■ 王 飛 何 勤 唐 萍 鄭志昌 趙 偉 李家棟 李海洋

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)、預(yù)防、保健為一體的三級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院。醫(yī)院自2021年5月份以來(lái)，充分利用國(guó)家、省級(jí)“雙通道”和特殊藥品使用管理配套政策，分析院內(nèi)特殊藥品使用和零售藥店處方流轉(zhuǎn)情況，結(jié)合地方工作實(shí)際，以定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量的“五定”管理為理論依據(jù)，通過(guò)一系列相適應(yīng)舉措完善工作流程，展開(kāi)“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)踐探索，取得一定成效。本文介紹了該院“雙通道”管理機(jī)制探索過(guò)程與成效，對(duì)其中問(wèn)題與關(guān)鍵點(diǎn)展開(kāi)思考與討論。

1 政策背景

1.1 地方探索

2017年11月，貴州省人力資源和社會(huì)保障廳發(fā)布了《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》[1]，分別遴選國(guó)家36種談判藥品中的曲妥珠單抗、貝伐珠單抗等21種藥品和埃克替尼、達(dá)沙替尼等21種價(jià)格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確、限定用量的藥品，納入貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊管理藥品目錄。為規(guī)范特殊藥品使用管理，2017年12月，貴州省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局制定了《貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理實(shí)施細(xì)則》，明確指出特殊藥品實(shí)行“五定”管理，參?；颊呖沙种付ㄡt(yī)師開(kāi)具的特殊藥品處方到指定零售藥店購(gòu)藥，開(kāi)啟了貴州省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特殊藥品“雙通道”管理的探索。2018-2019年，先后2次對(duì)特殊藥品使用管理實(shí)施細(xì)則進(jìn)行修訂[2]。根據(jù)每年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)入、調(diào)出工作安排，自2017年以來(lái)，前后4次對(duì)貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊管理藥品目錄開(kāi)展調(diào)入、調(diào)出工作；至2022年，貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊管理藥品目錄136種藥品[3]，其中國(guó)家醫(yī)保談判藥品[4]（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）103種。2018年12月，貴州省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局遴選6家具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的藥店作為特殊藥品指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。自此，在貴州省內(nèi)零售藥店對(duì)特殊藥品尤其是談判藥品供應(yīng)保障作用基本實(shí)現(xiàn)，“雙通道”管理機(jī)制框架基本形成。

1.2 國(guó)家推廣

為確保談判藥品順利落地，更好滿足廣大參?；颊吆侠淼挠盟幮枨螅?021年5月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》[5]，要求通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障和臨床使用，并同步納入醫(yī)保支付。2021年9月，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》[6]，對(duì)各省份“雙通道”零售藥店準(zhǔn)入和相應(yīng)藥品供應(yīng)保障服務(wù)提出具體要求。

1.3 推行阻力

自2017年底貴州省實(shí)行特殊藥品“五定”管理以來(lái)，有效地滿足了全省各地患者特殊藥品用藥需求，但由于特殊藥品報(bào)銷(xiāo)流程復(fù)雜，降低了患者對(duì)特殊藥品使用的接受度和就醫(yī)感受；另外，談判藥品又具有審批時(shí)間短、作用機(jī)制新、臨床經(jīng)驗(yàn)少等特點(diǎn)，使得談判藥品在醫(yī)院內(nèi)部存在較高的使用難度和使用風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，談判藥品進(jìn)入醫(yī)院與進(jìn)入零售藥店遵循不同的邏輯，使得處方流轉(zhuǎn)到零售藥店受阻[7]。綜上，醫(yī)院和零售藥店渠道的“雙通道”藥品供應(yīng)保障各環(huán)節(jié)仍存在一些問(wèn)題，難以滿足患者特殊藥品使用需求。

2 “雙通道”管理機(jī)制探索過(guò)程

2.1 成立工作專(zhuān)班，制定規(guī)章制度

醫(yī)院高度重視高位推進(jìn)，在充分研究國(guó)家、省級(jí)政策文件，深入分析特殊藥品使用管理工作在醫(yī)院內(nèi)部推行不佳的原因后，由醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃處牽頭組織成立“特殊藥品使用工作專(zhuān)班”（以下簡(jiǎn)稱工作專(zhuān)班），制定醫(yī)院《關(guān)于貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用的工作方案》，明確了藥學(xué)部門(mén)、運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)和網(wǎng)絡(luò)、宣傳部門(mén)的具體職責(zé)。同時(shí)，為規(guī)范全院有資質(zhì)醫(yī)師開(kāi)具特殊藥品的執(zhí)業(yè)行為，制定了《醫(yī)院患者特殊藥品院外購(gòu)藥相關(guān)管理規(guī)定》。系列相關(guān)舉措為促進(jìn)特殊藥品使用，探索“雙通道”管理機(jī)制提供了強(qiáng)有力的院內(nèi)制度保障。

