張大娟

(遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院-阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院手術(shù)室,遼寧 阜新 123000)

急診外傷患者一般是由突發(fā)意外傷所致,患者普遍存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),需及時(shí)接受科學(xué)、有效的治療,盡可能降低死亡率[1]。對于外傷患者而言,要想提高搶救成功率,應(yīng)把握急診搶救的黃金時(shí)間,加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理,盡可能提高搶救成功率[2]。急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理模式,對急診手術(shù)室護(hù)理人員明確分工,盡可能縮短急診院前、院內(nèi)搶救時(shí)間,保障患者生命安全?；诖?本研究選定本院2018年10月-2020年10月住院治療的82例外傷手術(shù)患者,分2 組予以不同護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料;選定本院2018年10月-2020年10月住院治療的82 例外傷手術(shù)患者,根據(jù)“單盲隨機(jī)抽樣法”分組,觀察組(41 例):27 例男性、14 例女性;年齡23-71 歲,平均為(47.62±5.44)歲;受傷時(shí)間1-5 小時(shí),平均為(3.26±1.54)小時(shí);受傷原因:13 例機(jī)械傷、26 例高空墜落傷、2 例車禍傷;受教育時(shí)間8-15年,平均為(11.62±2.54)年。對照組(41 例):25 例男性、16 例女性;年齡24-70 歲,平均為(47.57±5.37)歲;受傷時(shí)間2-4 小時(shí),平均為(3.25±1.49)小時(shí);受傷原因:14 例機(jī)械傷、25 例高空墜落傷、2 例車禍傷;受教育時(shí)間9-14年,平均為(11.59±2.46)年。2 組一般資料相比,P＞0.05,可比較。該研究已得到醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2 方法:對照組:護(hù)士根據(jù)手術(shù)室工作流程,配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生對患者展開搶救。觀察組:(1)手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前手術(shù)室護(hù)士及時(shí)與急診護(hù)士取得聯(lián)系,了解患者病情、受傷部位、急診檢查報(bào)告、交接單等,將相關(guān)資料反饋給手術(shù)醫(yī)生,醫(yī)生根據(jù)患者具體情況,制定個(gè)性化的治療方案。(2)低體溫預(yù)防。術(shù)前15 分鐘手術(shù)室護(hù)士提前預(yù)熱手術(shù)臺,所有的灌注液、沖洗液等均應(yīng)加熱到37℃,全面消毒所有的手術(shù)器械、手術(shù)衣物等,非手術(shù)裸露部位采用恒溫毯遮擋,重視保暖,防止體溫流失。(3)壓瘡預(yù)防。骨突等受壓部位均應(yīng)放置軟墊,對受壓部位進(jìn)行按摩,保持受壓部位干燥、清潔。術(shù)中根據(jù)患者病情采取合適體位,固定好雙腿,配合麻醉、手術(shù)醫(yī)生展開手術(shù)。(4)下肢靜脈血栓預(yù)防。對于手術(shù)時(shí)間較長的患者,可按摩受壓部位,改善局部血液循環(huán),防止下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。(5)器械護(hù)理。巡回護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)縫針、手術(shù)器械、敷料等,確保無器械遺留在患者體內(nèi),嚴(yán)格遵循無菌原則,根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度,調(diào)整手術(shù)燈光角。