邊艷艷

(大連市中心醫(yī)院,遼寧 大連 116033)

近年,交通行業(yè)的發(fā)展越來越多,因為車輛導(dǎo)致的交通傷已經(jīng)發(fā)展成為導(dǎo)致外科創(chuàng)傷的主要因素。胸部是機體暴露范圍較大的位置,外傷發(fā)生率極高。如果搶救不及時,極易因呼吸循環(huán)功能障礙,對患者生命安全造成威脅。據(jù)有關(guān)資料顯示[1],車禍傷死亡患者中,25%左右是胸部外傷。本文所選80 例研究對象均為本院2019年1月-2019年12月接收的交通事故傷造成的胸部創(chuàng)傷患者,主要針對交通事故造成胸部外傷患者的救治和護理進行簡單闡述,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:本文所選80 例研究對象均為本院2019年1月-2019年12月接收的交通事故傷造成的胸部創(chuàng)傷患者,其中男46 例,女34 例;最小年齡18 歲,最大年齡57 歲,均值為(26.38±2.65)歲。

2 方法:(1)快速接診,傷情評估。在接收到患者后,馬上進行傷情評估,明確受傷位置。根據(jù)患者病情展開治療,并通知胸外科會診。禁止搬動,如果需要搬動患者,需要多名護理人員共同進行,避免受傷位置再次受損。立即將急救物品準備齊全,包括靜脈穿刺包、胸帶、氧氣等。(2)緊急處理,確保傷口封閉。針對已經(jīng)接近死亡或者呼吸循環(huán)功能障礙顯著者,馬上實施心肺復(fù)蘇,將氣管、口腔中的分泌物清除,保證呼吸暢通。及早將異常呼吸運動、胸壁軟化等消除,利用各種各樣的方法平穩(wěn)、固定軟化胸部,從而改善異常呼吸運動。針對開放性氣胸,需要在傷口部位放置消毒厚敷料,然后利用繃帶、膠布等實施包扎,使其呈閉合性氣胸。然后按照常規(guī)方法處理閉合性氣胸。緊急處理期間,聯(lián)合抗休克治療方法。(3)維持有效循環(huán),并對休克進行糾正。胸部外傷患者往往伴有休克癥狀,所以,應(yīng)及早調(diào)整患者體位處于休克臥位,將頭部調(diào)整到一側(cè)。切開靜脈或者進行深靜脈穿刺,在短時間內(nèi)予以血容量,并建立靜脈通道,實現(xiàn)靜脈給藥。針對出血性休克患者,及早補液補血,根據(jù)靜脈血監(jiān)測結(jié)果對補液的速度及量進行調(diào)整。(4)確保呼吸道通暢,氧氣充足。針對胸外傷患者而言,往往存在呼吸道阻塞現(xiàn)象,進而造成窒息。所以,在接收到患者后,應(yīng)馬上將呼吸道、口腔中的分泌物、泥土、血液和嘔吐物等全部清除,將下頜抬起,拉出舌頭,將頭部轉(zhuǎn)向另一側(cè),目的是解除窒息。予以面罩吸氧或者高流量鼻導(dǎo)管吸氧。針對呼吸衰竭、嚴重連枷胸者,在短時間內(nèi)切開氣管或者實施氣管插管等,結(jié)合呼吸機輔助呼吸。(5)生命體征密切監(jiān)測,并對病情變化進行觀察。將心電監(jiān)護儀有效連接,密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓等各項指標。一旦患者血壓快速降低、心率加快等,則需要對活動性出血的可能進行考慮,并馬上向醫(yī)生匯報,將術(shù)前準備工作做好。保障胸腔閉式引流管暢通,每2 小時進行1 次擠壓,同時對引流液進行觀察,包括量、性質(zhì)等。如果胸腔引流量超過200ml,而且一直增多未減少,表示胸腔內(nèi)可能發(fā)生活動性出血,可能損傷了血管,所以需要將開胸止血準備工作做好。如果采取了輸血、輸液等治療,患者血液依舊未改善,中心靜脈壓水平提高,可能發(fā)生心包填塞,一旦發(fā)生這一現(xiàn)象,需要向醫(yī)生匯報,同時將心包穿刺及急診手術(shù)等準備工作做好。(6)呼吸功能密切監(jiān)測,并采用呼吸中樞興奮劑。密切監(jiān)測呼吸頻率、氧飽和度、呼吸深淺度等,并對患者呼吸功能進行評估。若患者出血量較多,血紅蛋白每升在50g 以下,可能不會發(fā)生發(fā)紺,所以,需要對患者呼吸功能等密切監(jiān)測,一旦出現(xiàn)以上情況,應(yīng)予以呼吸中樞興奮劑。(7)并發(fā)癥監(jiān)測及護理。密切監(jiān)測胸部創(chuàng)傷患者瞳孔變化、意識狀況、全身變化和肢體狀況,若發(fā)生腹部壓痛、腹痛、反跳痛、惡心等癥狀,可能是腹膜炎。若瞳孔改變、意識障礙等,可能發(fā)生顱腦損傷。針對開放性傷口,及早放置無菌敷料,并對出血狀況進行觀察。針對血尿者,對泌尿系統(tǒng)損傷等進行觀察,異常狀況一旦發(fā)生,需要在短時間內(nèi)匯報給醫(yī)生,避免漏診的發(fā)生。

