妊娠期糖尿病患者產后糖代謝管理的研究進展

方園，錢舒華，李麗，周英鳳，邢年路

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常。近年來孕婦人口結構發(fā)生變化，高齡產婦分娩率增加，加之肥胖率上升，妊娠期糖尿病發(fā)病率也隨之逐年上升。國際糖尿病聯(lián)盟2019年發(fā)布數(shù)據(jù)，全球約15.8%的婦女在妊娠期間發(fā)生不同程度的高血糖，其中83.6%由妊娠期糖尿病導致[1]。一項薈萃分析顯示，根據(jù)國際糖尿病妊娠研究組診斷標準，我國妊娠期糖尿病綜合患病率為14.8%[2]。妊娠期糖尿病不僅影響圍生期結局，還將對母兒遠期健康造成威脅，成為患者產后發(fā)展成糖尿病、代謝綜合征、肥胖以及心血管等疾病的高危因素[3]。胎兒期的高血糖環(huán)境也使子代隨著年齡的增加，發(fā)生超重、肥胖、糖代謝異常的風險顯著增加[4-5]。有妊娠期糖尿病病史的婦女產后5年內有25%發(fā)生代謝綜合征[6]，10年內有70%的可能發(fā)展為2型糖尿病[7]，且心血管疾病的風險增加2.3倍[8]。因此，開展妊娠期糖尿病患者產后管理，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預疾病的發(fā)生發(fā)展，對改善產后母嬰健康狀況至關重要。

1 妊娠期糖尿病患者產后糖代謝管理現(xiàn)狀

1.1產后糖代謝篩查建議 妊娠期糖尿病患者大多數(shù)產后血糖會恢復正常，但后期出現(xiàn)糖尿病前期、糖尿病以及再次妊娠時妊娠期糖尿病復發(fā)的風險較高，產后及時進行糖尿病篩查，能夠幫助患者產后盡早預防、延緩或控制糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。產后糖代謝篩查方式主要包括葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT)、空腹血漿葡萄糖檢測和糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測。2019年加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)推薦：妊娠期糖尿病產婦應在產后6周至6個月行OGTT，以篩查是否有糖尿病前期和糖尿病[9]?！吨袊?型糖尿病防治指南》(2020年版)[10]提出產后6～12周及產后1年應行OGTT評估糖代謝狀態(tài)，無高危因素者2～3年篩查1次并長期隨訪。2021年美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association, ADA)[11]提出產后4～12周行OGTT，若結果正常此后每1～3年可使用HbA1c、空腹血糖或OGTT持續(xù)評估糖代謝狀態(tài)。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)[12]認為，與僅使用空腹血糖相比，使用OGTT篩查出2型糖尿病的婦女增加了40%，但只有50%的婦女完成產后OGTT檢測，依從性與隨訪率均較低，因此建議在分娩后6～13周進行空腹血糖檢測，若空腹血糖低于6.0 mmol/L，代表婦女目前患糖尿病的可能性較低，可繼續(xù)遵循生活方式的建議(包括體質量控制、飲食和鍛煉)并每年隨訪；空腹血糖在6.0～6.9 mmol/L，代表婦女為患糖尿病的高風險人群，根據(jù)預防2型糖尿病指南向她們提供相應的建議、指導和干預；空腹血糖≥7.0 mmol/L，則提示可能患有糖尿病，需要進一步進行OGTT檢查以確診。若婦女在13周內未能接受空腹血糖檢測，推薦采用HbA1c檢測，同樣將HbA1c檢測結果≤5.6%，5.7%～6.4%和≥6.5%的婦女區(qū)分為三種風險等級人群并加以不同干預。由此可見，目前國內外關于妊娠期糖尿病產后糖尿病篩查具體的方法建議尚不一致，應結合各個國家或地區(qū)的實際情況如本土的診治規(guī)范、經濟/醫(yī)療水平、人文環(huán)境、傳統(tǒng)習俗等綜合評判。