(6)強(qiáng)化觀察與監(jiān)視。手術(shù)結(jié)束后護(hù)士采用溫鹽水及時(shí)將患者身上的血跡等擦拭干凈,動作準(zhǔn)確、輕柔,避免加重患者不適感。對于存在特殊情況的患者,手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士交接時(shí),應(yīng)重點(diǎn)說明,引起病區(qū)護(hù)士的重視與關(guān)注,護(hù)士仔細(xì)觀察患者循環(huán)及呼吸狀況,合理安置體位,除休克患者外,其余患者抬高頭部15°-30°,頭部戴冰帽,保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,充分給氧,對于躁動患者,進(jìn)行約束處理。加強(qiáng)瞳孔、意識等監(jiān)測,通過MEWS 評分、GCS 評分評估患者病情。(7)限制性液體復(fù)蘇。傳統(tǒng)對外傷患者在干預(yù)時(shí)多認(rèn)為快速對患者進(jìn)行及早的液體復(fù)蘇,能有助于患者的恢復(fù)。所以在對患者開展搶救時(shí),往往會建立多條靜脈通道,并迅速的為患者補(bǔ)充有效血容量。但是因?yàn)榛颊邠p傷比較嚴(yán)重,初始對患者開展檢疫手術(shù)處理之后較早的對患者進(jìn)行補(bǔ)液,很容易使得患者的凝血因子被稀釋,這樣就會使得已經(jīng)形成的血栓被破壞掉,很容易導(dǎo)致患者死亡三聯(lián)征的發(fā)生加速。所以要嚴(yán)格的堅(jiān)持限制性液體復(fù)蘇的理念,對患者進(jìn)行補(bǔ)液的時(shí)候要根據(jù)周末器官的灌注水平來開展,同時(shí)還要對補(bǔ)液的滴注速度進(jìn)行嚴(yán)格的控制,以便于促使患者的生命體征、血乳酸和尿量等都維持在正常的水平之下。(8)合理的機(jī)械通氣。嚴(yán)重的外傷患者一般都會存在相關(guān)的臟器間質(zhì)性損傷和失血性休克,再加之對患者提供液體復(fù)蘇,則很容易使患者形成急性損傷,嚴(yán)重的話,還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征等而危及到患者的生命安全。除此以外,對于一些合并胸腔損傷的患者需要盡早地開展臟器周邊的紗布填塞,再加上腹內(nèi)壓力增加,而使得膈肌抬高等使患者胸腔壓力增大,導(dǎo)致肺部順應(yīng)性降低等情況出現(xiàn)。為此在開展護(hù)理時(shí),應(yīng)根據(jù)需求,盡早對患者在復(fù)蘇期應(yīng)用機(jī)械通氣的方法協(xié)助呼吸。(9)科學(xué)復(fù)溫。對患者采取有效措施迅速的使其成功復(fù)溫,可以盡快促使患者的凝血因子功能得到恢復(fù),有助于對出血的情況加以控制。同時(shí)這種方式還能協(xié)助患者對乳酸當(dāng)中的酸中毒情況加以清除,可以促進(jìn)患者的復(fù)蘇。所以對患者在開展手術(shù)時(shí)要時(shí)刻的保證患者的體溫,避免出現(xiàn)體溫的過度丟失,促進(jìn)患者的復(fù)溫。(10)凝血障礙的糾正:在患者復(fù)蘇最早的24 小時(shí)以內(nèi),需要根據(jù)需求對患者輸注紅細(xì)胞混懸液和新鮮的冰凍血漿、血小板等,對患者的凝血功能進(jìn)行復(fù)查,并根據(jù)凝血功能決定是否對患者再次輸注相關(guān)的血液制品和冷沉淀、凝血因子等,這可以促進(jìn)患者的生命體征的轉(zhuǎn)歸。(11)改善代謝性酸中毒:在對患者首次手術(shù)的48-72 小時(shí)以后,大部分患者的生理代謝功能和血流動力學(xué)得到恢復(fù)。開展2期定性手術(shù)的時(shí)候需要將紗布等填塞物取出,并為患者開展腹腔引流,此過程中需要嚴(yán)格的檢查患者是否出現(xiàn)活動性出血,或者是否有膽瘺。采取有效措施對患者進(jìn)行器官的修復(fù)和重建,并探查腹腔的狀況和評估損傷程度等,為患者的康復(fù)做好基礎(chǔ)性工作。

