劉瑩 趙斯君 黃敏 彭湘粵 覃芳華
外中耳畸形是一種以耳廓先天發(fā)育不良為特征的先天性疾病,部分患兒伴有頜骨發(fā)育畸形[1,2],全球先天性外中耳畸形患病率約為0.83/萬(wàn)~17.40/萬(wàn),不僅存在耳廓畸形所致面部整體美容缺陷,還會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重聽力損失[3,4]。手術(shù)是目前針對(duì)外中耳畸形患兒的有效治療手段,但患兒術(shù)后聽覺康復(fù)效果具有較大差異,部分患兒僅對(duì)聲音有反應(yīng),難以獲得準(zhǔn)確交流[5]。人工耳蝸植入術(shù)后聽覺中樞發(fā)育與重塑不同可能是術(shù)后聽覺康復(fù)效果差異較大的主要原因[6]。但目前評(píng)估聽覺中樞發(fā)育多采用聽閾測(cè)定法、詞匯表法,存在一定局限性,極易受兒童認(rèn)知水平、詞匯量、方言和語(yǔ)言及評(píng)估者主觀因素影響。聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potentials,AEP)檢查具有直接反映神經(jīng)活動(dòng)、客觀與可定量等優(yōu)點(diǎn),通過PI波成分能獲取重要聽覺信息,其在聽力損害評(píng)估中的作用已得到臨床大量研究證實(shí)[7,8]。但關(guān)于其P1波峰、P1潛伏期與外中耳畸形患兒術(shù)后聽覺能力、言語(yǔ)清晰度的相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究嘗試分析AEP檢查P1波峰、P1潛伏期與外中耳畸形患兒術(shù)后聽覺行為分級(jí)(CAP)及言語(yǔ)可懂度分級(jí)(SIR)的相關(guān)性及對(duì)聽力改善的評(píng)估價(jià)值。報(bào)道如下。
選取我院2017年1月~2019年1月外中耳畸形患兒82例,其中女36例,男46例,年齡3~6歲,平均4.18±0.57歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《先天性外中耳畸形臨床處理策略專家共識(shí)》[9]中外中耳畸形相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)符合人工耳蝸植入術(shù)適應(yīng)證;(3)本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在AEP檢查禁忌證者;(2)術(shù)前CT或磁共振成像檢查顯示內(nèi)耳或急性神經(jīng)性耳聾;(3)耳蝸結(jié)構(gòu)異常者;(4)合并房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病者;(5)監(jiān)護(hù)人存在認(rèn)知障礙或精神行為異常。
所有患兒均接受人工耳蝸植入術(shù)治療,并接受AEP檢查。于隔聲、隔電室內(nèi)進(jìn)行,端坐于電腦顯示屏前,距離屏幕1.0 m,指導(dǎo)患兒觀看無(wú)聲電影。為降低相關(guān)刺激影響,家長(zhǎng)及患兒均需進(jìn)行最小限度活動(dòng)。佩戴128導(dǎo)電極帽(美國(guó)EGI公司),檢測(cè)電極與皮膚間阻抗小于40 kΩ。電腦經(jīng)E-prime?2.0程序產(chǎn)生1000 Hz純音刺激,刺激時(shí)間持續(xù)60 ms/次,間隔600~800 ms,共刺激100次。揚(yáng)聲器給聲,兩個(gè)揚(yáng)聲器與患兒夾角均呈45°,距離1.0 m,以確?;純簝啥碳せ疽恢?。聲源響度約為75 dB SPL。以Net Station(美國(guó)EGI公司)系統(tǒng)對(duì)腦電圖(electroencephalograph,EEG)數(shù)據(jù)進(jìn)行同步記錄與分析,通過以下步驟處理數(shù)據(jù),即濾波、腦電分段、清除眼動(dòng)、睜眼等偽跡與壞電極、疊加平均、全腦平均參考電極、基線校正等。P1為最高正向波(90~180 ms)。分析P1波峰與潛伏期。
(1)比較術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級(jí)。其中CAP分級(jí)[10]將聽覺能力分為0~7級(jí),分級(jí)與聽覺能力呈正相關(guān);SIR分級(jí)[11]將言語(yǔ)可懂度分為1~5級(jí),分級(jí)越高,言語(yǔ)可懂度越高。(2)分析術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級(jí)的相關(guān)性。(3)采用有意義的聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale,MAIS)評(píng)分[12]對(duì)術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月聽力改善情況進(jìn)行測(cè)評(píng),包括對(duì)患兒接受人工耳蝸植入12個(gè)月時(shí)助聽設(shè)備使用情況、對(duì)聲音的理解能力及覺察能力3方面共10個(gè)開放式問題,每個(gè)問題采用0~4級(jí)評(píng)分法,總計(jì)0~40分,得分與聽力改善呈正相關(guān)。(4)比較不同MAIS評(píng)分患兒年齡、性別、聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月CAP、SIR分級(jí)。其中聽力損失61~80 dB nHL為重度;聽力損失81 dB nHL為極重度。(5)比較不同MAIS評(píng)分患兒術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期。(6)偏相關(guān)性分析術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期與MAIS評(píng)分的關(guān)系。(7)分析術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期對(duì)聽力改善的評(píng)估價(jià)值。