1.2產后糖代謝篩查與隨訪現(xiàn)狀 盡管WHO、ADA、NICE等均推薦對妊娠期糖尿病患者進行產后糖代謝篩查并提供長期隨訪，但由于來自醫(yī)療體系和患者的種種障礙因素存在，妊娠期糖尿病患者產后糖代謝篩查的依從性仍然很低[13]。一項大樣本隨訪研究數(shù)據(jù)顯示，在1999～2007年和2015～2016年的兩個隊列研究中，分別有59.8%和35.0%的妊娠期糖尿病患者接受產后血糖檢測，而其中分別只有13.5%和14.2%按時接受產后第1次血糖檢測。在1999～2007年隊列的長期隨訪期間，任何一年中至少接受過1次檢測的患者比例很低，平均為34.1%。隨著分娩后時間的推移，接受年度檢測的患者比例逐漸下降[14]，國內研究也顯示，僅有38.4%的妊娠期糖尿病患者在產后6個月內接受了血糖篩查[15]。

關于妊娠期糖尿病患者產后發(fā)生2型糖尿病和代謝綜合征的報告差異很大，有15%～70%的妊娠期糖尿病患者將來會出現(xiàn)糖代謝異常，其中主要是2型糖尿病[16]，結果可能受所使用的妊娠期糖尿病診斷標準以及基線人群特征的影響，并且隨著時間延長發(fā)生2型糖尿病和代謝綜合征等疾病風險增加。在妊娠期糖尿病診斷標準統(tǒng)一之前，診斷主要參照1979年美國糖尿病資料組標準、2000年ADA標準以及WHO標準。2008年國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)制定的新妊娠期糖尿病診斷標準逐漸被全球公認，我國也于2011年采納此標準。新標準以圍生期結局作為主要判斷指標，血糖界值較以往明顯降低，所以妊娠期糖尿病檢出率明顯增加。采用新標準的調查顯示，產后7～12周糖尿病發(fā)生率為3.7%，糖耐量受損發(fā)生率為35.1%[17]；產后3～6個月糖尿病發(fā)生率為4.88%，糖代謝異常發(fā)生率為39.02%；產后前5年2型糖尿病的發(fā)生率為6%[18]，糖尿病前期發(fā)生率為55%。前后標準對比發(fā)現(xiàn)，采用IADPSG定義的妊娠期糖尿病產后2型糖尿病和代謝綜合征發(fā)生率更高，提示新標準能精準有效識別血糖高風險人群，盡早進行治療。但也有研究認為IADPSG定義的妊娠期糖尿病患者2型糖尿病發(fā)病率最低[19]。鑒于不同研究評估時間及人群的差異，與妊娠期糖尿病相關的2型糖尿病趨勢尚不清楚，需要進一步探索。妊娠期糖尿病患者產后發(fā)生2型糖尿病的風險隨著隨訪時間延長呈線性增加，每年增長率為9.6‰，妊娠期糖尿病患者產后10年、20年、30年、40年及50年進展為2型糖尿病的發(fā)生率分別為19.7%、29.4%、39.0%、48.6%及58.3%[19]，因此建議對診斷為妊娠期糖尿病的患者進行長期隨訪，動態(tài)監(jiān)測。

2 妊娠期糖尿病患者產后糖代謝篩查障礙因素分析

2.1妊娠期糖尿病患者與家庭障礙因素 從自身和家庭角度分析阻礙妊娠期糖尿病婦女產后糖代謝篩查的障礙因素，主要分為三個部分：首先是患者個體情況，研究中發(fā)現(xiàn)文化程度較低、家庭月收入較低患者對篩查的依從性較差[20-21]。主要由于她們對自身健康的重視程度較弱，且由于不利的社會經濟處境使其缺乏獲得醫(yī)療、護理的機會。其次是患者對于妊娠期糖尿病的疾病認知程度，研究發(fā)現(xiàn)，產前是否接受過專業(yè)途徑來源的妊娠期糖尿病健康教育和規(guī)范治療對于妊娠期糖尿病患者產后個人健康生活方式改變的信心、是否接受糖代謝篩查和疾病遠期影響非常重要[21-23]。第三是產后產婦個人及家庭成員的生活重心發(fā)生轉移，家庭照護的時間管理存在困難。妊娠期糖尿病患者產后自身角色發(fā)生轉換，母親的角色往往使其將嬰幼兒需求置于優(yōu)先地位，而對自身健康管理缺乏重視，遺忘或忽視產后糖代謝篩查[23-24]。尤其對于母乳喂養(yǎng)的婦女，時間上限制、睡眠不足、疲勞等因素加重了這一情況的發(fā)生。