2.2 聯(lián)系指定藥店，探索志愿者服務(wù)模式

積極與6家指定零售藥店聯(lián)系，按照“便民利民，讓患者少跑路”原則，根據(jù)貴州省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局制定的《關(guān)于省本級(jí)醫(yī)保特殊藥品指定藥店管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》要求，工作專(zhuān)班充分利用零售藥店服務(wù)管理要求和特殊藥品指定醫(yī)院提供服務(wù)內(nèi)容的政策，成立院內(nèi)“特殊藥品使用志愿者服務(wù)隊(duì)”。從6家零售藥店選派業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的藥師作為特殊藥品服務(wù)志愿者，遵循在院患者自愿選擇使用院外零售藥店特殊藥品原則，及時(shí)響應(yīng)在院患者用藥申請(qǐng)信息，嚴(yán)格按照藥品流通管理規(guī)定，為患者提供直接配送藥品服務(wù)。通過(guò)對(duì)特殊藥品使用政策解讀編制《志愿者服務(wù)手冊(cè)》，要求在院志愿者必須熟練掌握服務(wù)流程，提高服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為。

2.3 科室政策宣講，轉(zhuǎn)變醫(yī)師思想觀念

通過(guò)“一科一課件”深入臨床各科室對(duì)指定醫(yī)師做政策、特殊藥品使用流程和志愿者服務(wù)解讀，使各科室特殊藥品指定醫(yī)師充分掌握國(guó)家、省級(jí)政策導(dǎo)向，熟悉特殊藥品志愿者服務(wù)全流程，為醫(yī)師服務(wù)好特殊藥品患者打好理論思想基礎(chǔ)。同時(shí)，編輯《特殊藥品院外購(gòu)藥處方開(kāi)具須知》，方便指定醫(yī)師了解政策信息，查閱特殊藥品目錄，為特殊藥品處方流轉(zhuǎn)至零售藥店破除壁壘。

2.4 強(qiáng)化信息支撐，數(shù)據(jù)提取真實(shí)可靠

信息部門(mén)按照特殊藥品目錄單獨(dú)設(shè)置特殊藥品使用監(jiān)測(cè)接口，為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析特殊藥品使用情況創(chuàng)造條件。根據(jù)特殊藥品志愿者服務(wù)流程在處方開(kāi)具環(huán)節(jié)設(shè)置特殊藥品提示，極大地方便了指定醫(yī)師處方開(kāi)具和處方流轉(zhuǎn)。根據(jù)特殊藥品使用目錄中的限制條件開(kāi)通藥品處方開(kāi)具攔截功能，有效規(guī)避違規(guī)行為。

2.5 加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，完善輿情處置流程

為防止實(shí)踐過(guò)程中因特殊藥品志愿者服務(wù)導(dǎo)致嚴(yán)重影響事件發(fā)生，工作專(zhuān)班協(xié)同各相關(guān)責(zé)任部門(mén)組成“輿情處置小組”。一旦發(fā)生影響特殊藥品志愿者服務(wù)工作正常開(kāi)展的事件，工作小組第一時(shí)間調(diào)取院內(nèi)患者用藥申請(qǐng)和處方相關(guān)信息，并要求相關(guān)指定藥店提供患者購(gòu)藥信息，藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)對(duì)患者用藥申請(qǐng)、處方開(kāi)具、購(gòu)藥信息分析后給出處理意見(jiàn)。經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，因用藥申請(qǐng)或處方開(kāi)具造成的事件，由醫(yī)務(wù)部門(mén)按照特殊藥品使用管理實(shí)施細(xì)則和特殊藥品院外購(gòu)藥處方開(kāi)具須知對(duì)相關(guān)指定醫(yī)師問(wèn)責(zé)；零售藥店造成的事件，由發(fā)展規(guī)劃處按照特殊藥品指定藥店管理有關(guān)事項(xiàng)對(duì)零售藥店問(wèn)責(zé)，處理最終結(jié)果由宣傳部門(mén)向社會(huì)公布。

3 工作成效

2021年5月以來(lái)，特殊藥品志愿者服務(wù)工作進(jìn)展順利，未產(chǎn)生院內(nèi)院外輿情，與省醫(yī)保局指定的6家零售藥店權(quán)責(zé)清晰，成效顯著。2021年，醫(yī)院開(kāi)具特殊藥品處方金額1.7億元，較2020年同期增長(zhǎng)38%。特殊藥品志愿者服務(wù)工作開(kāi)展之前的2021年1～6月，特殊藥品處方金額6 500萬(wàn)元，處方量17 000余張。開(kāi)展之后的2022年1～6月，特殊藥品處方金額1.19億元，較2021年同期增長(zhǎng)83%；處方量26 000余張，較2021年同期增長(zhǎng)52.94%，其中處方院外流轉(zhuǎn)14 700余張，占總處方量的56.53%。特殊藥品志愿服務(wù)工作在患者、醫(yī)師和零售藥店之間架起便捷溝通橋梁，打消了患者用藥疑慮，打通了醫(yī)師開(kāi)具處方流轉(zhuǎn)至零售藥店的通道，解決了零售藥店特殊藥品尤其是談判藥品供應(yīng)保障后勁不足問(wèn)題。同時(shí)，該項(xiàng)工作減少了院內(nèi)藥品庫(kù)存，降低了院內(nèi)藥品使用金額和資產(chǎn)負(fù)債，提高了院內(nèi)資金流動(dòng)，增強(qiáng)了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

