李 南

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 吉林長春 130021）

引言

急救科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門涉及面較廣和整體性較強的學(xué)科。對ICU科實習(xí)階段的學(xué)生來說，將理論知識融合到臨床實踐當中，是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生身份轉(zhuǎn)換的重要問題。醫(yī)務(wù)人員在急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域每天需要面臨如何提高患者安全和重癥病人保健水平的問題。急救醫(yī)學(xué)臨床實踐需要更加復(fù)雜的知識和更強的實踐能力，他們涉及更多的設(shè)備變數(shù)和復(fù)雜性。緊急臨床事件往往是短暫的，而且需要在很短的時間內(nèi)、有限的信息中、甚至只有有限的資源條件下做出重要的決策。管理一組不穩(wěn)定的嚴重病患者需要臨床團隊更高的靈活性和勝任力，也需要冷靜地采取有條不紊地方法來處理動態(tài)的情況和確定需優(yōu)先解決問題的能力。為了實現(xiàn)此目標，我們在ICU科臨床教學(xué)中引入模擬教學(xué)法，旨在通過模擬教學(xué)的方式，轉(zhuǎn)換教學(xué)中教師與學(xué)生位置，將學(xué)習(xí)主動權(quán)交還給學(xué)生，以此激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性。進而在此基礎(chǔ)上，基于教學(xué)需要，因材施教，逐步實現(xiàn)以終為始，以應(yīng)用為中心開展急救醫(yī)學(xué)的切實教學(xué)目的。

一、一般資料與方法

1.一般資料

本課題研究選取的實驗對象均為我院ICU科實習(xí)的本科生，共選擇60名。分為兩組，第一組定義為模擬教學(xué)組，包含30名學(xué)生，采用模擬教學(xué)的方式進行實習(xí)教學(xué)。第二組定義為對照組，包含30名學(xué)生，采用傳統(tǒng)的講座式教學(xué)進行實習(xí)教學(xué)，即LBL教學(xué)模式。模擬教學(xué)組中，共包含14名男同學(xué)，16名女同學(xué)；其平均年齡為（20.1±1.3）歲。LBL組中，共包含13名男同學(xué)，17名女同學(xué)；其平均年齡（20.3±1.5）歲。納入實驗的兩組學(xué)生性別，年齡等臨床資料比較，P〉0.05，無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，可進行對比實驗探究。

2.研究方法

將實習(xí)學(xué)生隨機分為兩組，模擬教學(xué)組及LBL組。以模擬理論考試成績作為基線成績。模擬組根據(jù)設(shè)計出的模擬病案，進行模擬教學(xué)實踐。LBL組學(xué)員采用傳統(tǒng)講座教學(xué)方法，授課內(nèi)容主題與模擬教學(xué)組一致。兩組學(xué)員學(xué)時一致，每組學(xué)生由同一具備一定教學(xué)經(jīng)驗的高年資臨床主治醫(yī)生承擔模擬教學(xué)和LBL課程。

（1）模擬病案編寫

模擬ICU教學(xué)案例編寫是模擬教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病案是關(guān)于醫(yī)學(xué)、社會、人文等理念、問題和決策的描述，通常從所涉及的決策人的角度來描寫。作者必須提供與問題存在時或需要做出決策時的情景有關(guān)的各種事實。模擬教學(xué)案例分析是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)較為有效的輔助手段，對教師來說，除選擇合適的教學(xué)案例外，對案例討論的程序、場地、方式應(yīng)精心組織與安排，提出的問題應(yīng)是關(guān)鍵性的且必須掌握的重點。它需要編寫教師有扎實的專業(yè)基礎(chǔ)、廣泛的知識結(jié)構(gòu)和較好的寫作功底，本研究模擬病案由高年資主治醫(yī)師及以上人員編寫，并小組集中討論修改，經(jīng)專家審查同意后，應(yīng)用于臨床教學(xué)。

