歐陽輝，周迪，夏發(fā)達(dá)，白寧，叢容，李新營

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

近幾十年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，已成為最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一[1]。傳統(tǒng)的開放甲狀腺切除術(shù)被認(rèn)為是甲狀腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但頸部的手術(shù)瘢痕可能會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。由于患者對(duì)美容的要求越來越高，特別是年輕女性，因此頸部無疤痕的各種頸外腔鏡下入路甲狀腺術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床[3-4]，包括：腋窩入路、胸前入路、耳后入路和經(jīng)口入路等。在選擇適當(dāng)?shù)幕颊邨l件下，遠(yuǎn)距離腔鏡甲狀腺手術(shù)提供了一種可行的選擇[5]。

隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念在外科手術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展[6]，經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）成為備受青睞的方法，全球的外科醫(yī)師不斷開展以及改進(jìn)這一術(shù)式[7-11]。與其他遠(yuǎn)距離腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，TOETVA 具有創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛更少、美容效果更佳以及手術(shù)時(shí)間和學(xué)習(xí)曲線更短等優(yōu)勢(shì)[12]。然而，TOETVA 將I 類切口轉(zhuǎn)為Ⅱ類切口，增加了傷口感染的概率。此外，頦神經(jīng)損傷所致術(shù)后下頜麻木感、術(shù)后下頜腫脹和嘴角撕裂傷，以及Trocar 間距離過近引起的“筷子效應(yīng)”等也是需要解決和避免的問題。

鑒于以上TOETVA 存在的問題，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種新的混合經(jīng)口腔鏡技術(shù)—經(jīng)口聯(lián)合頜下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy via oral vestibule and submandibular approach，ETOSA），保持10 mm 的前庭觀察孔位置不變，而將口腔前庭兩側(cè)操作孔切口重新定位到頜下。ETOSA 減少了口腔內(nèi)操作，同時(shí)更加合理的三角布局減少了Trocar 之間的干擾，更有利于手術(shù)操作。經(jīng)中英文數(shù)據(jù)庫檢索，該入路（ETOSA）屬國內(nèi)外首次報(bào)道。本文將總結(jié)這項(xiàng)新技術(shù)初步應(yīng)用于乳頭狀甲狀腺癌中臨床數(shù)據(jù)和結(jié)果，并評(píng)估其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2022 年3 月—2022 年6 月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院甲狀腺外科接受ETOSA 的連續(xù)31 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料。男性1 例，女性30 例；年齡22～58 歲，平均（35.10±9.39）歲；平均BMI（21.97±3.28）kg/m2?；颊哌x擇的納入標(biāo)準(zhǔn)：有美容需求；分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，未侵及鄰近器官且不伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺手術(shù)史；有頸部放射史；有口腔畸形或口腔感染者。術(shù)前告知患者的手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善頭頸部體檢、甲狀腺功能、頸部超聲檢查以及喉鏡檢查以評(píng)估甲狀腺病灶，對(duì)可疑惡性腫瘤的患者均行FNA 檢查。術(shù)前2～3 d 開始使用復(fù)方氯己定漱口液（3 次/d）漱口；術(shù)前1～2 d由口腔科醫(yī)師評(píng)估患者口腔衛(wèi)生并常規(guī)潔牙。術(shù)前30 min 預(yù)防性靜脈滴注抗生素（0.9%氯化鈉溶液100 mL+頭孢呋辛1.5 g）。

1.3 手術(shù)方法

體位及麻醉：全身麻醉后，患者取仰臥位，頸部微伸，采用帶有神經(jīng)監(jiān)測(cè)的氣管導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)口插管。蓋一張棉墊于面部，表面以手術(shù)薄膜貼附。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪單。術(shù)者位于患者頭側(cè)，護(hù)士及器械臺(tái)位于術(shù)者右側(cè)，助手位于術(shù)者左側(cè)。

