髂靜脈支架置入術(shù)后支架閉塞的危險(xiǎn)因素分析

吳鴻飛，肖占祥，曾昭凡，戚悠飛，張堃

（海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 1.血管外科 2.老年醫(yī)學(xué)中心，海南 ?？?570311）

May-Thurner 綜合征是導(dǎo)致左側(cè)髂股靜脈流出道阻塞的重要原因，其特征是右側(cè)髂總動(dòng)脈和腰骶棘對(duì)左側(cè)髂總靜脈造成外在性壓迫，可引起壓迫性或粘連性靜脈狹窄或閉塞以及繼發(fā)性左下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）[1-4]。髂靜脈支架置入術(shù)（iliac venous stenting，IVS）已經(jīng)被證實(shí)為一種安全、微創(chuàng)且有效的治療解除左下肢深靜脈流出道梗阻、慢性靜脈功能不全的方法[5-7]，它能有效緩解疼痛（86%～94%）和腫脹（66%～89%）等臨床癥狀，提高靜脈潰瘍愈合（58%～89%）[8-9]。Raju 等[5]報(bào)道，在3～5 年的隨訪中，非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）患者的IVS累積通暢率為90%～100%，血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）患者的IVS 累積通暢率為74%～89%。

盡管IVS 遠(yuǎn)期通暢率較高，但支架閉塞仍然是一個(gè)主要的并發(fā)癥[10-11]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NIVCS 和急性下肢DVT 患者IVS 后早期支架閉塞發(fā)生率（＜30 d）分別為1.5%和15.0%[8]，中遠(yuǎn)期（3～5 年）總體支架閉塞發(fā)生率為4%～5%[5]。本研究回顧性分析海南省人民醫(yī)院血管外科收治并行IVS 的NIVCS 患者、急性下肢DVT 患者和PTS 患者的臨床資料，隨訪結(jié)果顯示IVS 術(shù)后12 個(gè)月總體一期通暢率為77.0%。為此，本研究旨在分析髂靜脈支架閉塞的預(yù)后因素，為臨床實(shí)踐提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集海南省人民醫(yī)院血管外科自2015 年3 月—2020 年8 月收治共183 例，男83 例，女100 例。平均年齡（51.8±12.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：左下肢行IVS 治療；影像學(xué)診斷髂靜脈閉塞或重度狹窄；隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能按要求服用抗凝或抗血小板藥物者；未能定期隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

IVS：DVT 患者接受導(dǎo)管接觸性溶栓以獲得良好血管條件。導(dǎo)絲順利通過髂靜脈病變，使用與病變血管直徑匹配的球囊（Atlas，美國Bard；PowerFlex，美國Cordis）進(jìn)行支架前擴(kuò)張。確定髂靜脈狹窄閉塞處，置入相應(yīng)尺寸支架（Luminexx，美 國Bard；Zilver，美 國Cook；Wallstent，美 國Boston Scientific）。髂總靜脈及髂外靜脈處一般選擇12～16 mm 直徑的支架，股總靜脈處為直徑10～12 mm。支架近心端超出病變約0.5 cm，遠(yuǎn)心端超出約1 cm。釋放支架后再進(jìn)行球囊后擴(kuò)張。病變較長則需要2 個(gè)或更多支架覆蓋，兩個(gè)支架至少重疊2 cm。若病變位于下腔靜脈和髂總靜脈交界處，支架近端可進(jìn)入下腔靜脈1 cm 以內(nèi)[12-13]；若病變累及股總靜脈，流入道血流明顯受限，可跨髖關(guān)節(jié)置入支架。

口服華法林（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3）或利伐沙班（前3 周，15 mg/次，2 次/d；3 周后，20 mg/次，1 次/d）抗凝治療6 個(gè)月[14-15]，支架置入者在抗凝基礎(chǔ)上同時(shí)服用阿司匹林或氯吡格雷3 個(gè) 月[16-17]。

1.3 隨訪

術(shù)后3、6、9、12 個(gè)月及以后每年1 次門診隨訪，多普勒超聲了解支架通暢情況，超聲結(jié)果由高級(jí)職稱醫(yī)師判定。

1.4 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)隨訪期間支架通暢情況將患者分為支架閉塞組和支架通暢組。結(jié)合研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)和參考相關(guān)文獻(xiàn)[18-23]的研究內(nèi)容，收集患者的各項(xiàng)臨床資料可能導(dǎo)致支架閉塞的指標(biāo)，具體包括年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤病史以及手術(shù)過程中支架超過腹股溝韌帶、支架未完全覆蓋病變、支架術(shù)后有側(cè)支存在、流入道有血栓、放置多個(gè)支架、支架直徑、支架長度、支架類型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。將上述單因素分析P＜0.05 的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，采用后退消除法，從模型中篩選髂靜脈支架閉塞的不良預(yù)后因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估各危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