（2）模擬ICU病房教學(xué)具體實施方法

教師首先將實習(xí)生分成小組，再根據(jù)教學(xué)目的設(shè)計教學(xué)場景。我院的模擬ICU病房有兩個完整的ICU床單元及配備的模擬人。將學(xué)生分為兩組，以小組為單位進行病例分析、技能操作，拓展學(xué)生實踐能力，尋找解決問題的方案，再更換病例進行操作。最后，組織學(xué)生開展討論會。討論會首先以分組匯報的形式進行，匯報內(nèi)容包括對教師布置的教學(xué)病例做出的診療計劃，分析患者的診斷及鑒別診斷，患者入院后應(yīng)該進行哪些化驗檢查，確定搶救的方式方法。與此同時，提出病例分析中的難點以及解決方案、操作過程中的注意事項，并提出學(xué)習(xí)過程中遇到的困難、需要教師解答的問題，最后教師總結(jié)。模擬教學(xué)的關(guān)鍵點在于創(chuàng)造非常好的學(xué)習(xí)環(huán)境來更好地培養(yǎng)培訓(xùn)對象探索問題和聯(lián)合行動的能力，如團隊工作、決策、交接和溝通等非常重要的臨床急救技能。

目前，高仿真技術(shù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)。在本課題研究中，我們將高仿真技術(shù)用于豐富和補充臨床實踐教學(xué)。例如，通過高仿真技術(shù)模擬真實搶救中的面對的信息不全，臨床混亂等，以此幫助學(xué)生更真實的體驗臨床搶救。進而有效提升模擬教學(xué)效果，提高學(xué)生臨床搶救的實操能力。

（3）LBL教學(xué)法

LBL組采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。LBL教學(xué)法即傳統(tǒng)的講座式教學(xué)法，通過教師單純輸出的方式教授學(xué)生臨床搶救相關(guān)知識，其具體操作辦法在此不做贅述。

3.教學(xué)形式

在模擬ICU的高仿真模擬病人上行胸外心臟按壓、電除顫、氣管切開、氣管插管、深靜脈置管等操作。通過教師講解，并在模擬人上示范的學(xué)習(xí)形式，發(fā)揮學(xué)員主觀能動性，加深對教學(xué)內(nèi)容的理解，更加深培訓(xùn)內(nèi)容的重要性及普及性的認識。

4.應(yīng)用效果評價

模擬教學(xué)應(yīng)用效果評價主要從三個方面進行，包括：理論考核、技能考核和學(xué)生醫(yī)學(xué)臨床搶救綜合素養(yǎng)評估。理論考核和技能考核主要以考試的形式進行，理論考核采取筆試的形式進行，技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)?？己顺煽兏髡汲隹瞥煽?0%，總分均為100分。考核后，記錄學(xué)生成績。實習(xí)結(jié)束后，利用我源自制的調(diào)查問卷對學(xué)生綜合素養(yǎng)進行調(diào)研，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、有助于理論知識的理解和記憶、增強溝通交流能力、技能操作能力、團隊協(xié)作能力和對教學(xué)方法的綜合滿意度等。最后，利用統(tǒng)計學(xué)分析軟件，對本次課題研究結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

主要利用SPSS21.0版本的統(tǒng)計分析軟件，對本試驗過程中以及實驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行收集，整理，統(tǒng)計以及分析。計量資料以(x±s)表示，計量等相關(guān)數(shù)據(jù)的分析主要利用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，計數(shù)以及各種比率的相關(guān)統(tǒng)計分析主要采用卡方即X2進行檢驗，在此基礎(chǔ)上，利用統(tǒng)計學(xué)P值衡量和評估本次實驗探究的結(jié)果數(shù)據(jù)以及論證是否具備統(tǒng)計學(xué)意義，是否具有一定的參考價值，有學(xué)術(shù)含金量。其中P值以0.05為臨界值，將P值小于0.05定義為實驗結(jié)果數(shù)據(jù)組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，反之，P值大于0.05，則表明實驗結(jié)果數(shù)據(jù)不具有統(tǒng)計學(xué)意義，也表明實驗未能驗證出一定值得信賴的研究結(jié)論，需后期進行進一步探究，已確定更具參考性的科學(xué)實驗結(jié)論，進而指導(dǎo)臨床。