切口選擇及空間建立：在唇系帶上方1 cm 口腔前庭正中做一約1.5 cm 橫行切口，電刀沿骨膜水平游離至下頜骨下緣，在頦下三角區(qū)域注射10～20 mL 膨脹液（1∶500 000 腎上腺素和1∶1 000羅哌卡因）。分離棒通過觀察孔在頦下三角區(qū)域呈扇形鈍性分離，大彎鉗擴(kuò)大隧道腔隙。隨后在下頜體中點(diǎn)外側(cè)4～5 cm 處下方約0.5 cm 處沿皮紋做0.5 cm 橫行切口（圖1A），紋式鉗擴(kuò)張形成隧道。分別在前庭正中切口及兩側(cè)頜下切口置入10 mm 和5 mm Trocar（圖1B）。連接CO2氣腹，壓力控制在3～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肥胖患者或空間皮瓣下垂時(shí)可聯(lián)合絲線懸吊來維持空間。隨后用電鉤或超聲刀在頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間游離皮瓣，建腔的范圍下至胸骨柄，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：切開頸白線，暴露甲狀腺峽部和喉前淋巴結(jié)，清掃喉前淋巴結(jié)并離斷峽部，經(jīng)皮穿刺置入腔鏡拉鉤牽拉患側(cè)帶狀肌，使用超聲刀以“脫帽法”凝閉甲狀腺上極血管（圖1C），識(shí)別并原位保留上甲狀旁腺及其血供。精細(xì)被膜解剖甲狀腺表面組織并解離Berry 韌帶，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀輔助下尋找并顯露喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)。全程顯露喉返神經(jīng)，自上而下切除甲狀腺并注意識(shí)別和保護(hù)下位甲狀旁腺。所有甲狀腺癌患者均行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括喉前、氣管旁及氣管前淋巴結(jié)（圖1D）。將標(biāo)本裝入腔鏡袋內(nèi)自口腔前庭觀察孔取出，仔細(xì)檢查有無甲狀旁腺組織并行自體移植。無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，可吸收縫線間斷關(guān)閉口腔前庭切口，從對(duì)側(cè)頜下切口置入引流管，可吸收線皮下縫合患側(cè)頜下切口并覆蓋創(chuàng)可貼。下頜部用紗布加壓包扎。

圖1 術(shù)中操作情況 A：手術(shù)頜下切口的定位；B：Trocar的中置入以及工作空間建立；C：甲狀腺上極的處理；D：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃Figure 1 Intraoperative views A: Localization of submandibular incision;B: Insertion of Trocar and working space creation;C: Treatment of the superior pole of the thyroid gland;D: Dissection of central lymph nodes

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 次，繼續(xù)使用氯己定漱口7 d。術(shù)后1 d 可進(jìn)軟食，術(shù)后3 d 正常進(jìn)食。通常在術(shù)后2 d 拔除引流管。術(shù)后定期通過網(wǎng)絡(luò)、電話以及門診隨訪。

所有接受全甲狀腺手術(shù)的患者，術(shù)后均預(yù)防性地靜脈注射葡萄糖酸鈣和口服鈣；術(shù)后血清甲狀旁腺激素下降或出現(xiàn)低鈣血癥患者出院后繼續(xù)予以口服鈣片和維生素D 治療。所有患者術(shù)后均未接受止痛藥物的治療。術(shù)后頦神經(jīng)損傷定義為下唇感覺異常。術(shù)后頦下感覺異常定義為頦下區(qū)域感覺減退、麻木或感覺消失。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30 d 評(píng)估頸部美容評(píng)分[13]（1：非常滿意、2：滿意、3：不滿意、4：非常不滿意）、頦下感覺異常評(píng)分[14]（VAS 評(píng)分，0～10 分，得分越高表明患者頦下感覺異常越強(qiáng)，術(shù)后1、3、7、14、30 d 評(píng)估）、術(shù)后疼痛評(píng)分[15]（VAS 評(píng)分，0～10 分，得分越高表明患者疼痛程度越強(qiáng)，術(shù)后1、3、7、14、30 d 評(píng)估），術(shù)后并發(fā)癥（暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、皮膚穿孔、頦神經(jīng)受損、感染、頸前區(qū)腫脹以及吞咽不適等）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

31 例甲狀腺乳頭狀癌患者均順利完成經(jīng)口聯(lián)合頜下腔鏡入路甲狀腺手術(shù)，無1 例中轉(zhuǎn)開放。所有患者（31 例）均接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中行腺葉切除術(shù)的患者21 例，行甲狀腺全切的患者10 例。惡性腫瘤最大徑3.7～18.0 mm，平均（8.39±3.90）mm。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

