譚 令，龍霖梓，曲 華,2，于子凱,2 ，鄧 秘，黃明艷，付長庚,2△

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100091)

心律失常是指心臟的起搏和(或)傳導功能紊亂導致的心臟節(jié)律、頻率、傳導速度或激動次序異常，按其發(fā)生時心率的快慢，分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩大類。心律失常可作為一類疾病單獨出現(xiàn)，也可與其他心血管疾病伴隨存在，如冠心病、擴張型心肌病等。嚴重者可發(fā)展為惡性心律失常，并進一步導致血栓形成、心功能不全、心力衰竭甚至猝死[1]177。根據(jù)其臨床癥狀屬于中醫(yī)學“心悸”范疇，中醫(yī)內(nèi)科學將心悸分為“驚悸”和“怔忡”兩類，其中病情輕者屬于“驚悸”，病情重者為“怔忡”。筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)心悸的病因病機特點，從“少陰為樞”理論出發(fā)，辨證選擇《傷寒論》方調(diào)暢少陰樞機以定心悸，臨證療效頗佳。本文基于“少陰為樞”理論，深入探析《傷寒論》方治療心律失常的機理，以期為廣大同道臨證治療心律失常提供有益的借鑒。

1 解析“少陰為樞”理論

《素問·陰陽離合論篇》曰:“天覆地載，萬物方生。未出地者，命曰陰處, 名曰陰中之陰?！贝颂幷撽幹兄幖礊樯訇帲鉃樯訇幓f物，為人體之根?！吧訇帪闃小崩碚撟钤缫嘁娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩栯x合論篇》曰:“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，三經(jīng)者不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰?！鄙訇帪橐魂幹跎ㄊ稚訇幮慕?jīng)經(jīng)脈和足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈及其所屬臟器，并聯(lián)系太陰、厥陰，為三陰之樞，具有調(diào)達氣機、交通心腎和樞轉(zhuǎn)陰陽之功。在此基礎(chǔ)上，歷代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗加以發(fā)揮，進一步闡述了少陰為樞的特點。如楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“三陽為外門，三陰為內(nèi)門。內(nèi)門亦有三者……三者門樞，主動轉(zhuǎn)也，腎臟足少陰脈，主行津液，通諸經(jīng)脈，故為樞者也”[2]；馬蒔[3]認為：“然太陰者，三陰也，為樞之外，其義為開；厥陰者，一陰也，為樞之盡，其義為闔；少陰者，二陰也，為陰之中，其義為樞。非樞則無所主”；張景岳[4]論之：“少陰為樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間，亦與三陽之義同”；當代傷寒大家劉渡舟[5]認為：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽。水火交通，陰陽既濟，是人體正常生命活動的必要條件。要維持水火、陰陽的交通既濟，有賴于少陰的樞機作用”。并在《劉渡舟傷寒論講稿》中進一步提出：“少陰是調(diào)節(jié)機體水火、陰陽的關(guān)鍵樞紐，同樣關(guān)乎太陰、厥陰二經(jīng)的調(diào)節(jié)，邪氣侵犯少陰，少陰之樞不利，若水不濟火則心火旺，病屬少陰熱化證；若陽氣受損，心之陽氣難以溫暖腎水，從陰寒化，則病屬少陰寒化證。[6]”

樞者，運轉(zhuǎn)門戶之樞軸也。“少陰為樞”意為少陰是樞轉(zhuǎn)氣血陰陽升降出入之關(guān)鍵。少陰系心腎水火之臟，既內(nèi)宿君火又蘊藏元陰元陽，為一身陰陽之根本，主導陰陽氣機在里之運行。少陰樞機正常，則心火能下蟄于腎以溫腎水，腎水上行濟于心以使心陽不亢，從而實現(xiàn)水火既濟、陰陽調(diào)和。此外，少陰位于太陰與厥陰之間，溝通聯(lián)系表里之陰經(jīng)。因此若少陰樞機不利則可影響太陰之開、厥陰之闔。太陰屬肺、脾之臟，《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，脾能轉(zhuǎn)輸水谷精微，并升清于上以及肺能通調(diào)水道，并布精于下，全賴少陰樞機的推動。厥陰包括心包和肝，得少陰之樞則厥陰之闔能常，則心包能代心受令，使邪氣不能直接侵犯心臟，有利于心臟發(fā)揮其主血行血的功能，而厥陰肝木主藏血，少陰樞機有助于推動陰血得藏。概而言之，少陰為樞一則可以樞利氣機，使心腎水火升降有序，陰陽互接；再則可樞轉(zhuǎn)水道，促進肺脾調(diào)節(jié)水液代謝；三則樞轉(zhuǎn)血脈，使脈道通利，藏血有度。