183 例患者被納入研究，其中NIVCS 患者47 例、急性下肢DVT 患者92 例、PTS 患者44 例。隨訪時(shí)間13～41 個(gè)月，平均（19.2±8.8）個(gè)月。42 例患者發(fā)生髂靜脈支架閉塞，NIVCS 患者、急性下肢DVT患者和PTS 患者IVS 術(shù)后12 個(gè)月一期通暢率分別為89.4%、81.5%、54.5%（圖1）。

圖1 IVS術(shù)后12個(gè)月一期通暢率Figure 1 Primary patency rates at 12 months after IVS

2.2 影響髂靜脈支架閉塞的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，支架超過腹股溝韌帶、支架未完全覆蓋病變、支架術(shù)后有側(cè)支存在、流入道有血栓、放置多個(gè)支架以及支架長度與發(fā)生髂靜脈支架閉塞明顯有關(guān)（均P＜0.05）（表1）。

表1 IVS術(shù)后發(fā)生支架閉塞的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors for stent occlusion after IVS

2.3 影響髂靜脈支架閉塞的多因素分析

將支架超過腹股溝韌帶、支架未完全覆蓋病變、支架術(shù)后側(cè)支存在、流入道有血栓、術(shù)中放置多個(gè)支架以及支架長度6 個(gè)指標(biāo)納入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架未完全覆蓋病變、支架術(shù)后有側(cè)支存在是髂靜脈支架閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表2）。

表2 IVS術(shù)后支架閉塞預(yù)后因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors for stent occlusion after IVS

2.4 預(yù)測效能分析

對(duì)上述多因素Logistic 回歸分析結(jié)果中的危險(xiǎn)素繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示：支架未完全覆蓋病變預(yù)測髂靜脈支架閉塞發(fā)生的曲線下面積（AUC）為0.623（95%CI=0.522～0.725，P=0.015），敏感度為45.2%，特異度為79.4%；支架術(shù)后側(cè)支存在預(yù)測髂靜脈支架閉塞發(fā)生的AUC 為0.607（95%CI=0.506～0.707，P=0.036），敏感度為47.6%，特異度為73.8%（圖2）。

圖2 不良預(yù)后因素預(yù)測髂靜脈支架閉塞發(fā)生的ROC線圖Figure 2 The ROC curves of factors predicting the occurrence of iliac vein stent occlusion

3 討論

美國心臟協(xié)會(huì)建議，在溶栓或球囊擴(kuò)張后考慮選擇性置入支架，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)和慢性靜脈功能不全（2B 級(jí)）[24]，這表明靜脈支架置入術(shù)對(duì)慢性靜脈疾病是安全有效的。IVS 具有較高的長期通暢率，而支架術(shù)后最可怕的并發(fā)癥是支架閉塞。Raju 等[9,25]在隨訪3～5 年的回顧性研究中報(bào)告了共有31 例NIVCS 患者（3%）發(fā)生髂支架閉塞，13%的PTS 患者（137/1 085）在IVS 術(shù)后15 個(gè)月內(nèi)因支架閉塞需再次干預(yù)。本研究IVS 術(shù)后12 個(gè)月總體一期通暢率為77.0%，其中NIVCS 患者為89.4%、急性下肢DVT 患者為81.5%、PTS 患者為54.5%，靜脈支架閉塞的發(fā)生率高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析其原因可能為海南地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷比例低，患者支付醫(yī)療費(fèi)用能力差，患者就診時(shí)病變血管相對(duì)更嚴(yán)重、更復(fù)雜。

導(dǎo)致髂靜脈閉塞的不良預(yù)后因素較多，參考相關(guān)文獻(xiàn)[16-18,26-28]和結(jié)合本研究特點(diǎn)，將患者一般資料中的7 項(xiàng)指標(biāo)和手術(shù)情況中的8 項(xiàng)指標(biāo)納入單因素分析，結(jié)果顯示兩組患者一般資料中所有指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)情況的8 項(xiàng)指標(biāo)中有6 項(xiàng)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別為支架橫跨腹股溝韌帶、支架未完全覆蓋病變、支架術(shù)后側(cè)支存在、流入道血栓、放置多個(gè)支架、支架長度。說明引起支架閉塞的因素更傾向于病變血管的嚴(yán)重程度和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的差異，而非患者基本情況。目前支架類型主要有激光雕刻支架和編織型支架，盡管編織型支架具有更好的橫向支撐力，然而兩者支架閉塞率似乎無明顯差異，本研究激光雕刻支架閉塞率為18.9%（23/122），編織型支架為31.1%（19/61），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.476，P=0.062）。

