楊 穎 黃秀華

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病），其發(fā)病是由各種原因使心肌缺血、缺氧所致，其中包括冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或由刺激使冠脈痙攣等。冠心病在中醫(yī)學中屬于“胸痹”“心痛”等范疇，其發(fā)病的原因、機理、臨床表現(xiàn)及治則治法經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代、東漢仲景時代、宋金元時期及明清時期等各醫(yī)家的不斷深入研究、補充，至今已逐漸趨于完善［2］。但其總以心脈壅滯為發(fā)病之關(guān)鍵，且屬于本虛標實之證，即以心之氣血陰陽不足為之本，氣滯、寒凝、血瘀、痰濕為之標，且鄭昭瀛等［3］通過對國醫(yī)大師診治冠心病心絞痛臨證醫(yī)案進行文獻研究，也證實冠心病以氣陰陽虛為本，血瘀、痰濕為標之性。同時，賈樹培教授［4］及董玉江教授［5］也分別據(jù)其臨證經(jīng)驗、冠心病發(fā)病群體及病因等方面提出冠心病是以氣陰兩虛為本，血瘀為標，且于治療上二者均主張應用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之法治之。

冠心病現(xiàn)代醫(yī)學的治療大致可包括病因治療、病理生理機制治療、供與需矛盾的治療及預后等方面，且臨床也常常能夠快速起效，但藥物應用所帶來的負面影響也隨之增加，如調(diào)脂治療是冠心病病因治療、預后等重要環(huán)節(jié)之一，臨床常用藥物為他汀類。該藥物在發(fā)揮調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊作用的同時，亦存在著有引起肝轉(zhuǎn)氨酶升高及他汀類肌病的風險，甚者發(fā)生橫紋肌溶解的風險［6］。中醫(yī)療法安全性較高［7］、副作用較少，尤其當臨床治療出現(xiàn)獲益低于風險之時更甚，因此對中醫(yī)藥治療冠心病的思考、研究及探索就顯得十分重要。筆者試以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合本病本虛標實的特性，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“治病求本”思想指導下，試述在臨床上應用益氣養(yǎng)陰活血法治療冠心病心絞痛的思考及探索，以饗同道。

1 氣陰虧虛與冠心病心絞痛發(fā)病的相關(guān)性認識

《素問·陰陽應象大論》言“人年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，即言人到中年之后體內(nèi)的氣血津液等精微物質(zhì)便開始逐漸的衰減，此時臟腑組織由于不能得到充分的滋養(yǎng)便可出現(xiàn)相應的功能失調(diào)而致疾病的發(fā)生，而該認識在冠心病心絞痛的發(fā)病中更是得到了印證，因在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛發(fā)病雖有呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢，但以胸悶或胸痛等為主訴就診的患者仍以中老年人居多，而究其因概責之于心之氣血不足，心臟失養(yǎng)所致，此亦與孫思邈在《千金方》中所論“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退”［4］相一致。

在生理狀態(tài)下，心能推動和約束血液在脈道中正常循行而起著發(fā)揮濡養(yǎng)機體組織、四肢百骸的作用，即為心主血脈的功能，如《讀醫(yī)隨筆·溫熱發(fā)斑其人反清》所論“凡人周身百脈之血，發(fā)源于心，亦歸宿于心，循環(huán)不已”。但該功能的正常發(fā)揮尚需依賴于心氣的充沛，心之陰血的充足以及脈道的通利。故知，冠心病心絞痛的發(fā)病或由心氣匱乏，行血乏力，致使血液瘀滯于脈中，脈道不利；或由心之陰血不足，無以充盈脈道，氣無血以行，而致脈道失暢，而終致本病的發(fā)生。據(jù)此可知，本病的發(fā)生與氣陰虧虛有著密切的聯(lián)系，抑或可言是以“氣陰虧虛為發(fā)病之本，血脈壅滯為發(fā)病之標”。因此，臨床上當患者來就診時?？梢娦募抡纭⑿男乇飷炆趸蛱弁矗瑲舛谭α?、眩暈健忘，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代等屬氣陰虧虛，心脈壅滯的證候表現(xiàn)。

此外，有相關(guān)研究還表明，中醫(yī)學的冠心病證型尚與患者的心功能強弱有著較強的相關(guān)性，如丁立輝［8］通過研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證、心氣虛證、氣虛血瘀證及氣陰兩虛證者，其左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短分數(shù)（LVFS）、舒張早期血流峰值流速（E）∕舒張晚期血流峰值流速（A）依次降低，即心功能逐漸減弱，其中以氣滯血瘀證者心功能最好，而氣陰兩虛證者最差，同時，張穎的研究結(jié)果亦是如此［9］?？梢?，此類研究不僅提示了氣陰兩虛在本病發(fā)病中的重要性，還提示中醫(yī)益氣養(yǎng)陰之法除能改善患者相關(guān)癥狀，尚對患者的預后也有積極的作用。