2 少陰樞機不利是心律失常的病理基礎(chǔ)

心律失常發(fā)生的病理機制主要為沖動形成的異常和(或)沖動傳導的異常。心肌缺血、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等病理狀態(tài)下易出現(xiàn)沖動形成異常[1]178。心肌細胞肥大、間質(zhì)膠原增生性纖維化，加之心肌纖維牽伸等原因?qū)е滦氖曳屎窈托呐K重構(gòu)等心臟結(jié)構(gòu)改變，進而引起折返的沖動傳導異常。心律失常臨床表現(xiàn)以心悸為主，可伴有胸悶、胸痛、頭暈、乏力等癥，故當屬于中醫(yī)學“心悸”范疇。心為少陰之臟，少陰樞機不利導致的心腎不交、水飲內(nèi)停和心脈不通等病理變化，均可引起心悸的發(fā)生發(fā)展。

2.1 少陰樞機不利則心腎不交

少陰系心腎水火之臟，因此少陰樞機正常依賴于心腎水火的相互資生、相互制約，即腎精上濟于心，使心陰不斷得到滋養(yǎng)而足以制約心陽，則心火不亢、心火下行以溫腎水使腎水不寒。若少陰樞機不利，致手足少陰之心腎不交，則少陰可從寒化和熱化兩端：若因足少陰腎之藏精不足，無以充養(yǎng)心陰，則水不濟火，致心火亢盛、擾亂心神而出現(xiàn)心悸，病屬少陰熱化證；若因手少陰心陽不足，無以下蟄于腎以充元陽、溫腎水，元陽不足則心陽之根不足或陰寒之腎水上泛凌心而發(fā)生心悸，病屬少陰寒化證。

2.2 少陰樞機不利則水飲內(nèi)停

少陰樞機正常有助于太陰宣發(fā)水谷精微及津液，使水津四布，津液得以周流全身，則臟腑功能正常。少陰樞機不利，可影響太陰主開之功能，致手太陰肺不能通調(diào)水道，足太陰脾不能輸布津液、升清于肺，兩者共同導致水液不能正常分布和排泄，最終形成水飲停積于體內(nèi)?！秱骼碚摗ぜ隆吩疲骸捌渫ｏ嬚撸伤Ｐ南?，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也”[7]，內(nèi)停之水飲易上凌于心而發(fā)生心悸。

2.3 少陰樞機不利則心脈不通

《素問·五臟生成篇》謂:“心之合脈也……其主腎也”，王孟英在《溫熱經(jīng)緯》中釋之為：“脈者,源于腎而主于心”[8]，意為心主血脈，脈道通暢需要心陽的推動，而腎陽為心陽之根，腎藏“精氣”可化生“元陽”以不斷滋養(yǎng)“心陽”，心陽充足推動“心主血脈”功能正常發(fā)揮，則心脈通暢，氣血暢達。若少陰樞機不利，則心腎氣機運行不暢，腎中精氣化生真陽不足，則真陽無以充養(yǎng)心陽，進而引起心陽無力推動脈道運行，致心脈不通；此外，《靈樞·邪客》云: “故諸邪之在于心者，皆在于之心包絡(luò)”，少陰樞機不利可導致厥陰闔之不及，心包系手厥陰之臟，若心包受累，則失其代心受邪之功，邪氣易直中于心，致“心主血脈”功能失常，可導致心脈不通；而肝為足厥陰之臟，厥陰失闔致肝木失其疏泄之職，致氣機不能暢達，因心血的正常運行需要氣的推動，故氣不行則血滯，最終導致心脈不通。正如《靈樞·根結(jié)》所云: “樞折則脈有所結(jié)而不通。不通者，取之少陰，視有余不足”，心脈不通使心血不能到達心臟則心悸，臨證?？蓮纳訇幷撝?。