2.2衛(wèi)生保健與管理障礙因素

2.2.1醫(yī)療衛(wèi)生保健人員妊娠期糖尿病產后管理知識缺乏 很多分娩醫(yī)院的醫(yī)護人員對妊娠期糖尿病產后隨訪內容并不了解，因此往往重視妊娠期糖尿病孕期血糖管理而忽略產后隨訪管理[20]。社區(qū)家庭醫(yī)生負責產后家庭訪視，但家庭醫(yī)生通常也并不了解妊娠期糖尿病產后隨訪管理規(guī)范和內容[25]。而妊娠期糖尿病患者往往希望能夠接受到更加詳細的產后保健方案，包括推薦進行糖尿病篩查與預防、自我血糖監(jiān)測、產后隨訪內容等。

2.2.2連續(xù)性衛(wèi)生保健系統(tǒng)不完善 盡管各指南中明確指出有妊娠期糖尿病病史患者是未來糖尿病的高危人群，應定期進行糖代謝篩查與管理，但都未明確指出妊娠期糖尿病患者產后糖尿病篩查責任的歸屬問題。無法保證為妊娠期糖尿病患者提供產后母嬰保健的同時篩查糖代謝異常，故而部分患者表示在孕期接受妊娠期糖尿病強化管理后，產后感受到被遺棄的感覺[23]。由于缺乏產后隨訪方式和干預資源的整合、產前和產后保健服務分散等原因導致妊娠期糖尿病產后系統(tǒng)管理存在障礙，產后醫(yī)療保健機構無法獲取有妊娠期糖尿病病史患者的孕期診療信息，因而也無法進行有效的跟蹤隨訪。

2.2.3糖代謝篩查方法的爭議 各指南所推薦的妊娠期糖尿病產后糖代謝篩查時間主要在產后4/6周之后，由于醫(yī)療保健系統(tǒng)缺乏信息互通，因此跟蹤隨訪妊娠期糖尿病患者的難度較大，且患者反映OGTT的體驗感較差，主要由于試驗耗時較長、工作時間與就醫(yī)時間沖突[23]、試驗期間需空腹等原因，故而對OGTT篩查的依從性不佳。有研究表明妊娠期糖尿病患者產后住院期間(產后第2日)進行糖代謝篩查對于后期發(fā)生糖代謝異常有一定的預測效果[26]。雖然此類研究展現(xiàn)了未來產后早期糖代謝檢查的可行性和對后期糖尿病可預測性，但仍需大樣本、多中心的研究進一步驗證。

3 妊娠期糖尿病患者產后管理現(xiàn)狀

3.1國外管理現(xiàn)狀 國外構建妊娠期糖尿病產后管理計劃和方案較早且隨訪管理的時間較長，美國、澳大利亞等國家將通過糖尿病預防計劃(Diabetes Prevention Program, DPP)驗證的降低糖尿病風險干預模型與妊娠期糖尿病產后管理相結合，構建妊娠期糖尿病產后糖代謝干預方案，如Chasan-Taber等[27]設計了針對美國西班牙裔婦女妊娠期糖尿病產后糖尿病預防計劃，采用面對面隨訪、電話和郵寄材料等方式在孕29周至分娩(介紹階段)、產后6周至6月(活躍階段)和產后6～12月(維持階段)進行分階段隨訪干預，研究表明生活方式干預并沒有對產后抑郁或自理能力情況有所改善，但接受生活方式干預的妊娠期糖尿病患者在產后6個月、12個月體力活動水平顯著提高，有助于加強其對遠期處于糖尿病高風險的個人認知。澳大利亞“妊娠期糖尿病后的母親”(Mothers After Gestational Diabetes in Australia, MAGDA)組織登記孕期診斷妊娠期糖尿病的患者并根據(jù)MAGDA-DPP方案開展強化階段6次面對面干預和維持階段后續(xù)電話跟蹤隨訪1年[28]，旨在鼓勵參與者減少脂肪攝入尤其是飽和脂肪酸的攝入、增加膳食纖維攝入量、增強體力活動和減輕體質量。此外，近年來移動醫(yī)療在妊娠期糖尿病產后領域也有一定的開發(fā)應用，如新加坡Karen等[29]開發(fā)了nBuddy手機應用程序，設定個體化目標體質量，監(jiān)測患者輸入每日食物攝入量和計步器獲得與健康生活方式相關的數(shù)據(jù)，并在此基礎上制作16個視頻，內容涵蓋新媽媽的飲食、身體鍛煉、情感健康、母乳喂養(yǎng)和斷奶飲食對嬰兒的好處等，幫助妊娠期糖尿病患者產后減重，以降低其未來糖尿病發(fā)生風險，研究結果顯示干預組40%的患者在分娩后4個月達到個人最佳體質量，且在分娩后4個月的熱量攝入顯著減少，健康行為得分較高。