有文獻(xiàn)[29]報(bào)道，早期支架閉塞最常見的原因是支架未能完全覆蓋病變血管。本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：支架未完全覆蓋病變是髂靜脈支架閉塞的不良預(yù)后因素（P=0.022）。而支架未完全覆蓋病變的單因素分析中支架閉塞組有19 例（45.2%），支架通暢組有24 例（17.0%），兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。為了提高支架遠(yuǎn)期通暢率，對(duì)于髂總靜脈匯合處病變患者，建議將支架向近端延伸至下腔靜脈，以避免支架近端再狹窄[26]。筆者也采用此技術(shù)，并未觀察到支架近端狹窄和對(duì)側(cè)深靜脈血栓形成發(fā)生。此外，Afsha 等[18]建議為了獲取更好的流入道，可適當(dāng)延長支架長度，必要時(shí)范圍可超過腹股溝韌帶。隨著研究報(bào)告不斷更新，筆者也嘗試將支架橫跨腹股溝韌帶，力求病變血管全覆蓋。本研究23 例患者支架長度超過腹股溝韌帶，沒有發(fā)現(xiàn)任何支架斷裂，盡管其中8 例在隨訪期間發(fā)生支架閉塞，但患者的足靴區(qū)潰瘍、腫脹均有不同程度改善。在這23 例患者的隨訪中，14 例（60.9%）出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄（in-stent restenosis，ISR）。上述的研究報(bào)道了高達(dá)25%的病例在IVS 后出現(xiàn)ISR，然而在大多數(shù)支架直徑較大的病例中，ISR 往往是無癥狀的，并且僅在出現(xiàn)癥狀時(shí)才進(jìn)行干預(yù)[26]。器具產(chǎn)品發(fā)展日新月異，靜脈支架或許能提供更強(qiáng)的橫向支撐力以及支架與靜脈壁之間有更好的貼附，支架狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)降低。

支架術(shù)后有側(cè)支存在是髂靜脈支架閉塞的另一個(gè)不良預(yù)后因素（P=0.020）。支架術(shù)后有側(cè)支存在的單因素分析中支架閉塞組有20 例（47.6%），支架通暢組有37 例（26.2%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。Huang 等[30]對(duì)221 例IVS 患者發(fā)生支架閉塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，同樣得出支架術(shù)后有側(cè)支存在是重要的不良預(yù)后因素（OR=1.92，95%CI=1.12～3.29，P=0.020）。支架術(shù)后仍顯示豐富的側(cè)支血管往往預(yù)示支架內(nèi)血栓的可能性，因?yàn)閭?cè)支血管降低了支架內(nèi)所要求的血液流動(dòng)量，大大增加血栓形成概率。對(duì)于一些側(cè)支血管豐富的患者，可選擇直徑更大的支架來覆蓋病變。

導(dǎo)致支架閉塞最主要的原因是支架血栓形成，使用抗栓藥物似乎可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)[31]。由于缺乏數(shù)據(jù)，抗凝藥物的最佳選擇、持續(xù)時(shí)間以及抗血小板藥物的輔助作用仍存在爭議。對(duì)于NIVCS 患者，無論采取何種抗栓方案，支架通暢率均令人滿意；對(duì)于急性下肢DVT 患者，抗凝藥物是基礎(chǔ)，抗血小板治療能否額外獲益仍需數(shù)據(jù)總結(jié)；對(duì)于PTS 患者，支架術(shù)后前6 個(gè)月內(nèi)，抗凝藥物聯(lián)合抗血小板藥物來降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)似乎更合理[20]。

本研究亦存在一些不足之處：本研究為回顧性研究，樣本量較少，其結(jié)果需多中心及前瞻性研究進(jìn)一步論證；部分病史資料缺乏，導(dǎo)致一些可能引起髂靜脈支架閉塞的臨床指標(biāo)最終未納入分析，如結(jié)締組織病、蛋白C/S 缺乏等；隨訪期的臨床資料不夠完善，支架閉塞后Villalta 評(píng)分、CIVID-2 評(píng)分尚不清楚，這對(duì)本研究結(jié)論可能會(huì)造成一定的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，支架未完全覆蓋病變及支架術(shù)后有側(cè)支存在在患者IVS 術(shù)后發(fā)生支架閉塞的可能性更大，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，術(shù)中需提高警惕、加強(qiáng)防治。對(duì)于出現(xiàn)上述因素的患者應(yīng)注重隨訪，酌情延長抗凝時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有支架閉塞傾向時(shí)應(yīng)盡早外科干預(yù)，降低支架閉塞發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。