徐紫清 丁凡帆 薛陽(yáng) 張杰 趙曉紅 薛建軍

1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）為膝關(guān)節(jié)終末期病變的主要治療手段，可提高老年患者的生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用日漸廣泛。但TKA 導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛，患者常因疼痛抗拒早期功能鍛煉，影響了術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，降低了患者對(duì)手術(shù)的滿意度［1］。目前，TKA 術(shù)后疼痛的治療多采用非甾體類抗炎藥及阿片類藥物、患者自控鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)阻滯療法、“雞尾酒”局部浸潤(rùn)以及中醫(yī)中藥鎮(zhèn)痛等方法進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛［2，3］，但術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果仍不理想。如何最大限度地降低TKA術(shù)后疼痛已成為臨床研究熱點(diǎn)。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將祖國(guó)傳統(tǒng)的針灸療法和西方國(guó)家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)有效地結(jié)合起來，是一種非侵入性的似針刺樣穴位刺激技術(shù)，研究表明TEAS 可刺激內(nèi)源性阿片肽的釋放，通過抑制痛覺敏化而鎮(zhèn)痛；中醫(yī)認(rèn)為TEAS 給予相關(guān)穴位微電流刺激，可舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)氣血、平陰陽(yáng)，通過改善機(jī)體功能而止痛［4，5］。本文對(duì)近幾年 TEAS 緩解 TKA術(shù)后疼痛的研究進(jìn)展予以綜述，為臨床實(shí)踐工作提供參考。

1 TKA 術(shù)后疼痛治療的現(xiàn)狀

TKA 術(shù)后疼痛治療的目的是緩解疼痛并進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)。現(xiàn)TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛主要在圍術(shù)期應(yīng)用多種方法進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛［2］。鎮(zhèn)痛藥物的使用常貫穿TKA 圍術(shù)期，多為阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥，因術(shù)后胃腸道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜嗜睡、呼吸抑制等副作用，目前臨床多采用芬太尼衍生物聯(lián)合塞來昔布等選擇性環(huán)氧合酶-2 抑制劑［6］。硬膜外鎮(zhèn)痛曾被認(rèn)為是下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到TKA 多為老年患者，術(shù)后低血壓、尿潴留和硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)限制了其臨床應(yīng)用［7］。隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，股神經(jīng)阻滯因鎮(zhèn)痛完善、操作簡(jiǎn)單而被認(rèn)可，后研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)致術(shù)后股四頭肌肌力減弱影響術(shù)后早期功能訓(xùn)練，現(xiàn)逐漸被其感覺分支阻滯隱神經(jīng)阻滯所替代［3］。關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”療法通過阻斷創(chuàng)傷周圍痛覺傳導(dǎo)緩解TKA 術(shù)后疼痛，其療效確切，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床［2］。除此之外，針刺、電針、TEAS、耳穴貼壓等作為輔助鎮(zhèn)痛手段為TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一個(gè)新選擇。

2 TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的研究現(xiàn)狀

近年來TEAS 作為一種非侵入性輔助和替代療法而被廣泛應(yīng)用于臨床，TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的療效已逐漸被證實(shí)。武中慶等［8］觀察TEAS 對(duì)TKA 術(shù)后疼痛及活動(dòng)度改善情況，研究證明TEAS 可有效改善患者術(shù)后的疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高整體功能，且降低焦慮和血栓的發(fā)生率。張麗慧等［9］探討TEAS 輔助麻醉對(duì)TKA 術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，TEAS 組可降低術(shù)后24h 疼痛評(píng)分，縮短術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，降低術(shù)后惡心嘔吐、困倦頭暈、心悸等不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。梁永瑛等［10］在TKA 術(shù)后早期應(yīng)用TEAS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)與單純常規(guī)康復(fù)治療相比，聯(lián)合組更有利于促進(jìn)股四頭肌肌力的恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，恢復(fù)早期膝關(guān)節(jié)功能。李凱明等［11］對(duì)有關(guān)經(jīng)皮電刺激改善TKA 術(shù)后疼痛與功能的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在VAS 評(píng)分、HSS 評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明TEAS 可以有效減輕TKA 術(shù)后的疼痛癥狀，改善患膝功能，促進(jìn)患膝恢復(fù)。