3 《傷寒論》方通過調(diào)暢少陰樞機治療心律失常

在心律失常的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學仍以應用抗心律失常藥物為主，但西醫(yī)藥物的治療仍面臨不能根治且易再次引起新的心律失常，甚至加重猝死風險等困境。而射頻消融術(shù)和植入型自動復律除顫器雖能取得較好的臨床效果，但其應用條件有限，適應面不廣，且目前仍局限于省級以上醫(yī)院開展，對于絕大多數(shù)市縣級醫(yī)院仍未能實施[9]。因此，積極挖掘中醫(yī)藥治療心律失常的效方對于解決臨床問題意義重大?！秱摗贩浇?jīng)幾千年來的歷代醫(yī)家臨床實踐，其臨床有效性已毋庸置疑。尤其在治療心系疾病方面更是其濃墨重彩的一筆，正如清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒論翼》中所言：“傷寒最多心病。[10]”心律失常相當于《傷寒論》中所言的“心悸”“心中悸”“心下悸”“心動悸”等，其治療多從調(diào)暢少陰樞機切入，進而起到交通心腎、溫陽化飲和行氣通脈以定悸的作用。

3.1 調(diào)暢少陰樞機，交通心腎

少陰兼水火之氣統(tǒng)心腎二臟，因此心腎相交、陰陽調(diào)和是“少陰為樞”的第一要義。若少陰樞機不利，致水火虛實偏重不同，病勢從少陰寒化與熱化兩端，當以調(diào)暢少陰樞機、交通心腎為治。

對于少陰樞機不利致陽氣下行受阻而從少陰寒化者，其癥如《傷寒論》第281條云：“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”，治之以四逆湯為代表方。方中附子同時歸手足少陰兩經(jīng)，其溫熱之力可使全身少陰氣機條暢；而干姜辛溫與附子相須為用，可助其溫通少陰之功，兩者既入足少陰經(jīng)以溫補腎陽，又入手少陰心經(jīng)而上通心陽，使心腎相交；炙甘草甘緩和中，旨在緩和附、姜峻烈之性。因此，三藥相合藥簡力專直達少陰，共奏調(diào)暢少陰樞機、交通心腎而止心悸之功。此外從現(xiàn)代醫(yī)學角度，四逆湯各藥味組分也均有明確的抗心律失常作用，其中附子含有異葉烏頭堿、歐烏頭堿和高烏甲素等抗心律失常成分[11]，干姜可以增強心房的自主活動[12]，甘草次酸通過促使L型鈣通道開放，增加心肌細胞內(nèi)鈣濃度而抗心律失常[13]]。

若少陰樞機不利致陰精不能上滋而從少陰熱化者，多表現(xiàn)為心火偏亢、擾亂心神而發(fā)的心悸、心煩之癥，治當處以《傷寒論》第303條所載之黃連阿膠湯。方中重用黃連四兩直入手少陰心經(jīng)，并佐以黃芩，兩者相伍能疏利手少陰氣機以清瀉上亢之心火；芍藥、阿膠、雞子黃既歸腎經(jīng)能調(diào)暢足少陰樞機，又可滋補腎陰使其充足而循少陰經(jīng)上行以滋心陰；且雞子黃能交通調(diào)暢手足少陰二經(jīng)，具有良好的交通心腎之功。因此，諸藥合用可有效調(diào)暢少陰樞機，交通心腎?，F(xiàn)代藥理實驗已證實，黃連阿膠湯確有抗心律失常作用，方中黃連的主要成分小檗堿可逆轉(zhuǎn)室性心律失常，明顯降低室顫的發(fā)生率和持續(xù)時間[14]；黃芩苷可避免心室肌異位節(jié)律的發(fā)生[15]；芍藥的單體成分芍藥苷也具有明確的抗心律失常功效[16]。綜上可知，黃連阿膠湯組分配伍精當，滋清并用，對于抗心律失常方面療效顯著。

3.2 調(diào)暢少陰樞機，溫陽化飲

少陰樞機不利致太陰開之不及，則肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸，致水液代謝失調(diào)而內(nèi)停心下，水飲凌心則發(fā)生心悸。在治療方面，張仲景在《金匱要略》中強調(diào)“病痰飲者，當以溫藥和之”?！秱摗返?5條所載苓桂術(shù)甘湯是溫化痰飲的典型代表方。方中茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，能同時調(diào)暢少陰、太陰之經(jīng)氣，少陰樞轉(zhuǎn)氣機調(diào)暢則太陰主開之功正常，故脾能轉(zhuǎn)輸津液，使內(nèi)停之痰飲消散；桂枝可調(diào)暢手少陰樞機，通陽化氣，助茯苓通利水飲；白術(shù)、甘草專事補益中焦，中焦得補有利于手足少陰樞機通利，則太陰主開之機得復，水飲可除。全方藥僅4味，但其調(diào)暢少陰樞機、溫陽化飲之功俱備，臨床治療心悸效佳?，F(xiàn)代多項臨床研究亦證實，苓桂術(shù)甘湯在治療心律失常方面療效顯著[17，18]。

