AFP、5′-NT、γ-GGT、PA聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌的診斷效能評估

梁麗娜，羅志齋，黃前方，韋貴將，王春芳，莫武寧

(1. 廣西醫(yī)科大學，廣西 南寧 530021；2. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腺體外科，廣西 百色 533000；3. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床檢驗診斷與研究中心，廣西 百色 533000；4. 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣西 南寧 530021)

目前我國原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是位居第4位的常見惡性腫瘤，在腫瘤致死病因中排名第2位，嚴重威脅我國人民的生命和健康。PLC按病理類型可分為肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌和混合型肝細胞癌-膽管癌[1-3]。因為基因多態(tài)性等因素的影響，PLC的發(fā)病率在地理上具有差異性，同時不同分期的PLC的治療方法存在差異[4-5]。早期的PLC患者如果能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，大部分病治愈率高，且經(jīng)濟負擔小。中期的PLC患者除了手術(shù)治療以外，還需要配合介入治療、微波消融治療等[6]；晚期的PLC患者，除了需要聯(lián)合化療、放療、靶向藥物治療等綜合治療，還需要控制腫瘤的生長、發(fā)展、擴散及復發(fā)[7]。中晚期PLC患者治愈率降低，治療費用昂貴，由于需要長期治療和服用藥物，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來很大的經(jīng)濟負擔，因此PLC早期發(fā)現(xiàn)具有非常重要的意義。

甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)是一個常被用來做PLC篩查的重要血清學檢測指標。以往研究表明，AFP檢測對PLC的總體診斷率為60%～70%，但是當AFP濃度較低時，PLC漏檢率會顯著升高[8]。因此，AFP檢測在PLC早期診斷中存在缺陷，迫切需要開發(fā)一種有利于PLC早期診斷、降低PLC漏檢率的診斷方法。研究顯示，多指標聯(lián)合檢測在急性心肌梗死、膿毒血癥、早期胃癌、上皮性卵巢癌、肝細胞癌等疾病中都有應(yīng)用，且診斷效能較聯(lián)合前有顯著提高[9-13]，因此本研究亦嘗試使用多項血清學指標聯(lián)合檢測的方式來提高早期PLC的診斷效能。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2021年1月至2022年5月入住右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科140例PLC患者為病例組，其中男性118例，女性22例，年齡為30～77歲，年齡中位數(shù)為52歲。納入標準：①符合PLC診斷標準的患者，診斷標準參照原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)；②患者均為首次住院，且未經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等治療。對照組為同期肝硬化及慢性肝炎患者，共152例，男性110例，女性42例，年齡為30～83歲，年齡中位數(shù)為46歲，納入標準：①確診肝硬化或者乙型肝炎的患者；②無其他惡性腫瘤，尤其是無消化道腫瘤的患者。病例組和對照組的年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 資料收集

1.2.1 病例組及對照組的收集 通過本院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集所有受試者的一般資料、相關(guān)實驗室檢測數(shù)據(jù)、病理報告及影像學報告，并根據(jù)PLC診斷標準，篩選出符合納入標準病例組受試者，并做好記錄。對照組以相應(yīng)納入標準進行收集。

1.2.2 病例組及對照組實驗室血清學指標檢測 AFP使用羅氏601電化學發(fā)光分析儀及配套試劑盒檢測。5′核苷酸酶(5-nucleotidase，5′-NT)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)、γ-谷 氨 酰 轉(zhuǎn) 移 酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GGT)、前白蛋白(prealbumin，PA)4項肝功能檢測指標均使用羅氏702全自動生化分析儀檢測，γ-GGT使用羅氏試劑盒，5′-NT使用北京九強的檢測試劑盒，ADA使用四川邁克的檢測試劑盒，PA使用深圳邁瑞的檢測試劑盒。各項目參考范圍：AFP(0～9 ng/mL)、5′-NT(1～10 U/L)、ADA(4～22 U/L)、γ-GGT(男：0～55 U/L；女：0～38 U/L)、PA(180～390 mg/L)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，部分計量資料數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25～P75)]表示 ，兩組間數(shù)據(jù)比較使用秩和U檢驗，差異以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。所有差異具有統(tǒng)計學意義的檢測指標使用Logistic回歸并納入性別、年齡校準建立聯(lián)合診斷模型，并繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)的曲線，使用MedCalc軟件比較不同模型的診斷效能。將全部受試者按照不同AFP水平分成3組：①低濃度組188例：9 ng/mL400 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1 對照組與病例組實驗室各項檢查指標比較結(jié)果 病例組中AFP、5′-NT、γ-GGT及PA與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病例組ADA與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實驗室各項指標比較結(jié)果

