醫(yī)院新藥遴選常態(tài)運(yùn)行模式建立與實(shí)踐

■ 魏 穎 宋萍萍 張 玲 于小杰 王 娜

藥品遴選與評(píng)價(jià)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“藥事會(huì)”）的重要職責(zé)之一[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院采取的藥品遴選模式為臨床科室提出申請(qǐng)，藥學(xué)部門(mén)進(jìn)行資料審核并根據(jù)本院藥品供應(yīng)目錄進(jìn)行初篩，通過(guò)初篩的品種，在藥事會(huì)上進(jìn)行討論后委員投票表決。這一傳統(tǒng)模式，存在一定的片面性和局限性。近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各種學(xué)/協(xié)會(huì)不斷出臺(tái)規(guī)定和共識(shí)，要求建立科學(xué)的藥品評(píng)價(jià)與遴選方法。秦皇島市第一醫(yī)院自2019年1月開(kāi)始對(duì)傳統(tǒng)的新藥遴選辦法進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)3年的運(yùn)行和不斷完善，逐步形成了程序化的“六步法”新藥遴選常態(tài)運(yùn)行模式并取得了一定成效。本文介紹了該院新藥遴選常態(tài)運(yùn)行模式的建立和操作步驟，為其他醫(yī)院更好開(kāi)展新藥遴選工作提供參考。

1 模式建立

1.1 確立主體，建章立制

首先，明確藥事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的藥學(xué)部負(fù)責(zé)制這一方針。藥學(xué)部負(fù)責(zé)具體新藥遴選評(píng)價(jià)工作，所有流程均為集體行為，并有記錄，定期在藥事會(huì)會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)，隨時(shí)接受醫(yī)院紀(jì)檢部門(mén)的監(jiān)督。

制定《新藥遴選SOP》和《藥品新品種引進(jìn)細(xì)則》，規(guī)定新藥遴選的操作規(guī)范，制定新藥引進(jìn)流程。在《藥品新品種引進(jìn)細(xì)則》中明確了當(dāng)年度新藥引進(jìn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，因合理用藥管理不到位被取消申請(qǐng)資格的具體科室情況，以及其他重點(diǎn)管控措施。

1.2 建立常態(tài)化“六步法”流程

制定標(biāo)準(zhǔn)化遴選引進(jìn)流程：采取“三審、兩公示、一試用”六步引進(jìn)流程，即新藥形式審查→藥學(xué)小組量化評(píng)估→專(zhuān)業(yè)核心組量化評(píng)估→藥事會(huì)通報(bào)、全院公示→臨床試用評(píng)估→藥事會(huì)審議通過(guò)、再次全院公示，進(jìn)而納入醫(yī)院藥品目錄。

1.3 制定量化評(píng)分細(xì)則

從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性等6個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)分。（1）安全性（20分）：包括藥物不良反應(yīng)（ADR）描述、特殊人群用藥、藥物相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)、用法用量，以及相關(guān)ADR評(píng)價(jià)等6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。評(píng)價(jià)的依據(jù)是藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)以上內(nèi)容的闡述是否明確。（2）有效性（20分）：評(píng)價(jià)待引進(jìn)品種的臨床價(jià)值，包括診療規(guī)范推薦、臨床指南推薦、臨床研究證據(jù)、其他證據(jù)（如專(zhuān)家共識(shí)、臨床觀察等）等4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。根據(jù)推薦級(jí)別進(jìn)行進(jìn)一步分層。（3）創(chuàng)新性（14分）：引進(jìn)世界衛(wèi)生組織（WHO）ATC編碼體系來(lái)考量待遴選藥品是否滿足本院臨床用藥需求。在相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中找到與待遴選藥品ATC前4級(jí)編碼相同且使用療效相同的藥品，重點(diǎn)比較本院《藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)相同4級(jí)ATC編碼藥品情況，判斷是否為臨床治療所必須品種。（4）經(jīng)濟(jì)性（18分）：與本院同類(lèi)（相同4級(jí)ATC編碼同用藥途徑且使用療效相同）或同種藥品相比，衡量新藥全療程藥費(fèi)或日均費(fèi)用降低程度，評(píng)價(jià)藥物的經(jīng)濟(jì)性。（5）適宜性（12分）：根據(jù)貯藏條件、有效期、用藥方便性3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)藥品的穩(wěn)定性及藥品管理的便利性。（6）可及性（16分）：包括是否為國(guó)家基藥、是否為《國(guó)家醫(yī)保目錄》收錄品種及是否有支付限制條件、藥品生產(chǎn)廠家在全球及國(guó)內(nèi)的排名、全球（以中國(guó)、美國(guó)、歐洲、日本為代表）使用情況等4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)藥品應(yīng)用的可及性。審查時(shí)還要考慮該品種是否在過(guò)度重復(fù)用藥目錄內(nèi)、是否在重點(diǎn)監(jiān)控目錄內(nèi)、是否有同類(lèi)品種在帶量采購(gòu)品種內(nèi)。