二、結(jié)果

1.兩組考核成績比較

研究結(jié)果顯示：理論考核方面，采用模擬教學(xué)的模擬教學(xué)組30名學(xué)生理論考試平均成績明顯高于接受常規(guī)講座式教學(xué)LBL組學(xué)生的平均成績。利用統(tǒng)計學(xué)軟件，對兩組學(xué)生理論平均成績進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示兩組學(xué)生理論平均成績比較差異P＜0.05。技能考核方面，采用模擬教學(xué)的模擬教學(xué)組30名學(xué)生技能考核平均成績高于接受常規(guī)講座式教學(xué)LBL組學(xué)生的平均成績。利用統(tǒng)計學(xué)軟件，對兩組學(xué)生技能考核平均成績進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示兩組學(xué)生技能考核平均成績比較差異P＜0.05。

具體數(shù)據(jù)詳見下表1。

表1 兩組考核成績比較（x±s，分）

2.兩組學(xué)生對于問卷的評估比較

研究結(jié)果顯示：急救醫(yī)學(xué)臨床綜合素養(yǎng)提升方面，采用模擬教學(xué)的模擬教學(xué)組30名學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣，自我學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力，團隊協(xié)作能力，溝通能力，難懂、易混淆知識點理解方面均顯著優(yōu)于接受常規(guī)講座式教學(xué)LBL組學(xué)生。利用統(tǒng)計學(xué)軟件，對兩組學(xué)生以上6項評估指標進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示兩組學(xué)生急救醫(yī)學(xué)臨床綜合素養(yǎng)比較差異P＜0.05。滿意度評估方面，采用模擬教學(xué)的模擬教學(xué)組30名學(xué)生滿意度更高，顯著高于接受常規(guī)講座式教學(xué)LBL組學(xué)生。對兩組學(xué)生模擬教學(xué)法的滿意度調(diào)研結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示兩組學(xué)生模擬教學(xué)法的滿意度比較差異P＜0.05，具體數(shù)據(jù)詳見下表2。

表2 兩組學(xué)生對于問卷的評估比較[n（%）]

三、討論

實踐課程是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段，是掌握如何把傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識運用于臨床處理現(xiàn)實問題上的主要課程內(nèi)容。但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式也必將進行巨大變革。新時代，社會對醫(yī)務(wù)人員的整體素養(yǎng)提出了更高的要求。而急救醫(yī)學(xué)涉及臨床各科的危重病人，以及對各類自然災(zāi)害、意外事故中嚴重傷病病人的救治工作。這就要求臨床醫(yī)師必須擁有全面的專業(yè)知識體系、熟練的醫(yī)學(xué)技術(shù)和良好的臨床思維能力。由此，對急救醫(yī)學(xué)學(xué)生以及剛步入臨床的醫(yī)學(xué)生而言，合理且可行的實踐教學(xué)就顯得尤為重要。