平均手術(shù)時(shí)間（145.23±35.91）min，其中工作空間建立的平均時(shí)間（41.45±10.75）min，腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的平均時(shí)間（92.14±28.04）min，甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃平均時(shí)間（128.20±31.27）min。術(shù)中平均出血量（11.13±4.78）mL。術(shù)后第1 天引流量為（50.97±26.25）mL，第2 天引流量為（22.74±15.10）mL。術(shù)后平均住院時(shí)間為（2.19±0.47）d。清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目為（7.52±4.34）枚，清掃的轉(zhuǎn)移中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目為（1.77±2.35）枚（表1）。

表1 患者手術(shù)資料（n=31，）Table 1 The surgical variables of the patients (n=31,）

表1 患者手術(shù)資料（n=31，）Table 1 The surgical variables of the patients (n=31,）

2.3 患者術(shù)后情況

2 例患者在研究的早期發(fā)生短暫性甲狀旁腺功能減退，均于30 d 后恢復(fù)正常。1 例患者出現(xiàn)頸前皮膚穿孔，在建立空間時(shí)由于層面過淺，電鉤燒灼所致。所有患者均未出現(xiàn)下唇麻木感（頦神經(jīng)損傷），吞咽不適以及術(shù)后感染等?；颊邔?duì)術(shù)后30 d 的頸部外觀非常滿意（平均評(píng)分：1.06±0.36）（表2），頜下傷口隱蔽且無明顯瘢痕（圖2）。并且頦下感覺異常和術(shù)后疼痛都很輕微，通常在術(shù)后14～30 d 左右消失（圖3）。

圖2 患者術(shù)后傷口情況 A：術(shù)后1 d頜下傷口情況；B-C：術(shù)后30 d頜下傷口情況Figure 2 Postoperative views of the submandibular incision A: Submandibular incision on postoperative day 1;B-C:Submandibular incision on postoperative day 30

圖3 術(shù)后頦下區(qū)域感覺異常以術(shù)后疼痛的變化（誤差條代表95% CI） A：術(shù)后30 d內(nèi)的頦下感覺異常變化情況；B：術(shù)后30 d內(nèi)的疼痛變化情況Figure 3 Changes in postoperative pain and submental paresthesia (error bars representing the 95% CI) A: Changes of submental paresthesia within 30 d after surgery;B: Changes of postoperative pain within 30 d after surgery

表2 患者術(shù)后資料（n=31）Table 2 Postoperative data of the patients (n=31)

3 討論

近20 年來，外科醫(yī)生致力于開展并改良遠(yuǎn)距離腔鏡甲狀腺手術(shù)，以避免傳統(tǒng)手術(shù)造成的頸部瘢痕并提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[16]。因經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)符合NOTES 理念而備受關(guān)注[6]。

常見的腔鏡甲狀腺入路有腋窩入路、胸前入路、耳后入路、經(jīng)口入路等。腋窩入路將頸部切口移至腋下，避免頸部留下疤痕[17-18]，腋窩入路局限之處，一是目前腋窩入路僅適應(yīng)單側(cè)甲狀腺切除的患者，嘗試腋窩入路切除雙側(cè)甲狀腺十分困難，受氣管等解剖結(jié)構(gòu)的限制，無法充分暴露對(duì)側(cè)甲狀腺及重要結(jié)構(gòu)。二是術(shù)后患者會(huì)有胸前的疼痛及可能的胸鎖乳突肌的僵硬與麻痹[17]，而ETOSA 可以充分暴露雙側(cè)甲狀腺及周圍結(jié)構(gòu)，同時(shí)因入路及手術(shù)方式的區(qū)別，避免了胸前的疼痛及胸鎖乳突肌的僵硬與麻痹。胸前入路通過在乳暈周圍做切口建立隧道，其皮瓣游離范圍不僅包括頸前區(qū)域還包括胸前一定范圍[19]，相較于ETOSA 對(duì)患者的創(chuàng)傷增加。其次，胸前入路視角從患者足側(cè)向頭側(cè)，對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)特別是胸骨后區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)清掃有一定難度[20]，而ETOSA是相反的視角，故胸前入路的此局限之處正是ETOSA 優(yōu)勢(shì)所在。