3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)癥。包括肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、消化道出血等并發(fā)癥。(2)治療成功率。將患者的手術(shù)情況分為成功和失敗2個(gè)等級。成功:經(jīng)過手術(shù)治療之后,患者的損傷等情況全部得到糾正;失敗:治療之后患者的損傷情況無法得到糾正。(3)神經(jīng)、運(yùn)動功能。以美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(NIHSS)[7]評估2 組患者的神經(jīng)功能,評分為0-42 分,分?jǐn)?shù)越高說明患者的神經(jīng)功能越差;以Fugl-Meyer 評分[8]評估患者的運(yùn)動能力,上肢功能評分40 分,下肢功能評分為60 分,評分越高,說明患者的生活能力越好。(4)生活質(zhì)量。通過健康調(diào)查簡表(SF-36)[9]對患者進(jìn)行評分,評分主要從生理機(jī)能(包括條目3 的問題)、生理職能(包括條目4 的內(nèi)容,0-25 分)、軀體疼痛(包括條目7、8的內(nèi)容,0-24 分)、一般健康(包括條目1 和10 的內(nèi)容,0-10 分)、精力(包括條目9.1、9.5、9.7、9.9 的內(nèi)容,0-6 分)、社會功能(條目6 和9.10 的內(nèi)容,0-10 分)、情感職能(包括條目5 的內(nèi)容,0-6 分)和精神健康(包括條目2 和9.2、9.3、9.4、9.6、9.8 的內(nèi)容,0-30 分)各個(gè)方面實(shí)施評價(jià)。每方面的最終評分以,每項(xiàng)最終得分都為0-100 分,分?jǐn)?shù)高則代表生活質(zhì)量高。(5)滿意度。通過《住院/門診患者滿意度測評量表》[10]實(shí)施評價(jià),量表主要從對醫(yī)院服務(wù)的總體評價(jià)(2 題)、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量(5 題)、醫(yī)護(hù)人員的溝通解釋(4 題)、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平(3 題)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施(5 題)、醫(yī)院服務(wù)流程(5 題)、對醫(yī)院忠誠度(3 題)等7 個(gè)角度實(shí)施評估,共涉及27 個(gè)題目。每個(gè)題目均包括很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意等5 個(gè)項(xiàng)目,分別賦予4、3、2、1、0 分,總分為0-108 分,評分高則滿意度高?！?6 分為非常滿意;86-95 分為滿意;76-85 分為基本滿意;＜76 分為不滿意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:以IBM SPSS Statistics 26.0 開展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)算。Ridit 分析檢驗(yàn)等級資料(n,%),包括滿意度和手術(shù)成功率,挖掘數(shù)據(jù)U(Z)值,分析P值;卡方(x2)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料(n,%),包括肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、消化道出血等,預(yù)測x2值,分析P值;t檢驗(yàn)計(jì)量資料(x±s),包括運(yùn)動和生活質(zhì)量評分,運(yùn)算獲取t值,分析P值。以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3 例,占比為7.32%,對照組并發(fā)癥發(fā)生率15例,占比為36.59%,2 組比較具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

