霍思伊　李金津

1月9日，山西太原市，白求恩醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)的患者。圖/澎湃影像

2023年1月8日起，疫情防控三年后，中國對新冠的管理正式回歸“乙類乙管”。此前一個(gè)月，全國部分地區(qū)經(jīng)歷了防疫政策調(diào)整后的第一波感染高峰，隨后，上海、北京、武漢、廣州、杭州等多個(gè)城市迎來重癥高峰。與此同時(shí)，醫(yī)院的救治壓力開始從急診逐步轉(zhuǎn)向重癥醫(yī)學(xué)科。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝近日接受采訪時(shí)指出，到2022年12月下旬和2023年元旦時(shí)，全國急診量進(jìn)入高峰期，這意味著重癥救治的高峰也同步到來。目前，一些大城市的急診出現(xiàn)了回落跡象，但重癥救治仍處在高位平臺(tái)期。截至1月8日，全國二級以上醫(yī)院重癥床位的使用率已經(jīng)達(dá)到了約80％。她預(yù)計(jì)，春運(yùn)期間，中小城市和農(nóng)村地區(qū)有可能會(huì)迎來急診和重癥高峰。

《中國新聞周刊》記者近日采訪了武漢、杭州和東北地區(qū)正在經(jīng)歷重癥高峰的三位三甲醫(yī)院ICU醫(yī)生，他們各自講述了近三周以來的重癥救治情況，以下是醫(yī)生們的口述。

武漢的重癥高峰大約在去年12月20日前后到來，比感染高峰大概延遲了一周多。去年12月初，防控措施調(diào)整后，我們科在兩周之內(nèi)都全部感染完了，所有人都是帶病工作，感染后平均3～5天就會(huì)返崗。我當(dāng)然也中招了，先是覺得全身一點(diǎn)勁都沒有，然后躺下去就起不來了，燒了一天，多少度我沒有量，就在辦公室一直睡到第二天早上八點(diǎn)，燒退了，然后就繼續(xù)工作。我也不知道有沒有后遺癥，但到現(xiàn)在還總咳嗽，其他醫(yī)生多數(shù)也都是我這種狀態(tài)，連軸轉(zhuǎn)，沒法休息，我們也不敢去拍肺部CT，每一個(gè)人拍出來可能多少都會(huì)有點(diǎn)問題。

“新十條”發(fā)布后的兩周是我們最艱難的時(shí)期，醫(yī)護(hù)不夠用，我非常焦慮，每天打電話到處找人，嗓子都啞了。白天還有好多會(huì)要開，會(huì)上就要籌備人員、組織開新的ICU病區(qū)、優(yōu)化收治流程，還要查房、會(huì)診。現(xiàn)在是全院來支援重癥、急診還有呼吸這三個(gè)科室，但醫(yī)護(hù)還是很缺。

其實(shí)在防控政策調(diào)整前，對于可能到來的高峰，我們醫(yī)院是有預(yù)案的，第一是采取分層管理：最危重的患者，需要插管、上呼吸機(jī)，如果是呼吸衰竭同時(shí)伴有多器官損傷的患者，就轉(zhuǎn)到由重癥科管理的綜合ICU來治，如果只有呼吸問題，就分流到呼吸科。其他癥狀稍微輕一些的患者就在?？艻CU治療，但到后期，重癥患者太多了，有些需要插管的病人也送去?？艻CU那里。

第二是準(zhǔn)備了很多可轉(zhuǎn)換的ICU床位，由重癥醫(yī)生管理，比如綜合ICU原本只有60多張床，后來又加了一個(gè)病區(qū)，算上可轉(zhuǎn)換床位后，最高峰時(shí)期病床數(shù)就翻倍了。管理這么多病床，醫(yī)護(hù)一共有七八十人，但其中的重癥骨干醫(yī)生大約只有七八個(gè)人，也就是十分之一。我現(xiàn)在每天都能收到太多各科室打來的咨詢電話。

雖然有預(yù)案，但“新十條”后，病例數(shù)上漲得太快了，武漢是三天內(nèi)幾乎各醫(yī)院的急診床位就趨于飽和，時(shí)間太短了，任何預(yù)案都頂不住。另外，各地醫(yī)院其實(shí)都建設(shè)了很多可轉(zhuǎn)換ICU，不過這些改造后的床位大多數(shù)不具備專業(yè)的重癥救治能力，很多專科ICU病房里只有監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備，但沒有專業(yè)的重癥醫(yī)護(hù)來管。2020年，國家衛(wèi)健委曾出臺(tái)文件，要求加強(qiáng)ICU建設(shè)，但很多地方之后并沒有去落實(shí)。因此，這一波疫情真正暴露了重癥的短板，這是一個(gè)全國性的問題，希望下一步國家層面能出臺(tái)一些支持政策，把重癥醫(yī)學(xué)提到一個(gè)應(yīng)有的地位。