3 觀察指標:記錄患者救治效果和護理滿意度。護理滿意度判定:總分100 分,滿意評分為80-100分;較為滿意60-79 分;不滿意評分在60 分以下,(滿意+較為滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100% =護理滿意度[2]。

4 統(tǒng)計學方法:采取統(tǒng)計學軟件SPSS20.0 處理研究數(shù)據(jù),計量資料與計數(shù)資料分別采用(x±s)和率(%)表示,并分別以t 與x2檢驗;2 組對比經(jīng)P 判定,P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義[3]。

5 結(jié)果:80 例患者中,有4 例患者搶救未成功而死亡,76 例搶救成功。76 例搶救成功患者中,有36例滿意,34 例較為滿意,6 例不滿意,護理滿意度為92.11%。見表1。

表1 護理滿意度(n,%)

討 論

1 交通事故所致胸部創(chuàng)傷患者臨床特點:現(xiàn)有調(diào)查顯示,該類患者在臨床上病情較重,死亡率較高,其中,多發(fā)傷尤其是同時發(fā)生胸部創(chuàng)傷、顱腦損傷者,死亡風險會明顯增加。這主要因為,人體呼吸系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)間的病理變化彼此互為因果,并且相互促進。其中,患者發(fā)生顱腦損害后,兒茶酚胺會大量釋放,這會使體循環(huán)劇烈收縮,造成大量靜脈血液進入肺循環(huán),并引發(fā)體液進入到人體肺組織間隙,以致患者發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,并且交通事故發(fā)生后,患者若表現(xiàn)為顱腦損傷合并胸部創(chuàng)傷,患者還極易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。除此之外,胸部創(chuàng)傷的發(fā)生還會增加患者的顱腦損害,這主要是因為胸部損傷發(fā)生后,患者存在的氣胸、血氣胸,會造成患者胸腔內(nèi)壓力迅速增加,這會使顱內(nèi)壓代償性增加,導(dǎo)致患者的腦部缺血、缺氧,若患者在交通事故后本就合并有腦損傷,這種情況會進一步加重患者原本存在的腦損傷。同時胸部創(chuàng)傷發(fā)生后,多數(shù)患者會因肺受壓、肺體積擠壓以及肺挫傷,使血氧交換能力降低,并造成血氧飽和度降低,以致腦組織缺氧,使患者的死亡風險進一步增加。通常情況下,交通事故發(fā)生后患者容易出現(xiàn)意識障礙,意識障礙發(fā)生后會使吞咽反射、咳嗽反射受到影響,使誤吸風險增加,其與胸部創(chuàng)傷會產(chǎn)生相互影響造成患者死亡。其次,胸部創(chuàng)傷發(fā)生后會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難,呼吸困難發(fā)生后會導(dǎo)致全身缺血、缺氧,使患者的傷情進一步加重。因此,在對此類患者進行救治的過程中,不應(yīng)局限于對單一創(chuàng)傷的考慮,同時還應(yīng)充分考慮胸部創(chuàng)傷所致的惡性循環(huán),并且不應(yīng)僅單純關(guān)注胸部創(chuàng)傷,而忽略其他合并傷,這樣方能保證臨床救治效果。除上述特點外,交通事故所致胸部創(chuàng)傷患者的傷情還較為復(fù)雜、隱匿,這無疑會增加患者診治難度。有報道顯示,臨床對此類患者診治時,更容易將注意力集中在頭部傷情,而對胸部傷情則重視程度不足,便會使患者的死亡風險增加。