5.2 2 組患者手術(shù)成功率比較:觀察組患者的手術(shù)成功率35 例,占比為85.37%,對照組患者的手術(shù)成功率22 例,占比為53.66%,觀察組患者的手術(shù)成功率高于對照組,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者手術(shù)成功率比較(n,%)

5.3 2 組患者護(hù)理前后神經(jīng)功能、運(yùn)動功能比較:護(hù)理前,2 組患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動功能差異不顯著(P＞0.05),護(hù)理后,觀察組的神經(jīng)功能和運(yùn)動功能更好,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者護(hù)理前后神經(jīng)、運(yùn)動功能比較(x±s,分)

5.4 2 組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較:護(hù)理前,2組患者的生活質(zhì)量無差異(P＞0.05),護(hù)理后觀察組的生活質(zhì)量更高,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表4。

表4 2 組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較(x±s,分)

5.5 2 組患者護(hù)理后滿意度比較:觀察組(38例,占比為92.68%)的滿意度比對照組(30 例,占比為73.17%)高,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表5。

表5 2 組患者護(hù)理以后滿意度比較(n,%)

討 論

急診外傷患者致病因素較多,以重物擊打、高空墜落、交通事故為主,此類患者在受傷之后往往需及時(shí)接受手術(shù)治療[3]。手術(shù)室護(hù)士的工作負(fù)荷量普遍較大,外傷患者由于起病急驟、病情危重,如果遇到高峰期,手術(shù)室護(hù)士往往應(yīng)接不暇,不利于患者及時(shí)接受對癥治療[4-5]。傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理在患者病情監(jiān)測、醫(yī)療器械準(zhǔn)備、手術(shù)室消毒隔離、管理醫(yī)療設(shè)備等多方面有所欠缺,術(shù)中對低體溫等不良事件的預(yù)見性較差,極易引發(fā)低體溫等不良事件,不利于患者術(shù)后及早蘇醒,極易引發(fā)護(hù)患糾紛。故在外傷患者急診手術(shù)搶救期間,應(yīng)強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)理,合理配置手術(shù)室護(hù)理資源,確保醫(yī)護(hù)人員數(shù)量充足、合理分工,患者在入院后可在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最有效的救治[6]。