2 新藥引進(jìn)流程

2.1 臨床科室申請(qǐng)

臨床科室主任提交《新藥申請(qǐng)表》，該表需經(jīng)科內(nèi)會(huì)議討論通過(guò)且有科主任及3名科室骨干成員簽字。提交申請(qǐng)的同時(shí)需提供以下相關(guān)資料到藥學(xué)部臨床藥學(xué)室：藥品說(shuō)明書(shū)、藥品網(wǎng)采記錄截圖、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)證明、生產(chǎn)企業(yè)排名證明、文獻(xiàn)證據(jù)（指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全性評(píng)價(jià)文獻(xiàn)等）。

2.2 新藥審查和遴選

實(shí)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)制，即為每個(gè)新藥分配1名責(zé)任藥師（全日制本科以上學(xué)歷），負(fù)責(zé)該藥品評(píng)估的具體事宜。采取“三審、兩公示、一試用”六步法對(duì)新藥進(jìn)行審查和遴選。

2.2.1 “三審”。（1）形式審查。藥學(xué)部臨床藥學(xué)組設(shè)立新藥引進(jìn)兼職專(zhuān)管藥師，全面負(fù)責(zé)對(duì)臨床《新藥申請(qǐng)表》所提的品種是否符合當(dāng)年度新藥引進(jìn)實(shí)施細(xì)則，及申請(qǐng)表的填寫(xiě)質(zhì)量和相關(guān)附件是否齊全、規(guī)范等進(jìn)行形式審查。（2）藥學(xué)小組評(píng)估。藥學(xué)部設(shè)立數(shù)個(gè)新藥引進(jìn)藥學(xué)評(píng)估小組，如門(mén)診藥房新藥評(píng)估小組、住院藥房新藥評(píng)估小組、藥庫(kù)新藥評(píng)估小組等。每個(gè)小組由3～4人組成，成員為工作職責(zé)相似的骨干藥師。通過(guò)形式審查后，藥學(xué)部將新藥申請(qǐng)表及相關(guān)資料分配給各新藥評(píng)估小組，組內(nèi)每名藥師分配1個(gè)藥品新品種，按照《新品種藥學(xué)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估打分，經(jīng)過(guò)小組討論后對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行修訂。（3）專(zhuān)業(yè)核心組評(píng)估。核心組成員包括藥學(xué)部主任、副主任及全體臨床藥師。對(duì)通過(guò)小組審核的品種，藥學(xué)部組織新藥宣講會(huì)，由生產(chǎn)廠家按照藥學(xué)部提供的模板制作PPT，進(jìn)行新藥宣講。主審藥師和核心組成員共同對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)詢、討論、溝通后再次評(píng)估打分，根據(jù)得分給出強(qiáng)推薦（80分以上）、弱推薦（60～80分）和不推薦（低于60分）的意見(jiàn)。

2.2.2 “兩公示、一試用”。（1）藥事會(huì)內(nèi)公示。藥學(xué)部將新品種藥學(xué)評(píng)價(jià)得分及推薦意見(jiàn)，在藥事會(huì)工作群內(nèi)征求藥事會(huì)委員的意見(jiàn)，通過(guò)的品種在院內(nèi)辦公網(wǎng)公示。（2）試用。通過(guò)院內(nèi)公示的品種，在藥學(xué)部科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，要求生產(chǎn)廠家對(duì)擬引進(jìn)新藥進(jìn)行用藥教育培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括藥品的藥理作用、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)及處理方法、特殊人群用藥、藥物相互作用、儲(chǔ)存及保管方法、用藥指導(dǎo)等。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥品進(jìn)入為期半年以上的臨床試用階段。在臨床試用階段，藥學(xué)部重點(diǎn)對(duì)藥品的安全性、是否存在不合理使用及是否存在藥品滯銷(xiāo)等進(jìn)行考察。（3）正式引進(jìn)后全院公示。藥學(xué)部定期將新藥試用的結(jié)果匯總提交藥事會(huì)，以藥事會(huì)正式會(huì)議的形式進(jìn)行討論和實(shí)名投票表決，2/3以上委員投票通過(guò)的藥品，正式納入《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》進(jìn)行定期采購(gòu)。對(duì)藥事會(huì)委員同意引進(jìn)的品種，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行全院公示。

通過(guò)多次實(shí)踐探索，根據(jù)醫(yī)院和臨床工作具體情況對(duì)遴選工作中遇到的問(wèn)題持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，目前已更新2版《新藥遴選SOP》、3版《藥品新品種引進(jìn)細(xì)則》、3版《新品種藥學(xué)評(píng)估表》。