目前，重癥救治仍處于平臺(tái)期，重癥科仍是全院壓力最大的科室，床位還比較緊張，不過排隊(duì)時(shí)間比之前要縮短了一點(diǎn)。但現(xiàn)在的情況和武漢2020年初時(shí)有點(diǎn)類似，越到后期，重癥的救治難度越大。

送到綜合ICU的重癥患者以70歲以上有基礎(chǔ)病的老年人為主，基本都是病毒肺，從合并癥來看，心肌炎和腎損傷占比較高。第一批來到我們科室的病人，干預(yù)得還比較及時(shí)，但后面的很多病人有的拖了很長時(shí)間才來，肺部的病變比較復(fù)雜，早期肺部損傷主要來源于病毒，但到后期可能是因?yàn)樽陨沓掷m(xù)高頻率呼吸，牽拉到肺部造成損傷，一些患者會(huì)出現(xiàn)氣胸。

因此在給患者氧療時(shí)，一定要注意及時(shí)監(jiān)測，不能只看氧飽和度達(dá)到了93％以上就沒事了，如果給了很高濃度的氧，病人的呼吸頻率還是很快，比如大于30次/分，就必須要及時(shí)干預(yù)，果斷插管，上呼吸機(jī)來控制呼吸頻率，否則對肺部會(huì)有損傷。很多醫(yī)生沒有重視這個(gè)問題，這樣氧療一周以后，患者的肺基本就沒希望了。另外，高濃度的氧對肺部也會(huì)造成損傷，一般不要超過50％，所以我從2020年就開始呼吁，對于急性呼吸窘迫綜合征的治療要規(guī)范，每一步都要嚴(yán)格按照流程來處理和評估，很多基層醫(yī)生都不清楚這些。

其實(shí)重癥發(fā)展到后期能采取的治療手段是很有限的，主要通過設(shè)備對已經(jīng)衰竭的器官進(jìn)行功能支持，其次就是用一些糖皮質(zhì)激素，像免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿這些都缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

但激素是個(gè)雙刃劍，同時(shí)也會(huì)抑制免疫反應(yīng)，所以用量上一定要謹(jǐn)慎，不能過大，否則肺的情況可能變得更差。一般建議劑量是5毫克地塞米松/日或40毫克甲潑尼龍/日，連續(xù)使用不超過10天。我看一些醫(yī)生給患者開出每天80毫克，甚至160毫克甲潑尼龍，這樣效果一定會(huì)適得其反。

我現(xiàn)在最擔(dān)心的未來幾周，如果重癥患者進(jìn)一步累積，很多醫(yī)護(hù)人員可能就壓力更大了，希望過年前重癥高峰能盡快見到拐點(diǎn)。

浙江從2022年12月中旬開始逐漸進(jìn)入重癥高峰，目前還處于平臺(tái)期，未見明顯拐點(diǎn)。我所在的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，最大的壓力是在感染人數(shù)開始激增的早期，大批醫(yī)護(hù)倒下和感染高峰部分重疊到一起。當(dāng)時(shí)人員非常緊張，我們一個(gè)院區(qū)的醫(yī)生甚至在單位旁邊租了一套房子，當(dāng)作集體宿舍。陽了的醫(yī)護(hù)住在那里，工作七八小時(shí)之后實(shí)在撐不住了就去躺三四個(gè)小時(shí)，然后再回院繼續(xù)戰(zhàn)斗。

近三周以來，我們重癥醫(yī)護(hù)的工作強(qiáng)度一直在持續(xù)加大，收治的重癥患者中，高齡、感染新冠后原有基礎(chǔ)加重的病人占比在不斷增加，住院周期也在拉長。同時(shí)，我們負(fù)責(zé)的ICU床位成倍增長，比如我所在的重癥醫(yī)學(xué)科原本有184張床位，后來又開了四個(gè)新的病區(qū)，增加了100多張床位。而整個(gè)醫(yī)院之前的ICU床位一共是250多張，現(xiàn)在準(zhǔn)備好的ICU床位增加到了近600張。