3.2國內管理現(xiàn)狀

3.2.1以助產醫(yī)院主導的產后管理 以助產醫(yī)院為主導的妊娠期糖尿病產后管理是指分娩醫(yī)院在產后為產婦提供醫(yī)療診治、咨詢等服務的同時為患者提供產后糖代謝篩查的建議或幫助。Guo等[30]在國內農村地區(qū)有妊娠期糖尿病既往史患者中開展以證據(jù)為基礎的強化生活方式改變計劃，內容包括6次(每2周1次)面對面小組課程、5次(每2周1次)電話咨詢和3次每月1次的電話咨詢以鼓勵行為改變，6個月后結果顯示干預對控制患者HbA1c增加、改善生活質量以及主觀社會支持感具有潛在影響。隨著信息化技術的發(fā)展，除門診面對面、電話和短信等傳統(tǒng)隨訪形式外，遠程醫(yī)療服務在產后人群的管理中發(fā)揮了優(yōu)勢。以助產醫(yī)院為主導的妊娠期糖尿病產后管理不僅能幫助改善患者體脂、血糖等指標，同時也能加強患者與醫(yī)務人員之間的信任，實時傳遞個性化指導信息，易于追蹤回訪，提高患者產后隨訪率和健康行為依從性[31]。雖然分娩醫(yī)院對于產婦情況較為了解且產婦自身對于助產醫(yī)院較信任，接受度高，但分娩醫(yī)院僅開展各自醫(yī)院患者的產后隨訪，與社區(qū)等初級保健機構存在斷檔現(xiàn)象，無法做到持續(xù)、系統(tǒng)的妊娠期糖尿病孕產婦遠期隨訪管理。

3.2.2以初級保健機構為主導的產后管理 以初級保健機構為主導的妊娠期糖尿病產后管理是指由社區(qū)衛(wèi)生服務中心或基層婦幼保健機構為患者提供產后母嬰保健服務。目前基層醫(yī)護人員缺乏妊娠期糖尿病產后糖代謝管理的意識且妊娠期糖尿病產后糖代謝篩查與管理并未納入基層衛(wèi)生保健人員的工作范疇內。繩宇等[32]對妊娠期糖尿病且產后糖耐量減低的產婦開展社區(qū)衛(wèi)生服務，發(fā)放知識手冊并與其預約好家庭訪視的時間，在產后6～8周復查后的第1周開始對研究對象進行家庭訪視，每2周1次，共6次，進行系統(tǒng)的、個體化的飲食及運動等生活方式干預。6次家庭訪視結束后，開始電話隨訪，詢問記錄及方案實施情況，給予針對性的指導和督促并及時調整方案，最后1次電話隨訪時提醒其到醫(yī)院復查。4個月干預后，干預組研究對象體質量狀況改善程度明顯大于對照組，改善程度隨時間呈下降趨勢，干預的第1個月體質量狀況的改善程度最大，第4個月改善程度最小，研究結果為妊娠期糖尿病產婦家庭訪視提供參考。黃岳青等[33]提出的“五師共管”健康管理模式以社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師為核心，包含全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、營養(yǎng)師、健康管理師和三級醫(yī)院內分泌科專科醫(yī)師的“五師”家庭醫(yī)師簽約服務團隊，服務具體內容包括完善更新患者的電子健康檔案，定期訪視并結合患者自身實際情況制訂詳細的飲食、運動或藥物處方。結果顯示采用“五師共管”健康管理模式干預妊娠期糖尿病患者孕期至產后6個月能夠改善其孕期及產后健康相關行為，提高產后3個月和6個月內堅持飲食調控、運動和定期監(jiān)測血糖的比例，降低產后6個月OGTT異常率。雖然研究結果顯示該模式分級診療、雙向轉診促進了妊娠期糖尿病的規(guī)范治療，有效降低了并發(fā)癥和不良結局發(fā)生，但由于其對于開展地區(qū)的人力、物力、管理機制都存在一定要求，建議在推廣應用時需考慮到各地區(qū)醫(yī)療資源配置、硬件和軟件設施等問題。