3 應(yīng)用效果

2019年伊始，秦皇島市第一醫(yī)院對(duì)傳統(tǒng)的藥品遴選引進(jìn)方式進(jìn)行了改革，經(jīng)過(guò)8次PDCA循環(huán)改進(jìn)，形成了目前較為成熟的“三審、兩公示、一試用”新藥遴選常態(tài)運(yùn)行模式。2016-2018年，醫(yī)院開(kāi)展新藥遴選1次，藥事會(huì)共收到351個(gè)提單，最終通過(guò)60種，通過(guò)率為17.1%。2019-2021年，醫(yī)院進(jìn)行新藥遴選8次，共收到320個(gè)提單，其中經(jīng)專(zhuān)管藥師初審符合新藥引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)86種，二審?fù)ㄟ^(guò)73種，三審?fù)ㄟ^(guò)67種，經(jīng)藥學(xué)部三審后通過(guò)率為20.9%；67個(gè)品種上報(bào)藥事會(huì)后，1種在臨床試用階段違反醫(yī)院規(guī)定被淘汰，1種因其他原因延長(zhǎng)試用期，其余65種均通過(guò)，正式納入《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，藥事會(huì)審議通過(guò)率為97%。

改革后，新藥申請(qǐng)工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)化、規(guī)范化；藥事會(huì)審議通過(guò)率大幅提升，工作效率明顯改善；引進(jìn)的新藥更加符合醫(yī)院用藥需求，藥品使用科室對(duì)新引入藥品滿意度明顯提升。

4 討論

新藥遴選常態(tài)運(yùn)行模式在頂層設(shè)計(jì)和實(shí)踐層面具有科學(xué)性與可操作性，適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)院新藥遴選工作實(shí)際需求，有一定推廣價(jià)值。

（1）有效避免不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。《新藥申請(qǐng)表》中新藥討論記錄需要有3名高級(jí)職稱(chēng)科室核心成員簽字，避免科主任單獨(dú)申請(qǐng)可能滋生的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，要求必須由科室主任親自到藥學(xué)部臨床藥學(xué)室遞交申請(qǐng)單，新藥引進(jìn)專(zhuān)管藥師對(duì)申請(qǐng)單的質(zhì)量和相關(guān)材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核，促進(jìn)了申請(qǐng)單質(zhì)量的提升和臨床科主任對(duì)醫(yī)院新藥引進(jìn)相關(guān)要求的了解。

（2）新藥遴選工作更加客觀公正，評(píng)價(jià)結(jié)果更加可靠。新藥遴選采取“三審、兩公示、一試用”六步法，6個(gè)步驟層層把關(guān)，加強(qiáng)了對(duì)新藥遴選的審查評(píng)價(jià)。新藥評(píng)估包括專(zhuān)管藥師初審、藥學(xué)小組二審和核心組復(fù)審3道程序，有效避免評(píng)估打分的主觀性和隨意性。復(fù)審時(shí)，核心組通過(guò)集體討論，可以對(duì)藥師知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、能力和水平進(jìn)行互補(bǔ)，且全程錄音，有效保證對(duì)藥品的優(yōu)劣性給予相對(duì)客觀可靠的評(píng)價(jià)?！傲椒ā卞噙x流程保證了新藥引進(jìn)全程客觀公正、公開(kāi)透明，避免了不正當(dāng)行為的出現(xiàn)。同時(shí)，這種流程化的模式也提高了新藥遴選的效率和可操作性，普通藥師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)即可掌握新藥遴選評(píng)價(jià)的方法，方便基層醫(yī)院執(zhí)行。

（3）可操作性強(qiáng)?！缎缕贩N藥學(xué)評(píng)估表》對(duì)《中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)價(jià)與遴選快速指南》中《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)價(jià)與遴選量化記錄表》[2]進(jìn)行了簡(jiǎn)化。既保證了評(píng)估方法有章可循，又提升了評(píng)估方法的可操作性，使每種新藥評(píng)審時(shí)間控制在2～4小時(shí)。除了臨床藥師，數(shù)量更多的窗口調(diào)劑藥師均可以參與此項(xiàng)工作，促進(jìn)了藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和文獻(xiàn)閱讀、科研素質(zhì)等綜合能力的提升，也促進(jìn)了藥學(xué)部整體實(shí)力的提升。在臨床藥師人員數(shù)量較少、力量相對(duì)偏弱的二級(jí)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院具有較強(qiáng)的推廣性。

