應(yīng)用DragonFlyTM行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)患者的護(hù)理

程繼芳，朱霞，姜聲波，俞斌，溫春杰，宋劍平

二尖瓣反流(Mitral Regurgitation，MR)是最常見的心臟瓣膜病，研究顯示中度以上在大于75歲的歐美人群發(fā)病率接近10%[1]，在中國二尖瓣反流同樣是最常見的心臟瓣膜疾病[2]。重度二尖瓣反流可繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)、心力衰竭等，其中嚴(yán)重心力衰竭患者[紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅲ級及以上]未經(jīng)治療其5年病死率可超過50%[3]。目前，外科二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換術(shù)仍是中、重度二尖瓣反流患者的主要治療方法，然而近一半患者因?yàn)榇嬖谛墓δ艿拖隆⒉⒋婕膊《?、高齡等因素導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而無法接受外科手術(shù)[4]。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)是治療二尖瓣反流的新技術(shù)，其中代表產(chǎn)品MitraClip(美國雅培)對各種原因引起的二尖瓣反流均有治療效果[5-6]，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于原發(fā)性和繼發(fā)性二尖瓣反流患者。DragonFlyTM為新一代國產(chǎn)經(jīng)股靜脈二尖瓣緣對緣修復(fù)器械，其原理與MitraClip相似，手術(shù)創(chuàng)傷小但操作較復(fù)雜，也對護(hù)理人員的手術(shù)配合提出更高的要求[7]。2020年7月至2022年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院成功完成應(yīng)用DragonFlyTM行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)56例，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 56例重度二尖瓣反流患者，男32例，女24例；年齡63(49,75)歲。NYHA心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級28例，Ⅳ級2例。有房顫病史15例，起搏器植入史7例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史28例，糖尿病史12例，高血壓病史32例?；颊呔?jīng)本院心臟團(tuán)隊(duì)評估為外科手術(shù)高危不適合外科手術(shù)[8]。患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(Transthoracic Echocardiogram，TTE)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(Transesophageal Echocardiography，TEE)檢查評估二尖瓣反流嚴(yán)重程度，明確二尖瓣反流的病因及機(jī)制，同時(shí)評估二尖瓣的瓣葉形態(tài)、瓣環(huán)面積以及瓣下結(jié)構(gòu)的完整性，左室功能和左房大小，且評估其他瓣膜的功能情況。經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)評估，35例為原發(fā)性二尖瓣反流，21例功能性二尖瓣反流，均適合經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)治療。

1.2手術(shù)方法 患者全身麻醉后放置食管超聲探頭，消毒鋪巾后穿刺右側(cè)股靜脈置入6F鞘管，靜脈注射2 000 U肝素，使用圣猶達(dá)BRKTM穿刺針在房間隔偏后、偏上部位行房間隔穿刺，進(jìn)入左房后退出內(nèi)芯，同時(shí)根據(jù)體質(zhì)量補(bǔ)充肝素全量。送入0.035"260 cm Amplatz超硬導(dǎo)絲至左房，頭端進(jìn)入左上肺靜脈，退出房間隔穿刺鞘，先后使用12F、18F血管擴(kuò)張鞘擴(kuò)張股靜脈，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入24F導(dǎo)引鞘至左房，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，在TEE和DSA引導(dǎo)下將瓣膜夾系統(tǒng)送入左房，在3D TEE引導(dǎo)下將瓣膜夾推出引導(dǎo)鞘，并調(diào)整角度使其指向二尖瓣瓣口，打開瓣膜夾，旋轉(zhuǎn)瓣膜夾的方向，使其和二尖瓣瓣口連線垂直，然后將瓣膜夾送入左室，通過左右和前后的方向調(diào)整使得瓣膜夾處于瓣膜需要夾持位置下方，回撤并托舉夾持前葉和后葉。TEE評估夾子固定情況及二尖瓣殘余反流情況，并測量二尖瓣跨瓣壓差、肺靜脈壓力，導(dǎo)管監(jiān)測左房壓力，結(jié)果滿意，觀察反流下降至輕度或者以下以及二尖瓣平均壓差未超過5mmHg，夾合長度超過7mm后完全釋放瓣膜夾，撤出瓣膜夾系統(tǒng)和導(dǎo)引鞘[9]，平均手術(shù)時(shí)間125 min。