4 建議

4.1加強妊娠期糖尿病產后患者糖代謝篩查意識與家庭、社會支持策略 目前對于妊娠期糖尿病患者的孕期管理逐漸走向規(guī)范化，但是產后如何持續(xù)提供專業(yè)途徑來源的疾病延續(xù)管理依然存在各種障礙。應從妊娠期糖尿病患者自身、家庭和社會層面提供產后糖代謝管理策略。研究顯示，妊娠期糖尿病患者在孕期規(guī)范血糖管理與近遠期影響的健康教育接受情況直接影響妊娠結局，甚至是產后自我健康管理意識與信心[21，23]。因此，從患者層面應強化產后妊娠期糖尿病患者健康生活方式和糖尿病預防的認知教育，以促進產后健康行為；其次，家庭層面，鼓勵整個家庭提供對妊娠期糖尿病患者和下一代的照顧和支持，提倡家庭共同參與產后健康生活方式；再次，政府和社會層面，要建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療科普平臺，利用網(wǎng)絡平臺提供健康科普知識精準教育，提高居民自我健康管理能力和健康素養(yǎng)。

4.2探索妊娠期糖尿病患者產后醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理機制 目前由于社區(qū)產后母嬰保健服務難以滿足個人、家庭和社會實際需求，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的產后母嬰保健逐漸弱化，而且無強制性制度規(guī)定其必須履行對所管轄區(qū)域的妊娠期糖尿病產婦進行糖代謝管理，針對妊娠期糖尿病后代也多采用孕期和產后短期訪視的形式管理。近年來，政府倡導進行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設，致力于快速提升基層衛(wèi)生服務機構能力，基層衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的縱向合作能夠使基層衛(wèi)生服務機構更準確地把握服務對象出院后延續(xù)照護的動態(tài)需求。研究表明，通過醫(yī)院與社區(qū)縱向合作[33]，即社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與妊娠期糖尿病患者產后隨訪管理能夠很大程度改善糖代謝篩查與隨訪率低的問題，幫助減少有妊娠期糖尿病病史患者未來糖代謝異常的發(fā)生率。未來順應信息技術的發(fā)展，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺或人工智能的協(xié)助為有妊娠期糖尿病病史患者開展糖代謝篩查和延續(xù)性管理將成為電子醫(yī)療和婦幼健康研究的熱點問題。

5 小結

盡管目前國內外針對妊娠期糖尿病患者產后采取不同的產后糖代謝隨訪管理模式，產后管理效果并不顯著且難以推廣。筆者認為妊娠期糖尿病患者產后延續(xù)管理要從重視孕期規(guī)范化管理開始，幫助妊娠期糖尿病患者正確認識疾病對產后母兒健康的重要影響，建立產后糖代謝篩查和產后生活方式健康管理的科學管理規(guī)范與流程，加強妊娠期糖尿病患者產后健康生活方式和未來疾病預防的健康教育。建議應由婦幼保健領域醫(yī)生、內分泌科醫(yī)生、婦幼領域營養(yǎng)師和專科護士、運動醫(yī)學醫(yī)生、心理醫(yī)生組建團隊，共同參與妊娠期糖尿病患者產后綜合管理，提高糖代謝異常、心血管相關疾病的篩查與隨訪率，構建信息化平臺實現(xiàn)產后妊娠期糖尿病患者健康狀況和疾病轉歸的動態(tài)管理，同時要評估預防和干預管理措施在不同地區(qū)、不同人群的有效性和成本效益，提高妊娠期糖尿病患者的健康素養(yǎng)和生命質量。