2 益氣養(yǎng)陰活血法與冠心病心絞痛的治療及預后

胸痹作為本虛標實之證，其發(fā)病多與本虛之后標實之邪乘虛侵犯相關(guān)［10］，且其本虛又尤以氣陰兩虛為主，同時其氣陰一旦不足，又易導致血脈的瘀滯，即所謂“由虛致瘀”，正如王清任《醫(yī)林改錯》中所論“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，同時王清任還言“治病之要訣，在明白氣血。無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物”“所傷者無非氣血”，并據(jù)此提出補氣活血法則［11］，以及創(chuàng)制了著名的補陽還五湯臨床應用于胸痹心痛、眩暈等［12］屬氣虛血瘀者常收效甚佳，同時還有研究表明該方尚具有一定抗凝及保護心肌細胞的作用［13］。因此，益氣養(yǎng)陰之時又常需兼以活血法。另曲文白等［14］通過研究廖家楨教授治療冠心病的方藥，也提示廖教授以益氣養(yǎng)陰活血法并用為之大法，并且重視陰陽平衡及既病防變。此外，胡國恒教授［15］亦提出胸痹單用益氣法則毒瘀不散，獨用活血法則元氣不充，故其提倡益氣與活血相合，同時創(chuàng)制益氣活血湯，應用于臨床收效甚佳。綜上知，益氣養(yǎng)陰活血法是針對“本”而設(shè)立的大法，此與“治病求本”之思想不謀而合。

2.1 益氣養(yǎng)陰活血法與冠心病心絞痛的治療 益氣養(yǎng)陰活血法作為針對冠心病發(fā)病之“本”而設(shè)立的大法，其主要體現(xiàn)了“以補促通，以通為用”的思想。因心雖在臟腑分類中屬五臟之一，但其主血脈而藏神功能的正常發(fā)揮尚需血脈的通利，如《靈樞·經(jīng)脈》言“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則死”。因此，采用益氣養(yǎng)陰活血之法，一方面通過應用能補益心氣的藥物，如臨床常用人參、黃芪、黨參等以使心氣充沛，行血有力，血脈通暢；另一方面應用能補益心陰血的藥物，如當歸、地黃、麥冬等以使心陰血充足，脈道得充，同時兼用活血之品，如此則脈道通利，血循周身，臟腑組織（心）功能得以恢復正常，邪無所附，諸病向愈。其次，關(guān)于該治法的應用除單純治療中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼瘀證的患者外，依據(jù)中醫(yī)學“急則治其標，緩則治其本”的原則，故對本病處于緩解期的其他證型者亦可加減以治之。其中，方藥上筆者常選擇人參養(yǎng)榮湯進行辨證加減，《醫(yī)方考》言“脈極者，忽忽喜忘，少顏色，眉發(fā)墮落，此方主之”，而“脈極”“喜忘”“少顏色”“眉發(fā)墮落”皆是由氣陰血不足所致，此與冠心病氣陰虧虛之本有相似之處，故臨證時常以取之，此也體現(xiàn)了中醫(yī)學“異病同治”的思想。但需要注意在臨床應用時，還需關(guān)注氣滯、痰濕及寒凝等，因當氣虛無力行津或氣虛日久傷及陽氣時，陽氣虛則寒從內(nèi)生，陽氣虛則化氣行水無權(quán)則可致痰濕內(nèi)生，而陽虛、痰濕又可阻滯氣機、影響氣血的生成及運行，因此，常常相互影響，相互作用而致心脈痹阻，心失所養(yǎng)發(fā)為胸痹。因此，臨證時尚要求“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論》），即若患者兼有心陽虛者可合用桂枝甘草湯（《傷寒論》）以溫助心陽，化氣行水；若兼有痰濁之象者可合用茯苓、白術(shù)等以健脾化痰，以絕生痰之源；若兼有氣滯者，則可合用郁金、丹參等以行氣活血止痛等。

2.2 益氣養(yǎng)陰活血法與冠心病心絞痛的預后 丁立輝學者［8］、張穎學者［9］的研究均發(fā)現(xiàn)冠心病氣陰兩虛證患者的心功能較其他證型而言為最差，雖研究的內(nèi)容主要為冠心病中醫(yī)證型與心功能的關(guān)系，但也間接告知我們?nèi)绾卧谂R床上進行患者預后的判斷，即若患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證為氣陰兩虛證時，則可能提示患者心功能較差，若不及時加以干預則可能預后不佳，而此又與臨床觀察的結(jié)果相一致。其次，該研究也提示對于該類患者若采取益氣養(yǎng)陰活血之法，其心功能可能會獲得較大的改善。關(guān)于冠心病的預后，現(xiàn)代醫(yī)學認為與多種因素相關(guān)，如血清高敏C反應蛋白水平、血脂水平、同型半胱氨酸水平、血漿黏度及全血黏度等。有研究發(fā)現(xiàn)［16-21］，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中醫(yī)益氣養(yǎng)陰通脈（活血）方藥，可有效減低患者心絞痛發(fā)作頻次，降低患者中醫(yī)證候積分?？梢?，益氣養(yǎng)陰活血法對于冠心病心絞痛患者的預后有著極其重要的作用，筆者也將在以后的臨床工作中繼續(xù)思考、探索該治法對患者預后所產(chǎn)生的具體作用及其相關(guān)的作用機制，以饗同道。

