卵巢過度刺激綜合征患者照護(hù)需求的研究進(jìn)展

李明慧, 黃 蓉

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 婦科, 上海, 201204;2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院東院 產(chǎn)科, 上海, 201204)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是體外受精和胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)治療過程中出現(xiàn)的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，以卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液及相關(guān)病理生理為主要特征[1]。輕度OHSS常見雙側(cè)卵巢增大，引起腹脹，且具有自限性，病程短，幾乎不需要干預(yù)。相關(guān)報(bào)道[2]顯示, OHSS發(fā)生率為20%～23%, 中重度發(fā)生率為3%～8%。嚴(yán)重OHSS可能導(dǎo)致胸腔積液、急性腎功能不全、靜脈血栓形成等危及生命癥狀，甚至終止妊娠[3]。研究[4-5]顯示OHSS患者除臨床癥狀外，生活中也會(huì)承受各種壓力，常表現(xiàn)出強(qiáng)烈的抑郁、焦慮及痛苦等負(fù)面情緒。因此, OHSS患者需要獲得專業(yè)的支持性護(hù)理，但目前這種支持性護(hù)理服務(wù)的利用率很低，需求未滿足會(huì)使患者面臨各種心理問題，明確OHSS患者需滿足的照護(hù)需求，并采取相應(yīng)的護(hù)理方法，是護(hù)理管理工作中需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容[6]。本文就OHSS患者在門診及住院期間的照護(hù)需求和現(xiàn)有護(hù)理管理方法進(jìn)行綜述，為構(gòu)建符合OHSS患者照護(hù)需求的干預(yù)措施提供參考。

1 照護(hù)需求內(nèi)容

1.1 生理需求

生理需求與患者疾病所致身體癥狀有關(guān)。研究[7]指出，胸腹水是中重度OHSS重要體征，主訴為腹脹、胸悶，患者可產(chǎn)生身體不適。OHSS患者體內(nèi)白蛋白大量缺失，易形成胸水、腹水，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)生包括會(huì)陰部水腫在內(nèi)的彌漫性水腫、少尿[8-10]。SELTER J等[11]對(duì)嚴(yán)重OHSS住院的11 562例患者的研究發(fā)現(xiàn), 4.4%患者合并有危及生命的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥多聯(lián)合存在，嚴(yán)重者可危及患者生命。

體質(zhì)量、腹圍是反映OHSS患者體內(nèi)水腫情況有無消長(zhǎng)的客觀指標(biāo)[12]。OHSS患者要求每日應(yīng)記錄腹圍、體質(zhì)量及24 h出入量，嚴(yán)密觀察尿量變化，而且患者每日需保持足夠的口服補(bǔ)液量，指導(dǎo)患者在每天同一時(shí)間進(jìn)行稱重并測(cè)量腹圍[13]。中、重度OHSS患者常伴惡心、嘔吐、食欲差等癥狀，需要鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化、高蛋白、高維生素食物[7]。

目前對(duì)OHSS的治療還處在預(yù)防為主、對(duì)癥治療的階段[14]。針對(duì)OHSS患者，護(hù)理人員必須掌握疾病專科知識(shí)，動(dòng)態(tài)掌握患者的病情變化，提供規(guī)范化的飲食、體位和液體管理指導(dǎo)。門診就醫(yī)期間，醫(yī)護(hù)人員可以通過知識(shí)宣教和心理干預(yù)，讓患者提前了解OHSS臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)盡早就醫(yī)。住院治療期間，護(hù)理人員需要掌握OHSS患者可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，對(duì)患者的病情有清晰的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)不適主訴提供針對(duì)性護(hù)理，提高患者舒適感，滿足生理需求。

1.2 情感及心理需求

OHSS患者多為結(jié)婚多年未生育者，由于一直飽受不孕的痛苦，易產(chǎn)生自卑、沮喪和愧對(duì)家人的心理，出現(xiàn)焦慮、自覺無望等癥狀，加上輔助生殖技術(shù)費(fèi)用高昂、治療時(shí)間長(zhǎng)，也使其對(duì)治療結(jié)果期望較高[15]。OHSS住院治療對(duì)患者亦存在經(jīng)濟(jì)壓力?；颊呱钪芯艿絹碜宰晕一蛲饨绲臒o形壓力，對(duì)于經(jīng)治療后已妊娠的患者而言，他們對(duì)妊娠結(jié)局的擔(dān)心更為明顯[16]。