常規(guī)教學(xué)方法都是灌輸?shù)模粍拥慕虒W(xué)方式，鼓噪的學(xué)習(xí)往往使孩子完全沒有了學(xué)習(xí)的興趣。其教育成果通常是孩子理論認識學(xué)習(xí)的比較扎實，但沒有主動性思維和解決實際問題的能力，這對于對培養(yǎng)每天面臨著急、危、重等的復(fù)雜疾病的急救醫(yī)生來說顯然不夠。模擬教學(xué)有效模擬了現(xiàn)實的急救臨床環(huán)境，同時要求學(xué)生積極地把平時在理論課教學(xué)中所學(xué)的理論知識運用于處理實踐病例，使急救醫(yī)療課堂更形象，更職業(yè)化，更真實化。模擬教學(xué)模式有助于訓(xùn)練學(xué)生在現(xiàn)實的臨床條件下對多領(lǐng)域綜合理論知識的熟悉程度，提取度和運用能力，同時可以培養(yǎng)學(xué)生的自主邏輯思維，培養(yǎng)其對突發(fā)狀況的反應(yīng)處置能力，可以調(diào)動學(xué)生在課堂中的主體意識；亦通過換位扮演的形式，培養(yǎng)了他們良好的醫(yī)患交流技巧，為臨床學(xué)習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明：模擬教學(xué)組的理論成果、臨床技術(shù)運用成果、學(xué)生急救臨床醫(yī)學(xué)素養(yǎng)以及學(xué)生對模擬教學(xué)法的滿意度均得到十分顯著的提升，且明顯高于LBL組。由此可見，模擬教學(xué)模式不但沒有降低他們對醫(yī)療知識的了解，反而更能增強他們的醫(yī)學(xué)運用意識。

本實驗也存在著模擬教學(xué)的缺點，模擬教學(xué)需要學(xué)生花較長時間課下查閱文獻、分析歸納總結(jié)、熟悉搶救流程、掌握操作技能、準備語言匯報，加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔，有可能導(dǎo)致課堂表現(xiàn)下降；而模擬教學(xué)過程中缺乏獎勵、懲罰機制，如課堂表現(xiàn)較好與表現(xiàn)一般的學(xué)生沒有顯著的獎懲區(qū)分，針對模擬小組搶救式教學(xué)而言，在一定程度上就滋生學(xué)生的惰性；各模擬教學(xué)小組分配不均衡，如本身自主學(xué)習(xí)能力強的學(xué)生分到一個小組或自主學(xué)習(xí)能力弱的同學(xué)分到一個小組，致使小組病情判斷不準確，搶救方式錯誤，搶救失敗，甚至個別小組出現(xiàn)冷場等影響學(xué)生課堂表現(xiàn)。故而，在開展模擬教學(xué)時，應(yīng)使學(xué)生意識到模擬教學(xué)是一種全新的教學(xué)方法，是一種建構(gòu)知識的過程，通過引導(dǎo)學(xué)生解決突發(fā)緊急的實際問題，使學(xué)生臨危不亂、有條不紊地開展救治，加深對急救知識及急救技能的理解與掌握，并培養(yǎng)其有效的問題解決技能、培養(yǎng)臨床團隊更高的靈活性和勝任力，以及冷靜地采取有條不紊地方法來處理動態(tài)的情況和確定需優(yōu)先解決問題的能力。但這種能力不是一朝一夕就能鍛煉出來的，學(xué)生可能會對自身的能力產(chǎn)生懷疑，模擬訓(xùn)練并不足以減輕學(xué)生在ICU中的焦慮程度。

另外，本課題開展的模擬教學(xué)還存在臨床患者癥狀的實際表現(xiàn)單一模式化，在案例的選取方面也存在著不足；筆試試卷考核也并無法真正體現(xiàn)其針對具體患者的實際表達，還需要通過在其進入醫(yī)院的實際表現(xiàn)上進行考核，來確定模擬教學(xué)的遠期效果。但就本課題模擬教學(xué)法的實驗結(jié)果評估，急救臨床教學(xué)中，模擬教學(xué)發(fā)還是一個可以使學(xué)習(xí)者換位思考，身臨其境的積極參與教學(xué)的一個教學(xué)方法。其對培養(yǎng)急救醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力，表達與交流的技巧，以及組織協(xié)調(diào)，處理具體情況的能力都有著可不忽視的優(yōu)勢，值得我們對其展開進一步探究，并在探究中，完善目前模擬教學(xué)法存在的不足，以進一步廣泛推廣和應(yīng)用模擬教學(xué)。