3 病案舉例

患某，男性，35歲，2020年11月16日初診。主訴：心前區(qū)疼痛，氣短半月余?；颊咦允?年前于體檢時心電圖提示心肌缺血改變，但未加重視，半月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，氣短伴左肩疼痛，乏力，胸悶不適，無頭暈，口干口渴，飲食尚可，睡眠欠佳，入睡困難，多夢易醒，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔薄白，脈虛緩?；颊呒韧l(fā)現(xiàn)血壓波動1年，否認血脂異常，有飲酒史，自述飲酒量較大。輔檢：心臟超聲心動圖示：左房增大（LA：52 mm×48 mm），三尖瓣反流（輕度），TDI室壁運動分析：室間隔舒張及收縮功能未見異常，左室整體舒張及收縮功能未見明顯異常。冠脈CTA示：符合粥樣硬化改變，對角支D1近端可見鈣化性斑塊，管腔輕度狹窄；左前降支（LAD）中段改變、對角支（D1、D2）遠端改變，鈍緣支M2遠端改變，考慮心肌橋形成。生化示：三酰甘油5.66 mmol∕L。心電圖提示缺血性改變。結(jié)合患者的病史、查體及輔助檢查西醫(yī)診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。綜合中醫(yī)證候診斷為“胸痹，氣陰兩虛兼濕證”，治以益氣養(yǎng)陰活血兼以化濕法，以人參養(yǎng)榮湯加減化裁，藥用：麥冬15 g，五味子15 g，熟地黃20 g，蜜百合15 g，桂枝15 g，炙黃芪20 g，丹參15 g，川芎15 g，當歸15 g，葛根15 g，醋延胡索15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，合歡皮15 g，紅曲6 g，炒山藥20 g，炒薏苡仁20 g，炙甘草10 g。水煎劑300 mL每日1劑，分2次溫服，囑患者清淡飲食及規(guī)律作息?；颊咦駨尼t(yī)囑服用7劑后，心前區(qū)疼痛、氣短癥狀明顯緩解，口干口渴減輕，睡眠改善，大便溏減輕，舌質(zhì)紅，舌胖大，苔薄白，脈緩，故于原方去蜜百合，減桂枝10 g，加生山楂15 g，北沙參10 g。7劑。患者癥狀基本緩解，定期隨訪。

按：患者青年男性，因長期嗜酒，損及脾胃，而脾胃為氣血生化之源，五臟六腑之海，脾胃受損致水谷精微生成不足，日久匱乏無以“奉心化赤”，終致心氣不足，行血乏力，心陰血虧虛，脈道失充，血脈不暢，心脈痹阻而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，氣短，左肩疼痛及乏力，又心藏神，《靈樞·營衛(wèi)生會》言“血者，神氣也”，心神失養(yǎng)神志不安，故見睡眠欠佳，多夢易醒，氣血虧虛濡養(yǎng)不及故見口干口渴。脾主運化，既能運化飲食水谷而化生精微，又能運化水濕使其不至留而作亂，現(xiàn)脾運化不及，水濕內(nèi)生，同時患者嗜酒亦可助濕從內(nèi)而生，因此可見便溏及舌體胖大有齒痕之象。治用益氣養(yǎng)陰活血兼以化濕之法，用人參養(yǎng)榮湯加減化裁?！墩渲槟摇贰包S芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也……為瘡家圣藥，五也”。故方中黃芪主取其前三之用，炒白術(shù)補氣健脾，與黃芪相合使脾胃健旺，納運有常，以使氣血生化有源；熟地黃補血滋陰，在配以炒山藥，加以麥冬、五味子以增強滋陰之功；當歸補血、活血，川芎血中氣藥氣中血藥善活血行氣止痛，丹參活血祛瘀，兼以清心以防虛熱擾及于心，醋延胡索可專治一身之諸痛，諸藥共用以使瘀滯之血脈得以暢通；茯苓、炒薏苡仁能利水滲濕健脾，葛根升脾胃清陽之氣，則便溏可減；神不寧則臥不安，故加百合、茯神、酸棗仁及合歡皮以清心、養(yǎng)心安神；桂枝溫經(jīng)通脈，陳皮理氣健脾，二藥可使上述藥物補而不滯；紅曲在本方中則主要依據(jù)現(xiàn)代藥理取其降血脂［22］之用；炙甘草，甘緩以使藥物作用持久，以及起調(diào)和諸藥之用。

4 結(jié) 語

冠心病心絞痛的中醫(yī)療法相對安全性較高，毒副作用較少，且在中醫(yī)“治病求本”及“辨證論治”思想指導下，往往收效亦佳，而益氣養(yǎng)陰活血法即是針對冠心病而設(shè)立的治本之法。在臨床應用該治法時又常需兼顧氣陰虧虛所致的其他病理因素的出現(xiàn)如寒凝、痰濕、氣滯等，故要求辨證以施治之，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，如此才能取得更好的療效，更好地凸顯出中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢，且更有利于中醫(yī)藥的不斷發(fā)展。