1.3結(jié)果 術(shù)后即刻反流由重度下降至輕度48例，由重度下降至中度8例；23例2枚，31例1枚，2例3枚。器械操作平均時(shí)間76 min。術(shù)中發(fā)生心臟壓塞1例，病情平穩(wěn)后終止手術(shù)，術(shù)后無手術(shù)失敗轉(zhuǎn)外科開胸、心肌梗死以及死亡等不良事件，無器械脫落、血栓栓塞、二尖瓣結(jié)構(gòu)損傷、二尖瓣狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者心力衰竭癥狀明顯改善，復(fù)查TTE二尖瓣反流降至中度及以下，患者均未出現(xiàn)明顯的高熱情況，炎癥指標(biāo)無明顯升高，術(shù)后3～7 d均順利出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪，55例患者反流在中度及以下，癥狀得到不同程度改善，生活質(zhì)量明顯提高。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者術(shù)前訪視 文獻(xiàn)報(bào)道，老年二尖瓣反流術(shù)前多伴有復(fù)雜的心力衰竭癥狀、冠心病及其他嚴(yán)重并存疾病，行二尖瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)病死率高達(dá)10%～20%[10]。手術(shù)配合護(hù)士與責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d共同查閱電子病歷了解患者基礎(chǔ)疾病、用藥情況、出凝血時(shí)間、反流程度、心功能等情況，采用CICARE溝通獲悉本組家屬焦慮的重點(diǎn)主要集中在對治療效果持有懷疑，向患者及家屬耐心講解中重度二尖瓣反流目前治療進(jìn)展，手術(shù)通過股靜脈路徑在超聲及X線引導(dǎo)下夾住二尖瓣反流區(qū)的前、后葉并使之結(jié)合，使舒張期時(shí)瓣口單孔變雙孔，從而達(dá)到手術(shù)效果。其中1例患者心肺功能差，擔(dān)心不能耐受手術(shù)過程，護(hù)士耐心指導(dǎo)肺功能鍛煉,掌握深呼吸、咳嗽咳痰的方法，解釋該術(shù)式適用于臨床條件差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不能耐受傳統(tǒng)外科治療的患者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11]。經(jīng)過積極有效的溝通，56例患者及家屬均同意接受手術(shù)，對手術(shù)有一定的認(rèn)知，焦慮有所緩解。

2.1.2手術(shù)物品及儀器準(zhǔn)備 術(shù)前1 d手術(shù)配合護(hù)士根據(jù)備物清單完善儀器設(shè)備及術(shù)中耗材準(zhǔn)備。①儀器設(shè)備：食管超聲、多功能監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、麻醉機(jī)、活化凝血酶時(shí)間監(jiān)測儀、微量輸液泵、血管造影機(jī)、體外循環(huán)機(jī)。②普通物品：房穿針、SL1鞘、6F穿刺鞘、12F、18F血管擴(kuò)張鞘、注射器(10 mL、20 mL、50 mL)、生理鹽水500 mL、螺口輸血器、加壓帶、壓力換能器、導(dǎo)尿包、0.035"260 cm Amplatz超硬導(dǎo)絲等。③DragonFlyTM二尖瓣夾合專項(xiàng)器械及配套用物:25F導(dǎo)引鞘管、6×9、6×12、4×9、4×12二尖瓣夾各2套，穩(wěn)定器術(shù)前1 d送供應(yīng)室高壓滅菌消毒。④藥物準(zhǔn)備：肝素、硫酸阿托品、鹽酸多巴胺、魚精蛋白、重酒石酸去甲腎上腺素等。⑤其他：準(zhǔn)備軟皮尺(長度>100 cm)和記號筆1支，用于精確測量胸骨柄上緣到調(diào)控桌前沿的距離。各種器械、材料備物充分、適用，按功能專柜放置，所有用物符合術(shù)中護(hù)士取物便利性原則。