2 交通事故造成胸部創(chuàng)傷患者的診治體會:交通事故發(fā)生后,人若因過大暴力發(fā)生嚴重損傷,便會出現(xiàn)生命危險。一般情況下,損傷程度大、救治不及時是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。在臨床特點上,交通事故所致胸部創(chuàng)傷患者,主要會表現(xiàn)為呼吸困難、持續(xù)低血氧飽和度、休克、咯血等表現(xiàn),同時除部分單純胸傷患者外,多數(shù)患者會合并頭部、腹部損傷,所以多數(shù)患者在臨床診治上相對棘手。因交通事故而引起的重癥胸部外傷疾病,病情嚴重,發(fā)病急,而且疾病相對復(fù)雜,患者往往伴有顯著呼吸功能障礙,具有較高的休克發(fā)生率,很容易導(dǎo)致許多生理及病理性變化,進而造成呼吸循環(huán)功能紊亂引發(fā)衰竭。若未及時對病情進行準確評估,并實施相應(yīng)的處理,則可能導(dǎo)致患者死亡[4]。因此,胸部創(chuàng)傷治療應(yīng)及早進行。對于醫(yī)護人員而言,應(yīng)具備較強的時間觀念,特別是傷后1 小時,該階段是搶救患者的黃金階段,于該時間展開搶救有助于搶救成功率提高,盡可能的避免患者死亡,降低并發(fā)癥發(fā)生率。所以,救治胸部外傷患者過程中,需要其熟練掌握創(chuàng)傷技能及理論知識,并具備較高和較為專業(yè)的急救技術(shù),從而對患者病情狀況準確評估,同時可以有效配合醫(yī)生展開糾正,實現(xiàn)及早救治和護理,以此使搶救時間減少,促進搶救成功率的提高[5]。有報道顯示[6],因創(chuàng)傷死亡者中有30%-40%死于創(chuàng)傷發(fā)生后最初的幾小時內(nèi),而其原因則與多種因素有關(guān),包括通氣不足、缺氧、失血過多、休克等,因而在疾病發(fā)生后,能否在第1 時間對患者進行救治,對于保證患者生命安全至關(guān)重要。同時這也表明,在交通事故后,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在第1 時間評估患者有無多發(fā)傷的可能,若考慮到患者可能存在多發(fā)傷,并實現(xiàn)對創(chuàng)傷及時診斷以及處理,防止誤診與漏診所造成死亡。同時在對此類患者進行診治時,還要觀察患者胸部創(chuàng)傷相關(guān)的表現(xiàn),重點注意患者呼吸是否平穩(wěn),觀察患者有無皮下氣腫、肋骨反常運動等,以此來明確患者病情[7]。其中,在對此類患者診治時,應(yīng)及時對患者予以胸部CT 檢查,實踐表明,通過胸部CT 的應(yīng)用,能夠及時發(fā)現(xiàn)患者存在的血氣胸、縱膈損傷,且CT 診斷對于較小的肺部損傷,如肺挫傷、少量胸腔積液、隱匿性氣胸等,均可以實現(xiàn)有效的診斷。但值得注意的是,部分患者因傷情嚴重的緣故,存在無法被搬運的情況,對于難以有效搬運的患者,可以采用胸腔穿刺等方法,對患者進行診斷,并診斷患者有無心包堵塞等問題。