4 討論與建議

貴州省醫(yī)保局特殊藥品政策的推廣，極大地方便了患者，減輕了特殊藥品使用患者的用藥負(fù)擔(dān)。但在醫(yī)院與藥店之間，醫(yī)生、患者與志愿者之間以及醫(yī)保政策銜接上仍然存在一些問(wèn)題有待解決。

4.1 存在社會(huì)負(fù)面輿論風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院具有社會(huì)公益屬性，藥店具有市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)屬性，在政策宣傳不到位、報(bào)銷(xiāo)比例無(wú)差別的情況下，兩種經(jīng)營(yíng)屬性的碰撞，使個(gè)別患者容易抵觸院外購(gòu)藥。個(gè)別特殊藥品志愿者在院內(nèi)的服務(wù)不當(dāng)，也可能會(huì)產(chǎn)生一定的社會(huì)負(fù)面輿論風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 藥店之間可能存在不良競(jìng)爭(zhēng)

在院區(qū)內(nèi)做特殊藥品志愿服務(wù)的志愿者，都是來(lái)自各指定零售藥店的藥師或藥學(xué)從業(yè)人員。為追求藥店利益最大化，可能出現(xiàn)個(gè)別志愿者服務(wù)心態(tài)和服務(wù)目的與特殊藥品工作相悖，引起醫(yī)患矛盾。

4.3 存在藥品政策銜接不到位問(wèn)題

根據(jù)工作需要，醫(yī)保部門(mén)有多項(xiàng)政策需要發(fā)布，互相交錯(cuò)，即使沒(méi)有直接影響，間接影響也可能存在。例如，省內(nèi)特殊藥品只涵蓋了一半的談判藥品，與“雙通道”管理機(jī)制要求的全部納入還存在差距。特殊藥品目錄中有部分藥品屬于城鄉(xiāng)居民25種重大疾病的報(bào)銷(xiāo)范疇，按照醫(yī)保政策要求，重大疾病的報(bào)銷(xiāo)比例要高于特殊藥品報(bào)銷(xiāo)比例。另外，鄉(xiāng)村振興健康扶貧工作中的報(bào)銷(xiāo)比例在特殊藥品使用管理細(xì)則中也未作明確?；颊咴谟盟庍^(guò)程中產(chǎn)生政策不銜接問(wèn)題，政策宣講不到位時(shí)會(huì)造成醫(yī)患矛盾。

4.4 工作建議

面對(duì)以上問(wèn)題，在工作開(kāi)展過(guò)程中可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、健康類(lèi)電視節(jié)目等途徑著重加強(qiáng)政策宣傳力度，提高患者對(duì)“雙通道”機(jī)制的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，還應(yīng)定期通過(guò)座談交流、服務(wù)訓(xùn)練等方式強(qiáng)化對(duì)志愿者的培訓(xùn)，努力提升志愿者的志愿服務(wù)素養(yǎng)。另外，積極與政府行政部門(mén)保持密切聯(lián)系，及時(shí)為政府決策提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)支撐。最后，社會(huì)指定零售藥店應(yīng)做好患者處方信息和購(gòu)藥信息記錄，開(kāi)展好患者用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估等隨訪工作，切實(shí)為患者著想，提高零售藥店的社會(huì)信譽(yù)度。

5 結(jié)語(yǔ)

貴州省特殊藥品政策自2017年開(kāi)展以來(lái)，由于購(gòu)藥環(huán)節(jié)缺乏人文關(guān)懷，在老年患者、文化程度較低患者和焦慮期患者當(dāng)中推廣難度較大。醫(yī)院基于前期特殊藥品工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，探索出一條服務(wù)患者的特殊藥品志愿者便民服務(wù)路徑。特殊藥品政策以處方流轉(zhuǎn)為核心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，落實(shí)“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全程監(jiān)管；定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一支付政策。這是促使醫(yī)保特殊藥品政策落地的重要措施，也是貴州省“雙通道”管理機(jī)制探索的重要實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

隨著特殊藥品使用管理中“雙通道”管理政策在醫(yī)療市場(chǎng)的落地，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院和藥店的不斷統(tǒng)一，使得“醫(yī)藥分開(kāi)”成為大勢(shì)所趨。在國(guó)家、省級(jí)相關(guān)藥品政策的大力支持下，院內(nèi)處方向社會(huì)藥房流轉(zhuǎn)更加合理規(guī)范，藥品的院內(nèi)院外分工將會(huì)更加明顯，充分印證了“雙通道”政策的利好。在做好患者服務(wù)的前提下，醫(yī)院看病院外藥房拿藥的服務(wù)模式，將成為醫(yī)藥市場(chǎng)變革的發(fā)展趨勢(shì)之一。