2.2 不同診斷模型對PLC的診斷效能評價結(jié)果 使用差異具有統(tǒng)計學意義的指標建立單項及多項聯(lián)合診斷模型并繪制ROC曲線，不同診斷模型對PLC的診斷效能如表2所示。在所有診斷模型中，使用MedCalc軟件對AUC大于單項AFP模型的6個模型的診斷效能進行兩兩比較，四聯(lián)診斷模型“AFP+5′-NT+γ-GGT+PA”與“AFP+PA”、“AFP+5′-NT+PA”、“AFP+γ-GGT+PA”診斷模型比較，P均<0.05，診斷效能有統(tǒng)計學意義，二聯(lián)診斷模型“AFP+5′-NT”、三聯(lián)診斷模型“AFP+5′-NT+γ-GGT”與四聯(lián)診斷模型“AFP+5′-NT+γ-GGT+PA”比較，P值均>0.05，診斷效能無統(tǒng)計學意義，因此選擇這3個診斷模型進行后續(xù)研究[二聯(lián)診斷模型中“AFP+5′-NT”(AUC=0.804)、三聯(lián)診斷模型“AFP+5′-NT+γ-GGT” (AUC=0.817)及四聯(lián)診斷模型“AFP+5′-NT+γ-GGT+PA” (AUC=0.825)]。

2.3 在不同AFP分組中AFP對PLC的診斷效能評價 在本研究中，48例高濃度組(AFP>400 ng/mL)全為PLC患者，陽性率100%，靈敏度、特異度都達到1.000，AFP對PLC診斷價值為高效能。當0 ng/mL

表2 不同診斷模型對PLC的診斷效能評價結(jié)果

組的受試者進行研究。如表3所示。

2.4 在AFP低、中濃度組中不同聯(lián)合診斷模型對PLC的診斷效能評價 低濃度組(0 ng/mL

表3 在不同AFP分組中單項AFP對PLC的診斷效能評價

注：a為低濃度組；b為中濃度組；已經(jīng)過性別、年齡校正。圖1 在AFP低、中濃度組中不同聯(lián)合診斷模型對PLC的診斷效能評價

2.5 單項AFP與二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)診斷模型對PLC的診斷效能比較結(jié)果 單項AFP與二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)診斷模型對PLC的診斷效能比較，AUC分別為0.595、0.589、0.721、0.768，三聯(lián)、四聯(lián)靈敏度分別為0.702、0.825，約登指數(shù)分別為0.473、0.459，與單項AFP模型及二聯(lián)比較，三聯(lián)、四聯(lián)診斷模型ROC曲線下的AUC、敏感度、約登指數(shù)都有提升，具體情況如表4所示。使用MedCalc軟件進行比較，單項、二聯(lián)診斷模型比三聯(lián)、四聯(lián)診斷模型都低，三聯(lián)與四聯(lián)診斷模型比較，P=0.095，二者診斷效能差異無統(tǒng)計學意義，綜上得知三聯(lián)、四聯(lián)診斷模型能有效提高低濃度組PLC的診斷效能。中濃度組中，單項AFP與二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)診斷模型對PLC的診斷效能比較，AUC分別為0.653、0.675、0.672、0.769，與單項AFP模型比較，二聯(lián)、三聯(lián)診斷模型效果提升不明顯，雖然四聯(lián)診斷模型ROC曲線下的AUC、特異度、約登指數(shù)都有提升，但使用MedCalc軟件與單項AFP模型二聯(lián)、三聯(lián)兩兩比較，P均>0.05，4個診斷模型差異均無統(tǒng)計學意義，因此4個診斷模型效能均無統(tǒng)計學意義。

表4 單項AFP與二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)診斷模型對PLC的診斷效能比較結(jié)果