3.3 調(diào)暢少陰樞機，溫通心脈

少陰樞機不利致心脈不通而發(fā)心悸者，當調(diào)暢少陰樞機，使少陰之陰陽調(diào)和，即陽氣充、陰血足，且厥陰闔之有序，從而使氣機暢達，心脈通暢，則心臟得氣血之濡養(yǎng)而心悸止。六淫之邪侵襲最先傷及人體的太陽之表，而太陽與少陰相表里，故邪氣最易循經(jīng)內(nèi)傳致少陰樞機不利。尤在涇《金匱要略心典》引徐忠可論：“桂枝湯外證得之，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽也。[19]”因此，桂枝湯是《傷寒論》中調(diào)暢少陰樞機的第一方，其在外可調(diào)和營衛(wèi)而解太陽之表邪，在里可調(diào)和陰陽而暢達少陰樞機?！侗静萁?jīng)集注》言桂枝能“主心痛……溫筋通脈”[20]，可見方中君藥桂枝性溫、味辛甘，入心經(jīng)可調(diào)暢少陰樞機以溫心通脈、平?jīng)_止悸；白芍性微寒、味酸苦，能濡養(yǎng)足厥陰肝經(jīng)，與桂枝相合，既可通利少陰樞機又可促進厥陰闔機正常，使心脈充盈而通暢；甘草與姜棗相合，能培補中氣以調(diào)和陰陽，使少陰樞機暢達，則心與血脈皆得濡養(yǎng)。上述5味藥合用有調(diào)暢少陰樞機、溫通心脈、平?jīng)_止悸之效。已有臨床研究表明，對于各類心律失常以心悸為主癥者，運用桂枝湯治療的總有效率高達91.67%[21]。

對于少陰樞機不利致太陰厥陰開闔失司，則心氣受阻、失于布散而發(fā)心悸者，治之可運用四逆散調(diào)節(jié)開闔以運轉(zhuǎn)少陰樞機，溫通心脈為治。四逆散方中柴胡、芍藥歸足厥陰肝經(jīng)，厥陰主闔，兩者相伍調(diào)氣斂陰以從闔。其中柴胡為君疏肝行氣，使氣行則血行；芍藥入血分，養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配有行氣活血通心脈之效；枳實、甘草歸足太陰脾經(jīng)，太陰主開，此兩者相合健脾散結(jié)而從開。其中枳實可降氣散結(jié)，與柴胡相伍一降一升、一開一闔，能通利少陰氣機；甘草健脾和中，與芍藥相合還可酸甘化陰，助芍藥養(yǎng)陰血、復血脈；諸藥相合共奏調(diào)暢少陰樞機、溫通心脈之功。劉崗等通過臨床觀察研究證明，運用四逆散加減治療室性早搏療效明顯[22]。關(guān)于四逆散方的藥理研究也發(fā)現(xiàn)，四逆散能延長P-P間期，降低室顫率[23]。

4 結(jié)語

心律失常是以心悸為主要臨床表現(xiàn)的心臟電生理異常，伴或不伴有心臟的器質(zhì)性病變，中醫(yī)學多從“心悸”論治?！吧訇帪闃小笔侵干訇帪樘?、少陰、厥陰三陰之樞紐，少陰樞機正常則心腎水火互濟，陰陽平衡，且“少陰為樞”可影響太陰主開、厥陰司闔，少陰樞機調(diào)暢則太陰、厥陰主司開闔正常，因此少陰是通調(diào)三陰、交通心腎的重要樞紐。若少陰樞機不利，一則致心腎水火升降失司，或因腎水不能上濟于心致心火亢盛，或因心火不能下蟄于腎致元陽不足，繼而致心陽虧虛、心火亢盛或心陽虧虛均可致心失氣血之濡養(yǎng)而心悸；二則影響太陰之開，則肺、脾失其代謝津液之職，致水飲內(nèi)停于中，水飲內(nèi)停則易凌心致悸；三則影響厥陰之闔，則心包失其代心受邪之效，邪氣直中于心，影響心主血脈之功，而肝失其行氣條達之意，致氣不行則血滯，因此厥陰闔之不及可導致心脈不通，則氣血不能暢達于心以濡養(yǎng)之而致心悸?！秱摗贩秸{(diào)暢少陰樞機可從多維度緩解心律失常，一則溝通上下、溫補元陽以充養(yǎng)心陽或滋補腎陰以清心火；二則調(diào)達中焦、溫陽化飲使水不凌心；三則直接溫通心脈使氣血暢達。