3 TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的理論依據(jù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“不通則痛，不榮則痛”，膝關(guān)節(jié)病中醫(yī)稱痹病，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵入關(guān)節(jié)，致使氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻，引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，而TKA 使膝關(guān)節(jié)周圍氣血瘀滯不通致術(shù)后疼痛。根據(jù)傳統(tǒng)針灸原理：“經(jīng)脈所過，主治所及”，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)［12］。針刺療法可通過刺激經(jīng)絡(luò)上的腧穴，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能和陰陽(yáng)平衡，從而改善人體功能狀態(tài)而止痛。電針和TEAS 是在傳統(tǒng)針灸的研究基礎(chǔ)上發(fā)展而來，二者均可通過一定強(qiáng)度、頻率的微電流刺激相應(yīng)穴位，模擬針刺樣效應(yīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。相比電針刺入皮膚引起的不適感，TEAS 通過穴位表面的電極片傳遞電流達(dá)到與電針相似的效果，不僅降低了操作難度，便于臨床應(yīng)用，還可消除患者的恐懼心理，提高患者的依從性。

4 TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的機(jī)制

4.1 TKA 術(shù)后急性疼痛的原因 TKA 術(shù)后急性疼痛的原因有：①外周敏化：手術(shù)損傷、局部炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及乳酸等的釋放刺激外周初級(jí)傷害性痛覺感受器的Aδ、C 類神經(jīng)纖維末梢，使其自發(fā)性活動(dòng)增加引起外周敏化。②中樞敏化：組織損傷引起脊髓背角神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，增強(qiáng)中樞神經(jīng)元的興奮性而引起中樞敏化。③再灌注損傷：術(shù)中止血帶的應(yīng)用造成骨骼肌缺血再灌注損傷，加重炎性反應(yīng)及腫痛程度［13］。

4.2 TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的可能機(jī)制 TEAS緩解TKA 術(shù)后疼痛的機(jī)制尚未完全明確。研究表明，傳統(tǒng)針刺、電針、TEAS 具有相同的鎮(zhèn)痛效果［14，15］，可通過不同途徑提高痛域，抑制痛覺敏化［16］。TEAS 和電針通過不同頻率微電流刺激穴位，可刺激機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)神經(jīng)元釋放阿片肽以及單胺類物質(zhì)，作用于 μ、δ 和 κ 受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，TEAS 還可引起局部皮膚神經(jīng)末梢激發(fā)動(dòng)作電位，調(diào)控自主和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，提高患者痛域和對(duì)疼痛的耐受性，起到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果［12，14］，同時(shí)還可降低圍術(shù)期免疫抑制，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［17］。除此之外，TEAS 還可穩(wěn)定循環(huán)，改善缺血再灌注損傷，梁漢生等［13］研究表明，TEAS 維持老年人TKA 松止血帶血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用明確，血乳酸的增高和恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組。

5 TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的臨床應(yīng)用

5.1 穴位選擇 《針灸學(xué)》中腧穴的選擇是以陰陽(yáng)、臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血學(xué)說為依據(jù)，在循經(jīng)選穴的主導(dǎo)下取穴原則有：辨證取穴、遠(yuǎn)端取穴、鄰近取穴和經(jīng)驗(yàn)取穴。經(jīng)絡(luò)學(xué)說中足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及經(jīng)外奇穴均與膝關(guān)節(jié)有關(guān)，TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的穴位選擇因受手術(shù)創(chuàng)面和敷料包裹的影響，選擇多以鄰近取穴為主：足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉；或經(jīng)驗(yàn)選穴：合谷、內(nèi)關(guān)；或諸穴配伍。張鵬輝等［18］選擇雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴為電刺激穴位，結(jié)果表明，TEAS鎮(zhèn)痛效果肯定，可降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少阿片類藥物用量，同時(shí)可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。周龍軍［19］通過刺激足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海等穴位發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，TKA 術(shù)后的疼痛有明顯的改善。陳飄飄等［20］選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷，患膝側(cè)足三里、血海、梁丘、陰陵泉治療TKA 術(shù)后疼痛，相比對(duì)照組，TEAS 可減輕TKA 術(shù)后靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛，并提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)降低術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率。中醫(yī)認(rèn)為耳朵是全身經(jīng)絡(luò)匯集之處，刺激耳穴具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果［21］。因此用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的穴位選擇除體穴外，還可選擇耳穴，不受手術(shù)和麻醉的限制，操作更方便。司建洛等［22］采用經(jīng)皮電刺激耳神門穴緩解TKA 術(shù)后疼痛，減少神經(jīng)阻滯所需的局麻藥量和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量，保留股四頭肌肌力促進(jìn)術(shù)后功能鍛煉。