國家衛(wèi)健委從去年12月初就不斷強(qiáng)調(diào)，三級醫(yī)院綜合ICU要達(dá)到醫(yī)院床位總數(shù)的4％，各?？艻CU也按照床位總數(shù)4％的比例改造可轉(zhuǎn)換床位，也就是保證綜合ICU和可轉(zhuǎn)換ICU總共能達(dá)到醫(yī)院床位總數(shù)的8％，改造必須在去年12月底之前完成。而按以前要求，二級以上醫(yī)院 ICU床位數(shù)占比為2％～8％，也就是說，8％已經(jīng)是天花板了。

平時(shí)，ICU床位的改造一般至少需要幾個(gè)月，現(xiàn)在只有不到一個(gè)月時(shí)間。

為什么改造ICU需要時(shí)間？因?yàn)檫@不是加一張床這么簡單，比如說呼吸機(jī)，不是把它搬過來就行，它的后面緊連著氣體設(shè)備帶，改造ICU對病房內(nèi)氧氣、空氣、負(fù)壓吸引接口、電源插座等也都有很嚴(yán)格的要求，我們要求是一張床一個(gè)空氣開關(guān)。ICU里都是生命監(jiān)測、支持設(shè)備，一旦出現(xiàn)問題，可能在一瞬間危及生命，所以改造ICU必須在保證質(zhì)量的同時(shí)追求速度。

浙江省衛(wèi)健委近期組織重癥醫(yī)療、護(hù)理專家對全省11個(gè)地級市22家醫(yī)療單位進(jìn)行重癥病例救治巡診。我在剛結(jié)束的巡診中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楦麽t(yī)院都在爭分奪秒改造ICU，當(dāng)前重癥醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)較緊張，部分縣級醫(yī)院呼吸機(jī)、高流量氧療設(shè)備、CRRT機(jī)器（血濾機(jī)）等處于緊平衡狀態(tài)。

硬件上的改造、設(shè)備的購置還不是最大的挑戰(zhàn)，最難的是ICU醫(yī)護(hù)沒辦法短期內(nèi)增加。培養(yǎng)一個(gè)合格的ICU醫(yī)生至少要專門培訓(xùn)三年以上，因?yàn)镮CU收治的都是病情重、變化快的患者，因此要依賴很多監(jiān)測和治療設(shè)備，比如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、CRRT機(jī)器、ECMO（體外膜肺氧合機(jī)）等，因此我們業(yè)內(nèi)將重癥醫(yī)護(hù)形容為“特種兵”，每天既要面對數(shù)量很多的病情危重復(fù)雜的重癥患者，還要會(huì)使用各種“武器”，對能力的要求很高。

實(shí)際上，此前三年全國真正參與了新冠治療、尤其是重癥救治的醫(yī)護(hù)人員并不是太多，這次防疫政策調(diào)整后，是第一次幾乎所有醫(yī)護(hù)都真正進(jìn)入新冠救治的實(shí)戰(zhàn)模式，這場仗必須要打，而且必須打贏。這種形勢下，一個(gè)最現(xiàn)實(shí)的選擇就是采取混合編組的工作模式。

2022年12月29日，北京朝陽區(qū)，垂楊柳醫(yī)院RICU （呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房），一名重癥患者送抵后，醫(yī)務(wù)人員聚集過來幫忙插氧、上監(jiān)護(hù)儀、注射藥物、聽診……圖/澎湃影像?

比如，有麻醉科醫(yī)生和我們一起工作，他的特點(diǎn)是操作能力強(qiáng)，因?yàn)槁樽頇C(jī)和呼吸機(jī)很接近，對氣管插管、穿深靜脈，甚至循環(huán)呼吸的搶救等都相對專業(yè)，但在如何抗感染、營養(yǎng)支持等方面經(jīng)驗(yàn)就相對欠缺，于是再找感染科醫(yī)生加入進(jìn)來。也就是說，在資源有限的情況下，混編時(shí)一定要把這些來支援的其他科醫(yī)生的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，形成一個(gè)最高效的組合。在我們醫(yī)院，一個(gè)混編小組基本由一名重癥醫(yī)生、一名麻醉科醫(yī)生，再加上一名內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生構(gòu)成。

而且，這個(gè)組合定下來之后盡量別變動(dòng)，現(xiàn)在新擴(kuò)建的ICU病房里，很多呼吸機(jī)的品牌連我這種“老重癥”都沒見過，我們都需要和設(shè)備磨合，醫(yī)護(hù)彼此之間也要磨合，我們花了兩周時(shí)間才真正磨合好，如果等上戰(zhàn)場之后再磨合就遲了。

