié)律紊亂，導(dǎo)致24 h QTV 降低，同時(shí)自主神經(jīng)紊亂，交感神經(jīng)興奮而迷走神經(jīng)受到抑制，心率變異性降低，導(dǎo)致SDNN、SDANN-index、SDNN-index 降低，心室復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，MVA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 對(duì)AMI 患者M(jìn)VA 均有一定診斷價(jià)值，四者聯(lián)合診斷價(jià)值更高。提示24 h 動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)可作為診斷AMI患者M(jìn)VA的指標(biāo)。

有研究認(rèn)為，Killip 分級(jí)3 級(jí)以上、低LVEF、頻發(fā)室性早搏、低血鉀以及離子通道基因突變等與AMI后MVA的發(fā)生有關(guān)［14-15］。本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，低血鉀和Killip 分級(jí)3、4級(jí)是AMI患者M(jìn)VA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，低血鉀能夠影響心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位產(chǎn)生，從而增加MVA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；Killip 分級(jí)3、4 級(jí)則提示心肌損傷嚴(yán)重，心功能下降明顯，更易發(fā)生MVA［16］。

綜上所述，AMI 患者發(fā)生MVA 者24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 顯著降低；24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 對(duì)AMI 患者M(jìn)VA均有一定診斷價(jià)值，四者聯(lián)合診斷價(jià)值更高。