吳楠 陳靜

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，陜西 咸陽 712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院腺體血管腹壁外科，陜西 咸陽 712000)

理想的眼科手術(shù)器械消毒與滅菌原則是對(duì)物品無損害、無毒、高效、快速、容易被監(jiān)測(cè)及便宜[1]。由于眼科手術(shù)器械的消毒及滅菌難度和要求較高，因此當(dāng)前臨床工作的重點(diǎn)是如何保證眼科手術(shù)器械的消毒及滅菌效果[2]。現(xiàn)代化眼科手術(shù)器械多數(shù)具有良好的形狀記憶效應(yīng)、較長(zhǎng)的疲勞壽命、較好的生物相容性、優(yōu)異的抗打結(jié)性等，長(zhǎng)期進(jìn)行消毒與滅菌可能影響其使用壽命[3]。有研究[4]顯示在經(jīng)過多次蒸汽滅菌后，部分大型手術(shù)器械的表面形貌發(fā)生變化，器械的機(jī)械強(qiáng)度、切割性能下降，循環(huán)疲勞性能降低，也增加了折斷的概率，但是對(duì)小型眼科手術(shù)器械的研究較少。同時(shí)在消毒與滅菌管理中，集中式管理護(hù)理指的是由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心對(duì)所有需要消毒與滅菌的器械集中處理，特點(diǎn)是減少環(huán)境、人群污染及職業(yè)暴露，還能有效節(jié)約醫(yī)院空間，使布局更具合理性、流程更具規(guī)范性，提高操作安全性[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月1日至2021年5月1日在本院使用的眼科手術(shù)器械120件，主要包括角膜剪、眼用手術(shù)剪、眼用組織剪、晶體植入鉗、環(huán)狀組織鉗、角膜鑷、眼用鑷、眼用結(jié)扎鑷、眼用鉤針、玻璃體切割器、開瞼器、眼用固定環(huán)等，每種各10件。把上述器械隨機(jī)分研究組與對(duì)照組，各60件。

1.2滅菌方法與次數(shù) 所有眼科手術(shù)器械都給予高溫高壓蒸汽滅菌，使用EURONDA公司的E6-18/24型高溫高壓蒸汽滅菌鍋(EURONDA E6-18/24)。將眼科手術(shù)器械進(jìn)行密封包裝后，研究組給予3次滅菌，對(duì)照組給予1次滅菌。滅菌參數(shù)：滅菌壓力209kPa-215kPa之間，加熱至134℃，滅菌過程中保持溫度在134℃～137℃之間5 min，1次滅菌的整個(gè)耗費(fèi)時(shí)間為50 min左右。

1.3集中式管理護(hù)理方法 消毒供應(yīng)中心在手術(shù)室靠近眼科手術(shù)間位置設(shè)眼科器械清洗包裝間，眼科手術(shù)器械實(shí)現(xiàn)兩臺(tái)即回收送至眼科器械清洗間污染區(qū)，專人、專崗對(duì)送來的眼科手術(shù)器械按污染程度分類，逐步行沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、煮沸消毒、干燥。感染患者用過的器械使用消毒劑或預(yù)浸消毒機(jī)消毒處理后再由清洗機(jī)進(jìn)行自動(dòng)洗滌，然后再進(jìn)行滅菌。

1.4觀察指標(biāo) 滅菌后對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行循環(huán)疲勞性能測(cè)試，器械垂直于金屬臺(tái)并利用升降臺(tái)緩慢向下移動(dòng)至器械尖端剛好接觸金屬板斜面，機(jī)擴(kuò)儀參數(shù)：轉(zhuǎn)速650 r/min、扭矩6.5 N/cm，根據(jù)器械轉(zhuǎn)速及折斷所用時(shí)間計(jì)算出折斷時(shí)旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)(NCF)，同時(shí)記錄器械斷端的長(zhǎng)度(FL)。兩組隨機(jī)抽取折斷器械進(jìn)行掃描電鏡分析，觀察折斷試樣斷口的顯微結(jié)構(gòu)。抽樣監(jiān)測(cè)兩組消毒后的物品包裝合格率與無菌物品合格率，隨機(jī)各選取250份。無菌物品合格標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌數(shù)=0 CFU/鏡，無任何致病菌、非致病菌及芽孢生長(zhǎng)。物品包裝合格依據(jù)衛(wèi)計(jì)委的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》進(jìn)行判定。記錄兩組護(hù)理人員的工作時(shí)數(shù)與進(jìn)行消毒滅菌的成本。