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述,計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以±s描述,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型;偏相關(guān)性采用多元線性回歸分析;評(píng)估價(jià)值分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線,獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cutoff值,聯(lián)合評(píng)估實(shí)施Logistic二元回歸擬合,返回預(yù)測(cè)概率logit(p),將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。均采用雙側(cè)檢驗(yàn),α=0.05。
術(shù)后12個(gè)月P1波峰低于術(shù)前,P1潛伏期短于術(shù)前,CAP、SIR分級(jí)高于術(shù)前(P<0.05),見表1。
表1 手術(shù)前后P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級(jí)(±s)
表1 手術(shù)前后P1波峰、P1潛伏期、CAP、SIR分級(jí)(±s)
*P<0.05,下同
組別 例數(shù) P1波峰(μV) P1潛伏期(ms) CAP SIR術(shù)前 82 12.97±3.02 138.66±10.73 2.41±0.21 2.08±0.14術(shù)后12個(gè)月 82 6.03±1.28 113.72±6.69 4.17±0.23 3.37±0.20 t 19.160 17.861 51.172 47.849 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*
術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表2。
表2 P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級(jí)相關(guān)性
術(shù)前MAIS評(píng)分為25.13±1.49分,術(shù)后12個(gè)月MAIS評(píng)分為33.26±2.20分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。
圖1 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月MAIS評(píng)分變化情況
以術(shù)后12個(gè)月MAIS評(píng)分平均值為界限分為高M(jìn)AIS評(píng)分患兒與低MAIS評(píng)分患兒。不同MAIS評(píng)分患兒年齡、性別比較無(wú)顯著差異(P>0.05);不同MAIS評(píng)分患兒術(shù)前聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月后CAP、SIR分級(jí)比較有顯著差異(P<0.05),見表3。
表3 不同MAIS評(píng)分患兒臨床資料
高M(jìn)AIS評(píng)分患兒術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰顯著低于MAIS評(píng)分患兒,P1潛伏期顯著短于MAIS評(píng)分患兒(P<0.05),見表4。
表4 不同MAIS評(píng)分患兒P1波峰、P1潛伏期比較(±s)
表4 不同MAIS評(píng)分患兒P1波峰、P1潛伏期比較(±s)
組別 例數(shù) P1波峰(μV) P1潛伏期(ms)術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月高M(jìn)AIS評(píng)分患兒 62 12.43±2.12 5.52±1.07 137.20±6.34 109.69±6.12低MAIS評(píng)分患兒 20 14.64±2.25 7.61±1.16 143.19±8.19 126.21±7.73 t 3.994 7.442 3.413 9.825 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*
將術(shù)前聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月后CAP、SIR分級(jí)等其他因素控制后,術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、潛伏期與MAIS評(píng)分顯著相關(guān)(P<0.05),見表5。
表5 偏相關(guān)性分析
P1波峰、P1潛伏期聯(lián)合評(píng)估聽力改善的AUC最大,為0.872,敏感度、特異度分別為74.19%、85.00%,見表6。
表6 P1波峰、P1潛伏期對(duì)聽力改善的評(píng)估價(jià)值
人工耳蝸植入是目前重建外中耳畸形聽力障礙患者的最佳治療手段,有助于促進(jìn)患兒聽力及言語(yǔ)交流能力康復(fù)[13],人工耳蝸植入術(shù)后患兒聽覺言語(yǔ)能力雖均有所上升,但改善程度各不相同[14]。因此,如何評(píng)估人工耳蝸植入術(shù)后患兒聽力改善情況,是目前臨床研究關(guān)注的問題之一。