OHSS患者易對(duì)康復(fù)治療失去信心，常會(huì)出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，影響心理健康，進(jìn)而采用消極方式應(yīng)對(duì)疾病，并對(duì)疾病選擇回避、屈服[17]。研究[18]指出，使用正念認(rèn)知干預(yù)方案可以指導(dǎo)OHSS患者學(xué)會(huì)有意識(shí)的、不加偏見的客觀觀察能力，使患者保持開放、接納態(tài)度，增強(qiáng)患者面對(duì)疾病的信心，改變認(rèn)知偏向，改善應(yīng)對(duì)方式，減輕負(fù)面情緒，提高心理健康水平。因此，除了臨床治療，醫(yī)護(hù)人員需要尤為關(guān)注患者的心理狀態(tài)，不僅要消除患者的負(fù)面情緒，還要激發(fā)正性心理，介紹成功案例，滿足患者的心理需求。

1.3 社會(huì)支持需求

研究[19]指出, OHSS患者由于精神和身體上的疲乏，極度渴望得到他人的關(guān)愛和照顧。家屬作為主要照護(hù)者，其社會(huì)認(rèn)知及心理狀態(tài)會(huì)對(duì)患者造成影響?；颊呒覍賲⑴c式的照護(hù)模式，通過教育和基本技能培訓(xùn)，幫助患者從疾病中康復(fù)，提高了家庭成員的護(hù)理信心和技能。同時(shí)，通過向患者提供護(hù)士工作方法和醫(yī)療資源的信息，幫助患者、家庭成員和醫(yī)務(wù)人員建立更緊密的關(guān)系，提高患者的社會(huì)支持和家庭功能，對(duì)不良情緒的調(diào)節(jié)起到重要作用。此外，具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員和具有相同經(jīng)歷的同伴支持者可滿足患者的社會(huì)支持需求，可對(duì)其他相同疾病的患者進(jìn)行健康教育、自理能力鍛煉、自我治療經(jīng)驗(yàn)分享，以改善其他患者的不良心理，提高其自我效能感和自我管理能力。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)對(duì)OHSS患者的社會(huì)支持情況的評(píng)估工作，根據(jù)患者的職業(yè)、受教育程度、疾病狀況、接受知識(shí)的能力、經(jīng)濟(jì)狀況和家庭支持情況等方面，為患者制訂具體的、個(gè)性化的健康教育宣傳計(jì)劃。

1.4 信息需求

接受促排卵治療的患者均有可能發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。輕度OHSS給予一般門診隨訪、指導(dǎo)，病情嚴(yán)重時(shí)予以住院治療。研究[20]顯示，患者對(duì)OHSS的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸均缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)，存在信息需求。在英國，人工授精和胚胎學(xué)管理局(HFEA)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)確報(bào)告OHSS的重要性，要求所有就診單位應(yīng)向接受生育治療的患者面對(duì)面地提供24 h聯(lián)系電話、有關(guān)OHSS的口頭和書面信息。對(duì)于OHSS患者的門診管理，強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)所有門診治療的女性給予適當(dāng)?shù)淖稍?，提供液體管理和監(jiān)測(cè)的相關(guān)信息。DU D F等[21]指出，重癥OHSS患者需要盡早住院接受產(chǎn)科和婦科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建議和治療。無論是輔助生殖治療階段，還是在門診隨訪和住院治療階段，醫(yī)護(hù)人員的健康教育都是患者獲取疾病相關(guān)信息的主要途徑。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早干預(yù)，根據(jù)患者各個(gè)時(shí)期的不同信息需求特點(diǎn)提供相關(guān)知識(shí)宣傳。

1.5 其他需求

在生活中OHSS患者都承受著來自自己或外部世界的無形壓力。對(duì)于治療后懷孕的患者害怕因自身疾病或治療而影響胎兒的妊娠。健康教育可以幫助患者積極參與，改善患者的身心健康和預(yù)后。臨床護(hù)理中，護(hù)士的角色不僅是照護(hù)者，而且是教育者。住院期間，護(hù)士詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方法和用藥，解釋治療的有效性和安全性，消除患者的顧慮; 解釋影響生育能力的原因，使患者對(duì)該疾病有更清楚的認(rèn)識(shí)。但是中重度OHSS, 尤其是妊娠后遲發(fā)OHSS, 容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮、血栓形成，嚴(yán)重者可致肝腎衰竭。這些患者大部分因腹水而感到疲憊，精神和體力都很疲乏，沒有精力考慮檢查項(xiàng)目，很難開展護(hù)理合作。由于腹水引流可以延遲腹脹一段時(shí)間，中重度OHSS患者通常更重視相關(guān)的健康教育內(nèi)容。大多數(shù)中重度OHSS患者極其渴望得到他人的照護(hù)。臨床開展健康教育時(shí)，護(hù)士應(yīng)觀察分析患者的心理狀況，與患者建立良好的關(guān)系，使患者消除心理負(fù)擔(dān)，以穩(wěn)定健康的心態(tài)接受臨床治療。