2 結(jié) 果

2.1物品包裝合格率與無菌物品合格率對(duì)比 研究組的物品包裝合格率98.3%(59/60)、無菌物品合格率100.0%(60/60)與對(duì)照組的物品包裝合格率96.7%(58/60)、無菌物品合格率100.0%(60/60)對(duì)比無顯著差異(χ2=0.342、0.000，P>0.05)。

2.2NCF與FL值對(duì)比 研究組NCF(675.22±45.29)N、FL(5.73±0.33)mm，對(duì)照組NCF(612.09±50.72)N、FL(5.28±0.21)mm。研究組的NCF與FL值均高于對(duì)照組(t=19.382、6.785，P<0.05)。

2.3器械斷端的顯微結(jié)構(gòu)對(duì)比 研究組：出現(xiàn)韌性斷口韌窩結(jié)構(gòu)，并伴隨有脆性延晶斷裂斷口，晶界面清潔、光滑，出現(xiàn)薄片狀脆性沉淀相，多面立體感強(qiáng)，界面棱角清晰。對(duì)照組：出現(xiàn)韌性斷口，清晰看見斷裂時(shí)形成的微觀空洞，斷口表面均勻分布著大量韌窩。

2.4成本效果對(duì)比 研究組每天工作時(shí)數(shù)(6.73±0.65)h、消毒及滅菌成本(90.44±11.24)元，對(duì)照組每天工作時(shí)數(shù)(2.22±0.34)h、消毒及滅菌成本(40.18±9.22)元。研究組每天工作時(shí)數(shù)、消毒及滅菌成本均多于對(duì)照組(t=21.728、14.722，P<0.05)。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，兩組的物品包裝合格率與無菌物品合格率對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。從機(jī)制上分析，傳統(tǒng)眼科手術(shù)器械管理，醫(yī)院各科室自行對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和包裝，由于清洗操作技術(shù)不專業(yè)，清洗及消毒質(zhì)量較低，浪費(fèi)了大量的人力物力。消毒供應(yīng)室的功能分區(qū)不明顯、工作流程無法滿足實(shí)際需求。集中式管理護(hù)理可實(shí)現(xiàn)流水式作業(yè)，無須大量人工操作，且專業(yè)的清洗和包裝人員工作經(jīng)驗(yàn)比較豐富，有利于規(guī)范管理制度，使器械包裝合格率與無菌物品合格率大幅提高[6]。

高溫高壓蒸汽滅菌為當(dāng)前主要的滅菌方法，滅菌效果一直比較高，但是長(zhǎng)期進(jìn)行消毒及滅菌操作容易導(dǎo)致器械出現(xiàn)循環(huán)疲勞。循環(huán)疲勞是由于眼科手術(shù)器械在根管彎曲處反復(fù)受到拉力、壓應(yīng)力的作用從而最終導(dǎo)致器械分離，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致器械出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)折斷[7]。有研究[8]顯示不銹鋼K銼隨著滅菌次數(shù)的增加，循環(huán)疲勞性能會(huì)逐漸下降，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致K銼出現(xiàn)晶間腐蝕。本文結(jié)果顯示，研究組的NCF與FL值均高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組出現(xiàn)韌性斷口韌窩結(jié)構(gòu)，并伴隨有脆性延晶斷裂斷口，晶界面清潔、光滑，出現(xiàn)薄片狀脆性沉淀相，多面立體感強(qiáng)，界面棱角清晰。從機(jī)制上分析，多數(shù)眼科手術(shù)器械非一次性器材，高溫高壓蒸汽滅菌過程會(huì)對(duì)根管器械循環(huán)疲勞性能產(chǎn)生影響，使得其折斷的機(jī)率增加。特別是長(zhǎng)期高溫處理可使得器械表面產(chǎn)生微裂紋，從而導(dǎo)致器械在疲勞測(cè)試過程中發(fā)生早期疲勞斷裂失效。本文結(jié)果還顯示，研究組每天工作時(shí)數(shù)、消毒及滅菌成本均多于對(duì)照組(P<0.05)，表明多次進(jìn)行消毒及滅菌處理可增加護(hù)理人員的工作強(qiáng)度與滅菌成本。在集中式管理護(hù)理中，利用預(yù)浸消毒機(jī)或清洗機(jī)進(jìn)行處理，能縮短器械去污時(shí)間，減輕護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度；同時(shí)自動(dòng)化和信息化的消毒供應(yīng)中心提高了工作環(huán)境的舒適度，促進(jìn)了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力，從而更能確保減少器械處理受傷事件發(fā)生例數(shù)。本研究也存在一定的不足，設(shè)定的組別比較少，沒有對(duì)眼科手術(shù)器械的基礎(chǔ)狀況進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。