與詞匯短句測(cè)試、聽閾測(cè)試法等間接方法比較,AEP檢查不僅能有效避免中間步驟所致信息損失、信度下降,還有助于早期掌握患兒聽力情況,評(píng)價(jià)耳蝸神經(jīng)及腦干聽覺傳導(dǎo)通路發(fā)育情況,及早排除蝸后病變[15,16]。人工耳蝸植入患者術(shù)前進(jìn)行電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)檢查,可為聽力康復(fù)效果提供準(zhǔn)確預(yù)測(cè)價(jià)值,尤其是對(duì)于極重度感音神經(jīng)性聾患者[17]。由于P1波寬大、穩(wěn)定,并與突觸興奮所致離子運(yùn)動(dòng)存在一定聯(lián)系,故其可作為中樞聽覺通路成熟的標(biāo)志物[18,19]。隨年齡的增長(zhǎng)或聽覺能力的康復(fù),AEP的P1波成分可能出現(xiàn)波峰下降與潛伏期縮短現(xiàn)象,其中P1波潛伏期與年齡、聽覺感知能力均具有一定相關(guān)性,可有效反映聽覺通路上從周圍至中樞的突觸傳導(dǎo)時(shí)間總和,逐漸成為判斷新生兒、嬰幼兒中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育成熟程度的生物學(xué)標(biāo)記[20]。CAP分級(jí)是評(píng)估聽覺發(fā)育程度的重要手段,而SIR分級(jí)則是評(píng)價(jià)言語(yǔ)發(fā)育程度的主要指標(biāo),二者均是目前國(guó)際上公認(rèn)的判斷人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果較為可信的指標(biāo)[21,22]。本研究結(jié)果顯示,與術(shù)前比較,術(shù)后12個(gè)月外中耳畸形患兒PI波峰下降,PI潛伏期縮短,CAP、SIR分級(jí)升高,可能歸因于人工耳蝸植入術(shù)有助于減少聽覺剝奪時(shí)間,減少聽覺皮層交叉知覺模式范圍,改善聽覺皮層交叉知覺模式可塑性,刺激聽神經(jīng),產(chǎn)生沖動(dòng)傳入,進(jìn)而有效刺激大腦皮層聽覺中樞聽覺系統(tǒng)發(fā)育,提升聽覺能力,促進(jìn)言語(yǔ)能力發(fā)育,最終形成相互促進(jìn)的正反饋?zhàn)饔?。進(jìn)一步經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知,術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、P1潛伏期與CAP、SIR分級(jí)均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。由此可見,AEP檢查P1波峰、潛伏期可為評(píng)估外中耳畸形患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力、言語(yǔ)功能提供客觀檢查。
MAIS評(píng)分能全面反映聽障患兒在實(shí)際交流環(huán)境中的聽覺能力,并動(dòng)態(tài)觀察與比較聽覺能力進(jìn)展,是評(píng)估人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力發(fā)育的有效工具[23,24]。術(shù)前聽力損失程度越輕,人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果越好[25]。本研究通過單因素分析顯示,術(shù)前聽力損失程度、術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月CAP、SIR分級(jí)、P1波峰、潛伏期是人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善的影響因素,可能與聽力損失程度加重,導(dǎo)致殘留螺旋神經(jīng)元數(shù)量較少,影響初級(jí)聽覺傳導(dǎo)通路發(fā)育有關(guān)。經(jīng)偏相關(guān)性分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月P1波峰、潛伏期仍與MAIS評(píng)分顯著相關(guān)。然而P1波峰、潛伏期單一評(píng)估人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善情況,存在一定局限性,敏感度、特異度有待進(jìn)一步提高,故本研究采取聯(lián)合評(píng)估模式,發(fā)現(xiàn)P1波峰、潛伏期聯(lián)合評(píng)估聽力改善的AUC為0.872,超過上述指標(biāo)單一評(píng)估,且敏感度、特異度分別為74.19%、85.00%。說明AEP檢查P1波峰、潛伏期可用于人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善評(píng)估。
綜上可知,P1波峰、潛伏期與外中耳畸形患兒術(shù)后CAP、SIR分級(jí)均存在負(fù)相關(guān)性,采用AEP檢查P1波峰、潛伏期在評(píng)估人工耳蝸植入術(shù)后聽力改善方面具有重要臨床價(jià)值。關(guān)于人工耳蝸植入術(shù)后先天性外中耳畸形伴有重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒與輕度感音神經(jīng)性聾患兒P1幅度和潛伏期的差異之處尚不明確,今后仍需采取多中心、深層次研究方法,為結(jié)果提供更加科學(xué)有效的理論與數(shù)據(jù)支撐。