2.1.3建立瓣膜病介入應(yīng)急預(yù)案 成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同探討并制訂瓣膜病介入應(yīng)急方案，包括人員分工和應(yīng)急物品準(zhǔn)備。每臺手術(shù)配備3名護(hù)理人員，1名器械護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)臺上器械傳遞，2名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)物品提供、觀察病情及護(hù)理記錄。術(shù)前備好除顫儀、心包穿刺用物、緊急開胸用物，搶救用物定點(diǎn)存放，制訂分工流程圖。成立瓣膜亞專科護(hù)理組，由4～5名護(hù)士組成，術(shù)前組織培訓(xùn)并演練，模擬手術(shù)過程分析各種可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并制訂應(yīng)急護(hù)理措施[12]，培訓(xùn)合格者方可參與手術(shù)配合，以保證手術(shù)配合質(zhì)量。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1手術(shù)體位安置 手術(shù)選擇在雜交手術(shù)間進(jìn)行，患者取平臥位，保持頭頸部、胸椎在同一水平線上，確保穿刺同軸性，關(guān)節(jié)部位處于功能位，避免骨骼、皮膚受壓，擺放體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等暴力動(dòng)作[13]。為防止術(shù)中投照體位改變誤傷患者肢體，提前在患者軀干下平鋪l塊中單，用于約束患者雙上肢，在患者右下肢上方股骨與膝之間放置平臺支架，落腳點(diǎn)受力均勻、確保操作平穩(wěn)。調(diào)整調(diào)控桌高度，保證調(diào)控桌水平面高于患者頭部，左膝關(guān)節(jié)上方用約束帶固定，用記號筆在患者胸骨柄畫標(biāo)記，用軟尺精確測量胸骨柄上緣到調(diào)控桌前沿距離(軟尺一端固定于胸骨柄上緣標(biāo)記處，另一端到調(diào)控桌前沿距離為95 cm)，避免因距離誤差導(dǎo)致醫(yī)生操作輸送器鞘夾在左心房內(nèi)位置過低，增加操作難度。

2.2.2二尖瓣夾合器械系統(tǒng)調(diào)試專項(xiàng)護(hù)理 送入體內(nèi)前對二尖瓣夾合器械系統(tǒng)進(jìn)行沖洗排氣和性能調(diào)試。瓣膜夾合系統(tǒng)放置在平臺支架上，巡回護(hù)士檢查導(dǎo)引鞘、擴(kuò)張器完整性，調(diào)整調(diào)彎鞘管上的裝載器位置，提前配制1 U/mL肝素鹽水,設(shè)置加壓袋壓力250～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，連接螺口輸血器末端到裝載器套筒，分別對裝載器及套筒進(jìn)行排氣，直至夾子手柄上的中間空窗內(nèi)充滿液體無氣泡，確保夾子手柄的止血閥中持續(xù)有水流出。排氣完畢，調(diào)試導(dǎo)引鞘的調(diào)彎功能，檢查瓣膜夾的打開是否正常，分別在60°、180°角度下測試瓣膜夾的夾閉效果，逆時(shí)針和順時(shí)針旋轉(zhuǎn)瓣膜夾開合旋鈕、瓣膜夾關(guān)閉是否正常。本組1例患者術(shù)中在行體內(nèi)鉗夾時(shí)出現(xiàn)不能解鎖，退出體內(nèi)重新調(diào)試，判斷為質(zhì)量問題，更換新裝置。該手術(shù)精準(zhǔn)協(xié)作要求高，加之患者一般狀況較差，在夾閉過程中易出現(xiàn)生命體征波動(dòng)，術(shù)中護(hù)士密切關(guān)注有創(chuàng)血壓、心率、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量、心電圖等客觀指標(biāo)，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生及心臟超聲醫(yī)生檢查瓣膜運(yùn)動(dòng)情況，準(zhǔn)確研判并處理。