因此，混編不能紙上談兵。在重癥高峰到來前，要讓這些來支援的醫(yī)生提前到ICU上班，先工作1～2周，中間還可以再優(yōu)化調(diào)整，這也是給非重癥醫(yī)生進(jìn)行緊急培訓(xùn)的最重要環(huán)節(jié)：一定是要以團(tuán)隊(duì)的形式、以實(shí)戰(zhàn)的形式。

浙江在重癥隊(duì)伍的培訓(xùn)上比較充分，省衛(wèi)健委去年12月初就發(fā)文要求，各地市上報(bào)參與培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)具體名單，各醫(yī)院要按一張ICU床位配1名醫(yī)生、2.5～3名護(hù)士，并在此基礎(chǔ)上再額外增加20％～30％的人員作為后備力量。去年12月8日，全省所有地市派出新冠重癥救治醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師組成的骨干團(tuán)隊(duì)來杭州集中培訓(xùn)了五天，由我們醫(yī)院新冠重癥救治最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)及呼吸治療師來教學(xué)、介紹經(jīng)驗(yàn)。

不過，浙江雖然已做了包括ICU改造、人員培訓(xùn)等各種預(yù)案，但“新十條”后，感染人數(shù)上升速度之快還是超過了我們的估計(jì)。“二十條”措施推出后，我推測中國感染人數(shù)的上升可能會(huì)花三個(gè)月走完別的國家三年的路，實(shí)際上我們花了不到20天。

ICU的任務(wù)是守住最后一道防線。早在2020年我們總結(jié)抗疫經(jīng)驗(yàn)，最重要的就是關(guān)口前移，在今天仍然適用。關(guān)口前移的關(guān)鍵是盡早把高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別出來，第十版診療方案中提到重型/危重型高危人群，一共有六點(diǎn)，每位社區(qū)醫(yī)生都要背下來，不能漏掉任何一名高風(fēng)險(xiǎn)患者。第十版相對第九版的一個(gè)變化是把高危人群的年齡門檻從60歲提到了65歲，并特意強(qiáng)調(diào)了未全程接種疫苗者。2022年我們參加上海保衛(wèi)戰(zhàn)時(shí)，少數(shù)死亡患者的特征就是高齡合并多種基礎(chǔ)疾病，且沒打疫苗，所以這類“關(guān)鍵少數(shù)”脆弱人群一定要重點(diǎn)關(guān)注。

社區(qū)醫(yī)生要告訴高風(fēng)險(xiǎn)人群你需要注意什么，如果出現(xiàn)哪幾種情況，要第一時(shí)間聯(lián)系誰，要引導(dǎo)他們到社區(qū)去，而不是等到扛不住了才往三級醫(yī)院跑，讓他們對社區(qū)醫(yī)院建立信任。新冠初步治療的培訓(xùn)實(shí)際上花幾個(gè)小時(shí)就可以完成，社區(qū)醫(yī)生完全有能力應(yīng)對，如果覺得自己解決不了，就要立刻向上一級轉(zhuǎn)診，因此必須有一套高效的轉(zhuǎn)診流程，讓大醫(yī)院有限的醫(yī)療資源用于救治重型、危重型患者，這是成本最低、治療效果最好的方式。

新冠的救治要抓住兩條主線，一條是要盡早抗病毒治療，第二條是治療各種基礎(chǔ)病以及新冠病毒感染引起的并發(fā)癥，而基礎(chǔ)病的治療，社區(qū)醫(yī)生比大醫(yī)院更有優(yōu)勢，因?yàn)樗麄內(nèi)粘５穆氊?zé)就有慢病管理。另外還有兩點(diǎn)要格外注意：一是要重視俯臥位救治，要應(yīng)趴盡趴，把它和抗病毒治療提到同樣重要的地位；二是一定不要盲目使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥。少數(shù)醫(yī)生都把抗菌藥用過度了，這是一個(gè)重大的誤區(qū)。如果考慮有合并細(xì)菌感染的可能，醫(yī)生要積極去找證據(jù)，盲目使用抗菌藥是有害的，要嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，合理使用抗菌藥物很重要。

東北地區(qū)的感染高峰和重癥高峰幾乎和北京同步，但少有人關(guān)注。早在去年12月初，吉林的新冠感染人數(shù)就開始激增，我們院去年12月7日就有醫(yī)護(hù)人員感染了，急診患者最高峰是在去年12月15～16日，單日接診達(dá)到1300人，此后一直維持在800～1100人左右。這還沒有包括急診搶救室的病人，120急救車?yán)^來的人會(huì)放在搶救室，僅急診內(nèi)科搶救室每24小時(shí)就會(huì)新增50～70人，目前仍沒有明顯下降。重癥高峰大約也是在去年12月16～17日左右開始顯現(xiàn)。