2 照護(hù)需求的護(hù)理管理方法

2.1 基于醫(yī)護(hù)為主的護(hù)理管理方法

研究[22]發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)不孕夫婦的OHSS早期評(píng)估，注意高危因素并采用適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?，可以降低OHSS的發(fā)生率，此外通過積極的門診干預(yù)，仔細(xì)監(jiān)測(cè)和早期預(yù)測(cè)可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Cochrane協(xié)作組織和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出預(yù)防發(fā)生OHSS而采取的干預(yù)措施(中等質(zhì)量或A級(jí))包括有使用GnRH拮抗劑進(jìn)行卵巢刺激方案以抑制排卵、GnRH激動(dòng)劑觸發(fā)與HCG促卵母細(xì)胞成熟、多巴胺激動(dòng)劑和二甲雙胍的使用等。NAREDI N等[23]結(jié)合幾乎所有可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防措施，采取多管齊下的方法對(duì)112例OHSS高?；颊哌M(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性干預(yù)研究，研究顯示僅有1例患者發(fā)生了嚴(yán)重OHSS。對(duì)OHSS患者的有效護(hù)理要從早期診斷開始，同時(shí)評(píng)估其他癥狀和并發(fā)癥，了解這些并發(fā)癥并學(xué)習(xí)管理OHSS的方法對(duì)于優(yōu)化患者的護(hù)理至關(guān)重要。

目前對(duì)于輔助生殖技術(shù)的隨訪工作，越來越多的醫(yī)院引入了電子信息化管理模式，以免錯(cuò)訪、漏訪和失訪，以提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)[24]。有研究[25]結(jié)合OHSS護(hù)理特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)OHSS門診患者隨訪護(hù)理監(jiān)測(cè)單，以保障醫(yī)療?？瀑|(zhì)量安全，并有效滿足患者臨床服務(wù)需求。住院OHSS患者的護(hù)理管理工作強(qiáng)調(diào)給予綜合性的護(hù)理干預(yù)措施，包括采用綜合護(hù)理干預(yù)、精細(xì)化護(hù)理干預(yù)、臨床護(hù)理路徑和醫(yī)護(hù)一體化模式等多種護(hù)理方法[26-28]。這些方法大多強(qiáng)調(diào)護(hù)士要熟知OHSS發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法，在臨床工作中做到醫(yī)生、護(hù)士及患者三方的密切合作，并采取針對(duì)性的健康教育和心理護(hù)理，以改善患者臨床癥狀，提升治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

OHSS患者的護(hù)理工作涉及到生殖科、生殖外科和急診婦科等多學(xué)科，需要門急診和病房的綜合協(xié)調(diào)管理。門診治療階段，生殖科的臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)高危人群的識(shí)別和預(yù)防工作，發(fā)生OHSS后，輕度患者需要生殖科與生殖外科醫(yī)生在門診行腹腔穿刺治療，并對(duì)患者做好隨訪，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)液體管理及配合抗凝治療。中重度患者則多因腹痛、腹脹于急診婦科收治入院，住院期間的管理主要是進(jìn)行擴(kuò)容及支持治療。

2.2 基于家庭支持為主的護(hù)理管理方法

對(duì)于不孕癥患者，需要配合在門診接受輔助生殖技術(shù)治療，患者出現(xiàn)負(fù)性心理并放棄配合治療的主要原因是家庭功能障礙。門診行IVF-ET技術(shù)后OHSS患者心理情緒低落，常采用消極的應(yīng)對(duì)方式，需要良好的社會(huì)支持。CHANG S N等[29]在與10對(duì)因OHSS而接受住院治療的不孕夫妻的質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)，住院經(jīng)歷對(duì)他們的家庭帶來了壓力，涉及個(gè)人、婚姻、家庭和社會(huì)交往等各個(gè)方面。護(hù)士應(yīng)提供以家庭為中心的觀點(diǎn)，給予不孕癥治療的信息，并幫助夫妻應(yīng)對(duì)個(gè)人和家庭壓力?；诩彝ブС譃橹鞯淖o(hù)理管理方法，可以滿足OHSS患者情感和心理需求，同時(shí)給予積極的家庭支持，對(duì)患者減輕疾病癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，保證治療效果意義重大。但是，當(dāng)前以家庭支持為主的護(hù)理管理方法，其具體內(nèi)容和形式仍需不斷完善，如何發(fā)揮家屬的作用，使患者可以得到全程照護(hù)，仍不斷探討的問題。