3 交通事故造成胸部創(chuàng)傷患者的具體救治措施:交通事故發(fā)生后,患者的創(chuàng)傷較為復(fù)雜,且救治難度較大,并且臨床以多發(fā)傷患者為主,所以要優(yōu)先處理對患者生命威脅最嚴重的創(chuàng)傷,并要明確不同創(chuàng)傷間的相互關(guān)系,其中,保證患者呼吸道通暢是此類患者救治的關(guān)鍵所在。臨床實踐表明,在對胸部創(chuàng)傷進行診治時,應(yīng)先對患者的口以及鼻腔內(nèi)污物予以清理,并結(jié)合實際情況,及時幫助患者建立人工氣道,有報道指出,對存在呼吸道梗阻患者實施氣管切開術(shù),可以有效解除患者存在的梗阻,并且能夠使患者存在的呼吸道無效腔大大減少,保證呼吸道的通暢,這有助于患者的呼吸系統(tǒng)維持,使呼吸道分泌物及時排出,降低誤吸以及窒息發(fā)生風險。其次,交通事故發(fā)生后,患者若為開放性創(chuàng)傷,臨床要對傷口及時進行填塞、包扎,確保胸壁的完整性;若為連枷胸則應(yīng)及時加以包扎、固定,避免反常呼吸的問題發(fā)生;若發(fā)生腹膜炎則要加強觀察,并及時進行相應(yīng)處理;若為血氣胸便需要醫(yī)師進行引流處理,排出胸腔中的積血與積氣,使患者的肺部可以解除受壓,減輕肺不張;對于合并顱腦損傷的血氣胸患者,應(yīng)在手術(shù)開始前,對患者予以引流,這樣能夠預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)張力性氣胸。上述問題中,連枷胸在處理上難度較大,而連枷胸的發(fā)生則是胸部創(chuàng)傷發(fā)生后胸壁軟化的結(jié)果,連枷胸的危害主要在于,其會引發(fā)反常呼吸和肺挫傷,前者會降低呼吸效率,使患者呼吸功能大受影響,后者會加重呼吸窘迫,導(dǎo)致原本存在的低氧血癥進一步加重[8]。因而,這就需要臨床及時對已經(jīng)發(fā)生軟化的胸部加以固定,在處理方式的選擇上,可以根據(jù)患者需要選擇固定方法。有研究表明,外固定操作簡單,耗時短,但并不適合所有患者,內(nèi)固定操作難度較大,失敗風險高,機械通氣則花費較大,其效果則與外固定接近,針對此種情況,臨床應(yīng)優(yōu)先考慮外固定,外固定失敗則應(yīng)嘗試進行機械通氣?？傊?具體固定方法要因人而異、因時制宜,這樣才可以有效應(yīng)對連枷胸。此外,若是患者合并有休克的情況,還應(yīng)對休克加以處理,具體要及時增加靜脈通道,實現(xiàn)對血容量的補充。其中,患者本身存在有低血容量性休克的問題,機械通氣本身則會對患者的回心血量造成影響,這會進一步影響到患者的心排出量,使原有的休克增加,故而要及時對患者開展擴容抗休克治療。并且,胸傷為主的患者,多因胸腔內(nèi)出血、腹部臟器破裂所致,而上述2 個因素則是造成患者死亡的常見危險原因,同時現(xiàn)有研究也表明,創(chuàng)傷發(fā)生后早期出現(xiàn)休克、昏迷的患者,死亡率更高,針對此種問題臨床應(yīng)最大限度對患者予以救治。并且在對患者進行救治時要充分運用創(chuàng)傷評估,其中,要特別注意對創(chuàng)傷發(fā)生后＜3 小時患者的評估,根據(jù)評估結(jié)果判斷患者死亡風險,并進行系統(tǒng)的救治等。最后值得臨床關(guān)注的是,患者死亡除與創(chuàng)傷程度外,患者在創(chuàng)傷發(fā)生后的就診時間,往往也會影響到救治效果,所以這就需要臨床優(yōu)化接診流程,開放綠色通道,使患者可以在第1 時間得到診治,以提高搶救成功率。