2.3術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

2.3.1瓣葉夾脫落 瓣葉夾脫落目前國外發(fā)生率為0.7%[7]，其引起患者血壓下降，因此關(guān)注血壓非常重要。當(dāng)發(fā)生不明原因的血壓下降時(shí)，立即匯報(bào)主刀醫(yī)生，利用超聲心動(dòng)圖明確器械是否從瓣葉上脫落并有無阻礙左室流出道。當(dāng)確認(rèn)為器械脫落時(shí)，第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，做好中轉(zhuǎn)開胸準(zhǔn)備，即外科瓣膜修復(fù)術(shù)或瓣膜置換術(shù)取出器械。護(hù)士術(shù)前完善體外開胸器械、胸骨鋸、體外循環(huán)機(jī)、股動(dòng)靜脈插管用物、預(yù)沖液，一站式完成手術(shù)消毒，上至唇下，下至大腿上1/3，兩側(cè)到腋中線；術(shù)中關(guān)注患者DSA影像及TEE多模態(tài)影像變化，在夾子釋放前充分評估試夾后夾子牢固程度及二尖瓣反流程度。本組患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.3.2氣體栓塞 氣體栓塞通常是由輸送系統(tǒng)排氣不完全、手術(shù)過程中高壓輸液管液體平面過低、高壓輸液管液體流速慢等原因所致，因此對二尖瓣夾合器械系統(tǒng)進(jìn)行充分排氣、術(shù)中保持高壓輸液管液體平面>1/3、有效調(diào)節(jié)輸液流速是預(yù)防氣體栓塞的關(guān)鍵。輸送系統(tǒng)從器械操作臺轉(zhuǎn)移至穩(wěn)定器時(shí)確保灌注平面始終呈垂直狀態(tài)，關(guān)注灌注液的量和滴注速度，遵循先快后慢的原則，即在二尖瓣夾合系統(tǒng)進(jìn)入導(dǎo)引鞘時(shí)調(diào)節(jié)灌注液成串珠狀，兩者有效銜接后調(diào)節(jié)流速為1滴/2 s，當(dāng)灌注液總量低于30 mL需及時(shí)更換。密切觀察患者心電圖波形、心率、血壓、意識水平，懷疑發(fā)生氣體栓塞時(shí)立即行超聲心動(dòng)圖檢查，明確氣體栓塞的部位、癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)生原因并及時(shí)糾正。本組1例患者在將輸送系統(tǒng)從器械操作臺轉(zhuǎn)移到手術(shù)臺上時(shí)，因灌注液液體平面沒有保持垂直，傾斜角度超過45°導(dǎo)致輸液流速中斷，氣體進(jìn)入輸送系統(tǒng)中，護(hù)士再次檢查手柄上的中間空窗區(qū)時(shí)觀察到大量氣泡，立即報(bào)告主刀醫(yī)生，及時(shí)撤出輸送系統(tǒng)重新排氣，避免了氣體栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3心臟壓塞 此類手術(shù)心臟壓塞發(fā)生率約0.3%[7]，多數(shù)由于器械操作損傷，或是缺乏清晰影像指導(dǎo)盲目操作，導(dǎo)致器械突然進(jìn)入或進(jìn)入過度導(dǎo)致?lián)p傷左心房、左心耳引發(fā)心臟出血。術(shù)前護(hù)士備齊心包穿刺用物(心包穿刺針、螺口引流袋、50 mL螺口針筒2付)、開胸器械、自血回輸用物；術(shù)中密切關(guān)注患者血壓、心率，尤其在房間隔穿刺時(shí)如出現(xiàn)血壓下降、心率增快，應(yīng)高度懷疑心包填塞，通知醫(yī)生行心臟超聲評估，積極配合醫(yī)生行心包穿刺抽液減壓治療，必要時(shí)抽取血交叉、輸血、甚至外科修補(bǔ)等處理。本組1例患者在行房間隔穿刺時(shí)血壓突然下降到88/36 mmHg，立即行TEE評估，確診心臟壓塞。護(hù)士立即配合醫(yī)生行心包穿刺，抽出血性液體400 mL，持續(xù)關(guān)注引流管的量、顏色、性質(zhì)變化，同時(shí)加快輸液速度，抽取0.9%氯化鈉溶液49 mL+重酒石酸去甲腎上腺素2 mg，3 mL/h微泵維持，3 min后血壓穩(wěn)步上升至基礎(chǔ)血壓水平，心包引流液未增多，根據(jù)醫(yī)囑按照1∶1給予魚精蛋白中和肝素，術(shù)中肝素劑量6 000 U，抽取魚精蛋白48 mg，在雜交手術(shù)間觀察30 min后生命體征穩(wěn)定，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論終止手術(shù)，返回病房繼續(xù)觀察，后續(xù)病情穩(wěn)定。