3 討論

在我國，PLC進展機制大多為：肝炎病毒感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。在以往的研究報道中，乙肝病毒、過度飲酒是高危因素，尤其年齡>40歲的男性及年齡>45歲的女性被視為PLC的高危人群[14]。AFP是一種糖蛋白，它屬于白蛋白家族，主要由胎兒肝細胞及卵黃囊合成。AFP不僅是診斷PLC的腫瘤標志物，而且在調(diào)節(jié)細胞增殖、凋亡、自噬、抑制細胞免疫應(yīng)答等方面發(fā)揮著非常復雜的作用[15]。AFP是目前用于檢測肝癌的常用血清學指標。早期PLC的診斷主要通過AFP檢測及影像學檢查進行篩查，但是單項AFP對PLC的診斷存在一定的局限性，本研究中低濃度組單項AFP模型的AUC為0.595，約登指數(shù)僅為0.282，中濃度組單項AFP模型的AUC為0.653，約登指數(shù)為0.390，其很好地驗證了血清中AFP濃度越低越不利于早期對PLC的發(fā)現(xiàn)。如今人們對醫(yī)學診療技術(shù)的期望值越來越高，當下迫切需要探索一種新型的高效診療模型去發(fā)現(xiàn)AFP低、中濃度的早期PLC患者。

越來越多的研究證實，多指標聯(lián)合檢測在急性心肌梗死、膿毒血癥、早期胃癌、上皮性卵巢癌、肝細胞癌等疾病中都有應(yīng)用，且診斷效能較聯(lián)合前有顯著提高[9-13]。本研究嘗試使用部分肝功能檢驗項目聯(lián)合AFP建立聯(lián)合診斷模型對PLC進行診斷，以高效篩查出AFP低、中濃度人群中的PLC患者，有助于對PLC的早期干預和早期治療。

5′-NT是一種高度調(diào)控的酶，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)嘌呤和嘧啶化合物，在腫瘤中高度表達[16]。此酶主要來源于肝臟，還廣泛存在于人體各個組織。還有一些研究表明5′-NT與慢性乙肝患者肝損傷的有關(guān)[17]。本實驗中，5′-NT水平在病例組與對照組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，雖然單項5′-NT診斷模型對PLC診斷效能AUC達到0.721，是PLC診斷的潛在指標，但由于肝細胞受損時5′-NT也可以升高，對PLC的誤診率增高，因此不適合使用單項5′-NT來診斷PLC。γ-GGT是一種質(zhì)膜結(jié)合蛋白，血清中γ-GGT廣泛分布在肝細胞的毛細膽管和整個膽管系統(tǒng)，因此當肝內(nèi)合成過多或膽汁淤積時，血清中γ-GGT一般會增高[18]。本實驗中，152例對照組的慢性肝炎患者及肝硬化患者的γ-GGT也有不同程度的升高，但在140例PLC患者中升高更為明顯。雖然單項γ-GGT診斷模型對PLC診斷效能AUC達到0.695，也是PLC診斷的潛在指標。鑒于其產(chǎn)生機制，其對PLC的診斷特異性差，也不能拿來單獨診斷PLC。PA是一種小蛋白，已被廣泛評價為一種營養(yǎng)和預后標志[19]。PA與對肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后長期預后、對新生兒高膽紅素血癥的影響、肝細胞癌患者肝切除術(shù)預后的相關(guān)性都有研究報道。本研究中，PA在病例組和對照組間差異具有統(tǒng)計學意義，在PLC中表達水平下降，但其對PLC的診斷效能AUC為0.696，也是PLC診斷的潛在指標。

本研究嘗試使用病例組與對照組差異具有統(tǒng)計學意義的5′-NT、γ-GGT、PA聯(lián)合AFP建立聯(lián)合診斷模型對PLC進行診斷。結(jié)果表明，無論二聯(lián)、三聯(lián)還是四聯(lián)診斷模型都比單項AFP對PLC的診斷效能提升，尤其是“AFP+5′-NT+γ-GGT”三聯(lián)診斷模型及“AFP+5′-NT+γ-GGT+PA”四聯(lián)診斷模型較為明顯。在本研究中，高濃度組中(AFP>400 ng/mL)48例全為PLC患者，相比單項AFP聯(lián)合診斷的意義不大，因此本研究最后將剩余的244名受試者按AFP濃度分為低濃度組(AFP≤20 ng/mL)和中濃度組(20 ng/mL

總而言之，本研究驗證了使用AFP、5′-NT、γ-GGT、PA 4個項目的診斷模型，能提高AFP<20 ng/mL時PLC的診斷效能，有效降低AFP低濃度PLC患者的漏檢率，提高PLC發(fā)現(xiàn)率。