4 交通事故造成胸部創(chuàng)傷患者的護理體會:創(chuàng)傷發(fā)生后患者的護理相對棘手,這主要是因為,醫(yī)務(wù)人員既要對患者病情進行觀察,同時還要配合臨床進行診治、救治。所以,醫(yī)務(wù)人員要在交通事故發(fā)生后,對具體情況有清醒的認知,及時安排患者護理工作的有序開展,確保患者在最短時間內(nèi)接受治療。故而,醫(yī)務(wù)人員要在患者第1 時間,對患者病情進行初步判斷,確?；颊吣軌虻玫接行ёo理,若是患者存在表情淡漠以及沉默不語的表現(xiàn),便應(yīng)充分考慮患者有無休克。其次,患者若是合并顱腦損傷,臨床應(yīng)對患者進行有效的病情護理,同時醫(yī)務(wù)人員要確保彼此間合理分工,護理實踐表明,醫(yī)務(wù)人員間的合理分工,能夠大大提高護理效果,所以在對患者需要有專人負責血壓、輸液,并且需要專人負責呼吸道護理,此外還需要有醫(yī)務(wù)人員負責病情記錄、藥物準備等,使患者護理得到保證。在具體護理上,對于休克患者要注意靜脈通道的建立,期間醫(yī)務(wù)人員要注意患者發(fā)生損傷的肢體、部位,并根據(jù)患者實際情況,選擇合適的部位進行穿刺輸液。有研究顯示,合并盆腔、腹腔出血者,應(yīng)優(yōu)先考慮實施上肢或頸靜脈輸液,反之患者頭部出血應(yīng)盡量選擇下肢靜脈[9]。靜脈通路的建立需要在短時間內(nèi)完成,并且應(yīng)建立至少2 條靜脈通路,同時要根據(jù)患者需要對患者進行補充,在患者得到充分補充后,可以根據(jù)尿量、意識、心率等,對患者病情變化進行調(diào)整。而對于合并昏迷的患者,醫(yī)務(wù)人員必須對其進行嚴密的觀察,且因此類患者死亡風險高,所以除要對患者體征檢查外,還需要密切注意患者昏迷程度以及皮膚色澤變化,及時對患者進行血氣分析,了解患者中心靜脈壓,并了解患者有無耳道出血、鼻腔出血等問題,輔助患者病情判斷,患者存在有顱腦創(chuàng)傷情況下,應(yīng)進行緩慢輸液,這是因為,若是在短時間內(nèi)輸注大量液體,會使循環(huán)血量急劇增加,這會進一步加重腦水腫,并導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[10]。這里需要特別指出的是,對于老年傷者應(yīng)特別注意護理工作的實施,這主要是因為,老年患者多存在有皮膚老化、血管彈性與韌性降低等問題,且受制于血管條件的影響,許多患者存在有無法固定等問題,所以這就需要醫(yī)務(wù)人員在進行穿刺前,對患者血管情況有全面了解,避免過緊運用止血帶,從而降低對老年傷者血液循環(huán)的影響,并且因為老年人血管質(zhì)地較脆,因而充盈過早,很容易導(dǎo)致穿刺破壞患者血管,因此,醫(yī)務(wù)人員要對其加以注意。而對于傷情較輕患者,醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)積極與患者溝通,構(gòu)建良好的護患關(guān)系,縮短護患間距離,使患者可以配合治療、護理工作進行?？傊?臨床在對該類患者護理時,應(yīng)充分結(jié)合患者情況,對患者加以評估,并提前安排好醫(yī)務(wù)人員工作,進行合理分工,以便在交通事故發(fā)生后,保證患者可以得到有效護理。本次研究結(jié)果顯示,80 例患者中,有4 例患者搶救未成功而死亡,76 例搶救成功。76 例搶救成功患者中,有36 例滿意,34 例較為滿意,6 例不滿意,護理滿意度為92.11%。由此可見,通過實施急救治療及護理方法,能夠及早搶救患者,挽救患者生命安全,而且通過與患者接觸等方法,有助于護患關(guān)系改善,縮短護患距離。

綜上所述,及早救治交通事故造成的胸部創(chuàng)傷患者,并為其提供相應(yīng)的護理方法,有助于搶救成功率提高,而且能夠改善護患關(guān)系,提高滿意度,值得采納、推廣。