目前經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)多采用TOETVA：觀察孔選擇前庭正中切口，兩側(cè)操作孔位于頦神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)的內(nèi)側(cè)（第一磨牙頰黏膜處）。經(jīng)過對(duì)頦神經(jīng)及其分支的解剖學(xué)研究和口腔前庭內(nèi)切口的不斷改良，減少了TOETVA 術(shù)后頦神經(jīng)損傷概率，但仍有部分患者存在持續(xù)性下唇和下頜部感覺異常[14,21-22]。盡管有學(xué)者[23-25]將前庭正中切口移到頦下來減少頦神經(jīng)的損傷，但位于口腔前庭內(nèi)的兩側(cè)操作孔受到口角的限制，降低操作難度的效果有限。有研究[26]頦神經(jīng)及其分支的損傷主要源于兩側(cè)Trocar 的操作，而前庭正中唇黏膜是安全區(qū)域。因此，筆者設(shè)計(jì)了ETOSA 手術(shù)，保留了位于前庭正中觀察孔的同時(shí)將操作孔的位置移到兩側(cè)頜下。由于ETOSA 完全避開了頦神經(jīng)及其分支，因此避免了頦神經(jīng)損傷引起的下唇麻木感。

在本研究中，31 例接受ETOSA 的甲狀腺乳頭狀癌患者無中轉(zhuǎn)開放者，清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)平均數(shù)目為（7.52±4.34）枚，這與筆者團(tuán)隊(duì)既往的研究[27]以及其他TOETVA 的研究[28-29]相似。所有的患者未發(fā)生頦神經(jīng)損傷（下唇感覺異常）、頸前區(qū)腫脹、感染以及吞咽不適。僅早期出現(xiàn)2 例暫時(shí)性甲旁減和1 例頸前皮膚穿孔。其次，本研究發(fā)現(xiàn)患者下頜區(qū)域感覺異常非常輕微，并在術(shù)后的1 個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，筆者推測(cè)這主要是觀察孔的切口和隧道所致，這與Zheng 等[15]研究一致。另外，筆者發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后疼痛很輕微并且不需要止痛藥治療，值得注意的是：后16 例患者（16～31 例）比前15 例（1～15 例）的術(shù)后早期疼痛更加輕微。這一方面得益于ETOSA 更小的創(chuàng)面和Trocar 擠壓，其次術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線也對(duì)術(shù)后早期疼痛也有影響。因此該術(shù)式的并發(fā)癥很少并且是可接受的。

Inabnet 等[12]表明TOETVA 的手術(shù)路徑與其他頸外入路相比較短，解剖范圍的減少可以有效減少皮瓣的剝離范圍和空間建立的時(shí)間。根據(jù)設(shè)計(jì)，ETOSA 較TOETVA 的手術(shù)路徑更近，皮瓣剝離的范圍更小。本研究中甲狀腺癌患者的平均手術(shù)時(shí)間[（145.23±35.91）min]較其他TOETVA 的研究短（185～203 min）明顯縮短[30-32]，這主要可能與更小的皮瓣范圍以及更便利的操作有關(guān)。將兩側(cè)操作孔移到頜下后減少了下唇的剝離范圍和口腔內(nèi)的操作，由此避免了由于嘴小引起的口角撕裂等并發(fā)癥，同時(shí)也潛在地減輕術(shù)后下唇腫脹疼痛和減少口腔內(nèi)傷口感染的概率[33]。此外，ETOSA 將兩側(cè)操作孔移至頜下后，Trocar 穿刺孔的三角布局更為合理，避免了器械之間相互干擾所致的“筷子”效應(yīng)，操作更加便利[34]。然而，ETOSA 重新在頜下皮膚引入2 個(gè)5 mm 穿刺孔，導(dǎo)致美容效果弱于TOEVTA。但兩側(cè)穿刺孔位于頜下隱蔽的位置，皮膚較薄且張力較小，術(shù)后不易形成瘢痕；而且其中一側(cè)穿刺孔可以置入引流管而不需額外戳孔或穿刺放置引流。本研究31 例患者對(duì)頸部美容效果非常滿意。但對(duì)于疤痕體質(zhì)和頸部外觀十分挑剔的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇ETOSA，TOETVA 可能更適合此類患者。

筆者早期的經(jīng)驗(yàn)表明，ETOSA 在甲狀腺癌患者中具有較好的安全性和技術(shù)可行性。在選擇合適的患者中，ETOSA 可能是一種可行的TOETVA 替代方案，它以較小和可接受的美容代價(jià)使手術(shù)更加便利，解決了頦神經(jīng)損傷和器械間相互干擾等一系列問題。ETOSA 兼具了TOEVTA 的優(yōu)勢(shì)同時(shí)，是一種安全有效和便利的手術(shù)入路，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。