去年12月的第二周，我也生病了，燒了三天，嗓子和吞刀片似的，還有咳嗽，但之后一天沒休，連續(xù)工作一個(gè)多月，每周末還要去查房，元旦三天也是，每天都去?，F(xiàn)在我的咳嗽有點(diǎn)變成慢性了，還有點(diǎn)氣喘。現(xiàn)在都不想回憶起那段時(shí)期，難以想象再來一遍，我們?nèi)绾稳ソ?jīng)受它，這是我們抗疫三年以來最難的一次。去年3～5月長春疫情也很嚴(yán)重，但那時(shí)我們急診科醫(yī)護(hù)是零感染，院感防控做得非常好。

去年12月上旬，各科室醫(yī)護(hù)都在感染，很多科感染率都在80％以上，急診也很難去向醫(yī)院要支援，兩周后，感染的醫(yī)護(hù)陸續(xù)返崗，其他科室原本的病人也逐漸清空了一些。到去年12月中旬，全院所有科室都開放收治新冠病人，支援的人也增加了，這時(shí)候我們的壓力得到了一些緩解。在沒有支援的時(shí)候，搶救室一個(gè)班有兩個(gè)醫(yī)生，每天要面對四五十個(gè)重癥患者，現(xiàn)在人手翻倍了，是四五個(gè)醫(yī)生面對50多個(gè)病人。

現(xiàn)在最大的問題是缺藥，早期我們連退燒藥都開不出來，現(xiàn)在也沒有任何Paxlovid供應(yīng)，阿茲夫定也不充足。張文宏醫(yī)生提到的“黃金72小時(shí)”，在感染后三天內(nèi)如果能給患者用上抗病毒治療，再輔以激素的治療，大多數(shù)病人都會(huì)緩解。但這是很理想化的一個(gè)設(shè)想，在東北不可能做到，因?yàn)槲覀兏緵]有抗病毒藥，就好像你去打仗沒有武器一樣。

我們重癥醫(yī)生都知道“防重癥”比“治重癥”更關(guān)鍵，都已經(jīng)發(fā)展成重癥，出現(xiàn)多器官衰竭了，再去治療有多難可以想象。

未來幾周，我最擔(dān)心的是農(nóng)村的感染潮，尤其是春運(yùn)很多農(nóng)民工返鄉(xiāng)后，可能引發(fā)第二波沖擊。由于東北三省基層醫(yī)療條件相對落后，縣級醫(yī)院欠缺“防重癥”的治療措施，一些醫(yī)生呼吸機(jī)也不會(huì)用，可能延誤對患者的干預(yù)。這些患者可能發(fā)展成重癥，最終向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、流向城市，再次給醫(yī)療系統(tǒng)帶來壓力。

我預(yù)計(jì)這一波重癥高峰目前還在平臺(tái)期，不會(huì)很快結(jié)束。很多有基礎(chǔ)病的高齡老人在防控政策調(diào)整初期，自我保護(hù)意識(shí)很強(qiáng)，不出門，但越往后，這部分高危人群也開始相繼感染，發(fā)展成重癥的概率比初期要大。最近幾周，在急診收治的新冠重癥病人中，年齡的中位數(shù)越來越大，之前八九十歲的老年人相對少，現(xiàn)在占比越來越大。這些老年人總體的疫苗接種率很低，很多人一針都沒有打。

這些重癥患者的主要臨床表現(xiàn)是氧飽和度低、呼吸困難，很多都是沉默性肺炎，有的患者來急診時(shí)并不覺得自己呼吸困難，但實(shí)際一測血氧，已經(jīng)很低了。所有呼吸系統(tǒng)疾病中，新冠帶來的沉默性肺炎比例是最高的。另外，東北地區(qū)由于氣候特點(diǎn)，冬季寒冷，很多東北人都患有肺氣腫（一種慢性阻塞性肺疾病，COPD），而且這一疾病往往在冬季會(huì)加重。這些患者原本的肺功能就不太好，再合并新冠感染后，很快發(fā)展成重癥，這種現(xiàn)象在東北很常見。

另外，平常來急診搶救的患者中就有很多由心血管疾病引發(fā)的心臟驟停，這時(shí)如果能及時(shí)做心肺復(fù)蘇，一般搶救成功率還是相對高的，但感染新冠后如果發(fā)生了心臟驟停，這時(shí)患者出現(xiàn)了白肺，發(fā)生了呼吸衰竭，再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，搶救成功率就比較低了。