當(dāng)人的機(jī)體出現(xiàn)損傷和外傷以后,會使得機(jī)體面臨著嚴(yán)重的重創(chuàng),這會使得機(jī)體出現(xiàn)大出血,并且使得機(jī)體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂,會導(dǎo)致患者形成各種嚴(yán)重性的生理功能障礙,嚴(yán)重情況下會使患者形成死亡三聯(lián)癥,即:低溫、代謝性酸中毒和凝血障礙等。所以對外傷導(dǎo)致的病理性改變予以重視,在臨床急診外傷手術(shù)而言是十分重要的一項(xiàng)工作,也是最為基礎(chǔ)的工作[7]。所以在進(jìn)入手術(shù)室以后,從急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理的角度而言需要重點(diǎn)關(guān)注患者的相關(guān)癥狀和體征:(1)了解患者的低體溫情況。因?yàn)榛颊咴庥隽藝?yán)重創(chuàng)傷,這會使得機(jī)體存在失血較多的情況,而使患者表現(xiàn)出低血流的狀況,患者需要大量的輸血和輸液,再加上機(jī)體創(chuàng)傷之后,患者自身會產(chǎn)生大量的熱量,再加上對患者開展相關(guān)手術(shù)治療又會使得機(jī)體存在大量熱量的喪失,這都會導(dǎo)致患者面臨著低體溫的情況[8]。檢測到患者的中心體溫低于35℃時(shí),則要予以重視,因?yàn)榇藭r(shí)患者很可能會表現(xiàn)出全身細(xì)胞代謝障礙和心輸出量減少,這會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常和機(jī)體需氧量增加,危及到患者的生活質(zhì)量。(2)了解患者的凝血功能情況。因?yàn)楫?dāng)外傷出現(xiàn)之后,患者很可能會出現(xiàn)凝血障礙,創(chuàng)傷比較嚴(yán)重的情況之下會使得人的機(jī)體釋放出大量的組織因子和炎癥因子,機(jī)體面臨著低灌注狀態(tài),很容易導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)被激活[9]。低體溫的狀態(tài)之下,人體的APPT 和PT 都會出現(xiàn)明顯的延長,血小板會出現(xiàn)功能障礙和內(nèi)皮功能異常,這樣就會使得血液系統(tǒng)當(dāng)中的第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子和鈣離子水平出現(xiàn)明顯降低的狀況,使得凝血系統(tǒng)受到嚴(yán)重的影響而發(fā)生障礙。(3)關(guān)注患者是否出現(xiàn)代謝性酸中毒。當(dāng)人的機(jī)體面臨嚴(yán)重的外傷創(chuàng)傷影響之后一般都會使得人體出現(xiàn)大量的出血,還可能會導(dǎo)致患者伴隨廣泛的組織間隙滲透。這會使患者全身組織都會出現(xiàn)持續(xù)性的低灌注,最終使得細(xì)胞代謝受到持續(xù)性影響,很容易使得無氧酵解取代有氧分解,這樣就會使得人體產(chǎn)生大量乳酸,乳酸堆積過多使得人體出現(xiàn)代謝性酸中毒而危及到人的生命安全[10]。常規(guī)護(hù)理在干預(yù)的過程中很難對上述標(biāo)準(zhǔn)有所重視,或者忙于應(yīng)付對患者機(jī)體的其他護(hù)理,以及配合主治醫(yī)生開展相關(guān)的手術(shù)準(zhǔn)備和搶救工作等,一旦對這些指標(biāo)關(guān)注稍有推遲,則可能會使患者的生命安全受到很大程度的影響。特別是最近這些年,由于我國的交通行業(yè)和建筑行業(yè)都在不斷的發(fā)展,這也使得相關(guān)外傷的發(fā)生概率逐年的提高,外傷一旦發(fā)生之后,會對患者的機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激性刺激,而使得患者的生命質(zhì)量面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。臨床對外傷患者應(yīng)盡早的采取手術(shù)方式實(shí)施治療,開展手術(shù)的同時(shí)也要注意對患者提供合理的護(hù)理保護(hù)。由于外傷患者病情比較危重,傷情十分緊急,所以在臨床上要本著急診搶救的原則對患者開展搶救治療,傳統(tǒng)的急診護(hù)理工作可以再對患者開展搶救時(shí)發(fā)揮一定的護(hù)理作用,但是由于整體護(hù)理只圍繞著患者的傷情來開展,忽略了對患者的主觀能動性的重視,所以導(dǎo)致這種護(hù)理工作不具備人性化,在護(hù)理中也往往會存在一定的偏差或者遺漏,無法發(fā)揮護(hù)理作用的最大化。以此為背景為進(jìn)一步研究對外傷手術(shù)患者提供急診護(hù)理的可靠性,在優(yōu)質(zhì)護(hù)理背景之下,本文研究將急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用在外傷手術(shù)患者的搶救護(hù)理之中并分析所取得的護(hù)理作用。本研究顯示:(1)觀察組(3例,占比為7.32%)的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組的(15例,占比為36.59%) 低,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);(2)觀察組(35 例,占比為85.37%)患者的搶救成功率明顯比對照組的(22 例,占比為53.66%)更高,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);(3)護(hù)理前,2 組患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動功能差異不顯著(P＞0.05),護(hù)理后,觀察組的神經(jīng)功能和運(yùn)動功能更好,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);(4)護(hù)理前,2 組患者的生活質(zhì)量無差異(P＞0.05),護(hù)理后觀察組的生活質(zhì)量更高,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);(5)觀察組(38 例,占比為92.68%)的滿意度比對照組的(30 例,占比為73.17%)高,具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。分析如下:(1)優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護(hù)理細(xì)化了手術(shù)室護(hù)理工作,合理分配了手術(shù)室醫(yī)務(wù)工作者,手術(shù)室工作人員合理分工、團(tuán)隊(duì)協(xié)作,確保手術(shù)順利進(jìn)行,一定程度上提高了手術(shù)室護(hù)士工作的積極性、主動性。(2)優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護(hù)理優(yōu)化了手術(shù)室患者各個(gè)護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié),確保各個(gè)環(huán)節(jié)無縫隙的銜接,促使手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量最優(yōu)化、效率最大化,最大限度提高搶救成功率,降低死亡率。(3)優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護(hù)理提高了護(hù)士對低體溫、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)見性,通過加熱灌注液、放置軟墊等方式,可有效降低低體溫等不良事件發(fā)生率。將急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用在外傷手術(shù)患者的搶救當(dāng)中可以確?；颊邠尵鹊某晒?。但在干預(yù)的過程當(dāng)中,也要積極的注意控制患者的搶救指征,重點(diǎn)關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征等,并且在搶救的過程中注意也要做好與患者家屬的協(xié)商和解釋工作。如果醫(yī)院自身?xiàng)l件不夠的話,應(yīng)及早的與上級醫(yī)院等做好相關(guān)的聯(lián)系,以便于對患者及時(shí)開展相關(guān)的轉(zhuǎn)院工作,全面為提高患者的生命質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

綜上所述,將急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用在外傷手術(shù)患者的干預(yù)之中可以有效地提高患者的搶救成功率,減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率,改善患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動功能,提高整體生活質(zhì)量和滿意度,值得推薦。