2.3 基于同伴支持為主的護(hù)理管理方法

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展，同伴支持作為社會(huì)支持的一種得到更多的實(shí)際應(yīng)用。同伴支持是指具有相同年齡、性別、文化程度、社會(huì)地位和生活環(huán)境或有相同經(jīng)歷的特定人群，共同分享信息、觀念、情感或行為技能的支持照護(hù)形式[30]。陳曉磊[31]研究表明，接受類似經(jīng)歷的同伴給予的社會(huì)支持可為患者提供持續(xù)的情感支持，幫助其進(jìn)行有效的自我管理和社會(huì)互助，增強(qiáng)其就醫(yī)依從性。萬芳芳等[32]研究指出，通過微信群或QQ這種新型的健康宣教方式，護(hù)士可以向患者介紹成功治愈的案例，減輕患者恐懼，增加信心。同伴支持管理方法可以滿足助孕治療后發(fā)生OHSS患者的情感需求，尤其是可以增加社會(huì)交流障礙或抑郁患者的社會(huì)聯(lián)絡(luò)網(wǎng)。國外研究[33]指出對(duì)于不孕癥患者，最好的支持來自這些處于相同生活狀況并且能夠愿意彼此分享生活經(jīng)歷的人。無論是在OHSS門診治療階段，還是住院治療階段，同伴支持均發(fā)揮重要的作用[34]。高圓圓等[35]研究發(fā)現(xiàn)同伴支持教育聯(lián)合全科團(tuán)隊(duì)管理模式可提高社區(qū)2型糖尿病患者相關(guān)知識(shí)水平，幫助其掌握正確的自我管理行為。ASCHBRENNER K A等[36]研究了144例患有精神分裂癥且體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常的年輕人(18～35歲)接受公共心理健康服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)臨床意義上的體質(zhì)量減輕，改善患有精神分裂癥的年輕人健康狀況。但是，同伴支持管理方法雖然可以創(chuàng)造心理舒適氛圍，但也會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)外界持消極態(tài)度。在中國，同伴支持的研究起步較晚，尚處于探索階段。同伴支持活動(dòng)受時(shí)空和地點(diǎn)的限制，志愿者缺乏基礎(chǔ)知識(shí)和共情疲勞。同伴支持的志愿者主要是經(jīng)驗(yàn)相同的患者和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，未來應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要納入患者親友、社會(huì)志愿者。為患者營造更廣闊的社會(huì)支持環(huán)境需結(jié)合實(shí)際，通過系統(tǒng)完善同伴支持全程，探索適合中國國情、具有中國特色的同伴支持模式，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、患者和志愿者之間的有機(jī)聯(lián)系，構(gòu)建更完整的同伴支持網(wǎng)絡(luò)。目前對(duì)于OHSS患者同伴支持方法的具體內(nèi)容和形式仍有待進(jìn)一步探究。

3 小 結(jié)

OHSS是控制性卵巢刺激后難以完全避免的并發(fā)癥, OHSS患者在臨床治療過程中需要滿足生理、情感及心理、社會(huì)支持和信息共4個(gè)方面的照護(hù)需求。為滿足患者門診診療及住院期間不同層面的照護(hù)需求，共形成以醫(yī)護(hù)為主、家庭支持為主和同伴支持為主的3種護(hù)理管理方法。因此，臨床工作中需要考慮患者不同的照護(hù)需求，結(jié)合3種支持來源，提供具有針對(duì)性、個(gè)體化、全面、可延續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，以促進(jìn)患者身心恢復(fù)并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。目前，對(duì)OHSS患者需求的研究大多是現(xiàn)狀研究。未來的研究中，可以采用前瞻性流行病學(xué)研究，跟蹤OHSS患者支持性護(hù)理需求的變化，進(jìn)一步明確不同階段影響OHSS患者支持性護(hù)理需求變化的因素，從而提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，提高患者需求的滿足率和生活質(zhì)量。