5.2 TEAS 參數(shù)選擇 TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的參數(shù)選擇涉及強(qiáng)度、頻率、波型和持續(xù)時(shí)間的設(shè)定，不同的參數(shù)直接影響TEAS 的療效。①?gòu)?qiáng)度：TEAS 是將電極置于選擇穴位的皮膚表面，接通電流后穴位局部出現(xiàn)酸麻脹痛感，因皮膚角質(zhì)層產(chǎn)生阻抗，透過表皮刺激穴位所需的電流較電針大，電流強(qiáng)度過大易引起患者不適感甚至?xí)炟?，?qiáng)度太弱則影響治療效果，現(xiàn)有TEAS治療TKA 的相關(guān)研究電流強(qiáng)度設(shè)定差異較大，5～25mA 不等，一般以患者最大耐受程度為宜［18，20，23］。②頻率：電刺激技術(shù)的治療頻率有低頻（＜10Hz）和高頻（＞50Hz）之分［24］。目前 TEAS 相關(guān)的研究多選擇2Hz/100Hz 交替的頻率，理論依據(jù)為2Hz 電刺激可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放大量腦啡肽和內(nèi)啡肽；100Hz 電刺激引起脊髓釋放大量強(qiáng)啡肽；2Hz/100Hz 交替的疏密波可同時(shí)激發(fā)腦和脊髓釋放出腦啡肽、內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽，且這三種肽類物質(zhì)發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用［12，25］。③波型：電刺激技術(shù)是通過電針儀輸出脈沖電流來興奮神經(jīng)末梢或穴位組織而發(fā)揮作用?，F(xiàn)用電針治療儀的輸出模式有連續(xù)波、斷續(xù)波和疏密波三種波型。疏密波是疏波和密波自動(dòng)交替的一種混合波型，能夠避免單一頻率長(zhǎng)時(shí)間作用于人體而產(chǎn)生適應(yīng)性和耐受性，加快氣血循環(huán)和組織代謝，鎮(zhèn)痛作用顯著［26］。龍慶等［27］通過觀察不同電針波型緩解混合痔術(shù)后疼痛的療效，研究發(fā)現(xiàn)疏密波療效優(yōu)于連續(xù)波。陳云等［28］研究電針抑制瑞芬太尼麻醉誘發(fā)痛覺過敏，發(fā)現(xiàn)疏密波形輸出電針刺激效果最佳。目前TEAS 治療TKA 術(shù)后疼痛的相關(guān)研究均選擇疏密波。④持續(xù)時(shí)間：研究發(fā)現(xiàn)，相同參數(shù)的刺激時(shí)間過長(zhǎng)，其鎮(zhèn)痛作用因“耐受”而逐漸減弱，可能原因是長(zhǎng)時(shí)間的針刺或電針會(huì)激活負(fù)反饋機(jī)制而導(dǎo)致療效降低，時(shí)間以 30min 為宜［12］。

5.3 治療時(shí)機(jī) 目前，多項(xiàng)研究證明TEAS 緩解術(shù)后疼痛療效可靠，可降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少術(shù)后阿片類藥物的消耗量及其不良反應(yīng)［29-31］。但穴位刺激技術(shù)臨床應(yīng)用的治療時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。潘路平等［32］觀察圍術(shù)期TEAS 對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，術(shù)前組于手術(shù)前給予30min TEAS，術(shù)后組于術(shù)畢患者神志清楚后給予30min TEAS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEAS 可提高肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的消耗量以及術(shù)后不良反應(yīng)，且與術(shù)前組相比，術(shù)后使用TEAS 鎮(zhèn)痛效果更佳。葛梅等［23］探討不同時(shí)間TEAS 對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控、惡心嘔吐及血流動(dòng)力學(xué)的影響，時(shí)機(jī)分組有麻醉前TEAS 組（麻醉誘導(dǎo)前給予30min TEAS）、麻醉后術(shù)前TEAS 組（麻醉以后給予TEAS 直到切皮前）、術(shù)中TEAS組（手術(shù)結(jié)束前給予30min TEAS），結(jié)果表明不同時(shí)間的TEAS 并不影響麻醉藥物用量，而麻醉前TEAS 能夠較好的抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。疼痛可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但機(jī)體的應(yīng)激不都是因疼痛而起。目前暫無(wú)足夠的臨床研究證據(jù)可以明確TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的介入時(shí)機(jī)，可作為下一步的研究方向。

6 總結(jié)與展望

TEAS 是一種似針刺樣穴位刺激技術(shù)，臨床應(yīng)用安全無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，用于TKA 術(shù)患者可降低TKA 術(shù)后疼痛程度，提高患者早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。穴位選擇以經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，多選取患側(cè)足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉，或配伍雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴，以患者最大耐受程度為宜（一般為6～9mA）、疏密波、2Hz/100Hz 交替，30min/次效果最佳。關(guān)于TEAS 緩解TKA 術(shù)后疼痛的介入時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步的臨床研究提供證據(jù)，方便臨床工作者參考。