（4）強(qiáng)化對(duì)新藥引進(jìn)的必要性和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的藥事會(huì)成員負(fù)責(zé)新藥引進(jìn)的方式，由于藥事會(huì)成員難以對(duì)各藥品的差異性和藥物經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全面考量，從而可能出現(xiàn)憑個(gè)人主觀意見(jiàn)和相對(duì)片面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行判斷投票的情況，使新藥引進(jìn)存在一定的盲目性和隨意性。個(gè)別性價(jià)比不高的藥品被引進(jìn)后，增加了臨床不規(guī)范用藥問(wèn)題的發(fā)生，也提高了醫(yī)院合理用藥管理的成本。為此，引入了WHO的ATC編碼系統(tǒng)。必要性評(píng)價(jià)方面，主要考量醫(yī)院現(xiàn)有藥品目錄內(nèi)是否存在相同4級(jí)或5級(jí)ATC編碼的品種。若無(wú)相同4級(jí)ATC編碼的藥品，則必要性突出，為臨床必需；當(dāng)存在多個(gè)相同5級(jí)ATC編碼的藥品時(shí)，說(shuō)明臨床可替代品種多，引進(jìn)必要性較差。經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)方面，與現(xiàn)有相同5級(jí)ATC編碼藥品，或使用療效和用藥途徑相同的4級(jí)ATC編碼品種進(jìn)行比較，分析其全療程費(fèi)用和日均費(fèi)用下降的程度。

（5）將新藥遴選引進(jìn)與合理用藥相結(jié)合。如規(guī)定對(duì)已納入國(guó)家或各省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄內(nèi)的藥品、納入中國(guó)藥學(xué)會(huì)近3年過(guò)度重復(fù)用藥目錄內(nèi)的品種、非藥品主要適應(yīng)癥科室提出的申請(qǐng)等不予受理。對(duì)一些不合理用藥問(wèn)題突出的科室取消提單資格。此外，在引進(jìn)一些有特殊適用人群且醫(yī)院內(nèi)已有部分可替代品種的藥品時(shí)，為了避免出現(xiàn)不規(guī)范用藥，引進(jìn)時(shí)注明使用科室并進(jìn)行處方權(quán)限制。通過(guò)一系列方法，避免藥物濫用，控制不合理藥品費(fèi)用增長(zhǎng)。

（6）醫(yī)院藥品目錄建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，新藥引進(jìn)常態(tài)化。取消臨床科室填寫(xiě)新藥引進(jìn)申請(qǐng)單、新藥審查、新藥宣講等流程的時(shí)間限制。新藥申請(qǐng)單長(zhǎng)期有效，臨床科室可以根據(jù)指南的更新、藥品價(jià)格的變化、廠家實(shí)力的提升等隨時(shí)補(bǔ)充相關(guān)證據(jù)。使新上市的前沿藥品和治療技術(shù)可以快速引進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展建設(shè)，同時(shí)避免“運(yùn)動(dòng)式”引進(jìn)新藥引起的同類(lèi)品種重復(fù)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。

（7）發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，專(zhuān)科用藥由專(zhuān)科申請(qǐng)。自2020年開(kāi)始，醫(yī)院抗菌藥物的申請(qǐng)權(quán)限授予了抗菌藥物管理小組，腸內(nèi)腸外用藥的申請(qǐng)權(quán)限授予了營(yíng)養(yǎng)科，中成藥的申請(qǐng)權(quán)限授予了中成藥和基藥管理小組，取得了較好的實(shí)踐成效。專(zhuān)科用藥，專(zhuān)科申請(qǐng)，專(zhuān)業(yè)小組遴選，能更加科學(xué)合理的評(píng)價(jià)藥品，使醫(yī)院專(zhuān)科藥品結(jié)構(gòu)更加合理，確保引進(jìn)的新藥更符合醫(yī)院學(xué)科設(shè)置和病種分布。

（8）提高了藥事會(huì)工作效率。雖然新辦法實(shí)施前后，初始提單率和最終過(guò)審率差別不大，但因?yàn)樗帋熐捌谧隽舜罅抗ぷ?，大幅減輕了藥事會(huì)及臨床專(zhuān)家的負(fù)擔(dān)，且避免了藥事會(huì)專(zhuān)家因不熟悉某個(gè)專(zhuān)業(yè)而造成的評(píng)估盲目性。

5 結(jié)語(yǔ)

新藥引進(jìn)的核心要求是確保藥物安全、有效和經(jīng)濟(jì)[3]。加強(qiáng)臨床藥師的參與主導(dǎo)，可減少新藥引進(jìn)的隨意性和盲目性[4]?！叭龑?、兩公示、一試用”的新藥遴選常態(tài)運(yùn)行模式，把新藥遴選工作簡(jiǎn)便化、規(guī)范化，提升可操作性，更好滿足臨床需求，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和合理用藥。