2.3.4心律失常 部分重度二尖瓣反流患者術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)差，術(shù)中易發(fā)生房顫、室性早搏、室速等心律失常，從而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者猝死。房顫是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣膜置換術(shù)中最常見心律失常,發(fā)生率為4%～14%[14]。術(shù)前積極糾正患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避開手術(shù)視野粘貼一次性除顫電極片；術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護(hù)、血鉀、電解質(zhì)的變化，在進(jìn)導(dǎo)引鞘時(shí)以防纏繞腱索所致心律失常，識別后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。1例患者在行二尖瓣試夾時(shí)，心電監(jiān)護(hù)提示快速型房顫發(fā)作，血壓下降到81/49 mmHg，及時(shí)停止手術(shù)操作；護(hù)士遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液18 mL+毛花甙丙0.4 mg/mL，50 mL/h微泵維持，呋塞米20 mg靜脈推注，5 min后血壓上升到99/49 mmHg，抽取動(dòng)脈血作血?dú)夥治?，血?.75 mmol/L，使用呋塞米后尿量增加到200 mL，控制輸液量，病情穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)。

2.4術(shù)后護(hù)理 DragonFlyTM系統(tǒng)經(jīng)股靜脈入路穿刺房間隔行經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)治療，術(shù)畢拔出股靜脈鞘管加壓保扎，其余管道帶回病房。因術(shù)中用肝素進(jìn)行抗凝(確保ACT值在300～350 s/min)，術(shù)后需聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療(術(shù)前由于合并存在房顫等原因需要抗凝的，術(shù)后繼續(xù)抗凝)，在減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，肢體制動(dòng)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。因此，術(shù)后早期識別并發(fā)癥尤為重要，導(dǎo)管室護(hù)士對于術(shù)中情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)交接[18]，包括24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、生命體征、血氧飽和度，心電圖波形、幅度、基線，傷口有無紅腫、滲液、淤血等變化，重視患者主訴，有無疼痛、咳嗽咳痰，穿刺部位制動(dòng)期間，做好早期康復(fù)鍛煉，防止肺栓塞的發(fā)生。

3 小結(jié)

DragonFlyTM經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾閉系統(tǒng)是由我國自主研發(fā)的二尖瓣修復(fù)器械，該系統(tǒng)在夾子與夾子中間設(shè)計(jì)了獨(dú)特的由鎳鈦合金制成的柱狀填充物，可以更好地減少二尖瓣反流并且減少瓣葉上的張力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。DragonFlyTM系統(tǒng)的應(yīng)用對護(hù)理人員也提出很大的挑戰(zhàn)，手術(shù)配合護(hù)士需熟悉每一步手術(shù)路徑和器械操作，同時(shí)掌握該手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)的所有并發(fā)癥以及術(shù)中應(yīng)對措施，圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化、生理指標(biāo)和心理因素，以避免手術(shù)不良事件發(fā)生，提高手術(shù)安全性和有效性。